深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis，DIE)是子宫内膜异位症的一种特殊类型，是指子宫内膜异位症病灶浸润腹膜下深部≥5 mm，最常侵犯的部位包括子宫直肠陷凹、阴道直肠隔、宫骶韧带、膀胱及乙状结肠等[1]。腹腔镜手术探查是诊断DIE的金标准，但由于DIE病灶的部位特殊，腹腔镜术中对病灶大小、范围及浸润深度的判断有一定困难，且手术切除DIE的难度较大，因此，腹腔镜手术前充分评估DIE的病灶范围有助于制订合理的手术策略和分配手术资源。目前常用的术前诊断DIE的方法包括盆腔查体、超声检查及MRI检查[2]。本研究旨在探讨经阴道超声对DIE的诊断意义。
资料与方法
一、研究对象
2014年1月至2017年12月于北京大学第三医院妇产科超声检查诊断为DIE并接受腹腔镜手术治疗的患者，共108例，年龄25～46岁。纳入标准：(1)根据病史、妇科检查及影像学检查初步诊断为罹患深部浸润型子宫内膜异位症患者；(2)在北京大学第三医院进行腹腔镜手术，并行组织病理学检查。排除标准：(1)恶性肿瘤患者；(2)生殖道畸形患者；(3)子宫切除后的患者；(4)既往有盆腔手术史的患者；(5)盆腔炎性疾病患者。108例患者在接受阴道超声检查及手术治疗前，临床医生均与其进行了良好的沟通并取得其知情同意。
二、方法
1.超声资料采集及诊断DIE的标准：采用GE E8(通用电气医疗集团)及Philips IU22(荷兰皇家飞利浦电子集团)彩色超声诊断仪，阴道探头频率5～9 MHz，由同一名高年资妇科超声专业医师对患者进行检查。根据DIE常见发病部位(子宫直肠陷凹、阴道直肠隔、宫骶韧带、膀胱及乙状结肠等)的声像的改变，DIE诊断表现为不均质的低回声，呈长条状，结节状或不规则形状如”印第安头饰征”，彩色多普勒血流成像表现为血流信号不丰富，有的可见散在的点状血流信号[3]。
2.手术资料采集：所有患者均由经验丰富的妇科腔镜医师完成腹腔镜手术，并详细记录手术情况，包括手术方式、手术范围、手术所见子宫内膜异位症病灶的分布及其形态等方面的信息。对于DIE病灶详细记录其位置、大小、是否侵犯周围脏器等信息。腹腔镜手术及组织病理学诊断DIE为本试验诊断的金标准。由于组织病理学诊断DIE的局限性，腹腔镜直视下诊断并切除的部分DIE病灶在组织病理学诊断时可能为纤维组织。而对于部分子宫直肠陷凹完全封闭、手术未进行解剖分离的患者(术者认为分离操作风险高)，无法判断是否存在骶韧带以及阴道直肠隔等部位的DIE病灶，故在此研究中作为阴性病例考虑。
3.统计学处理：所有数据的分析均由SPSS 19.0统计软件完成。以腹腔镜手术及病理结果做为金标准，计算经阴道超声检查诊断DIE的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值。
(1)敏感性=超声诊断及手术诊断均阳性病灶数目/(超声诊断及手术诊断均阳性病灶数目+超声诊断阴性但手术诊断阳性病灶数目)× 100%
(2)特异性=超声诊断及手术诊断均阴性病灶数目/(超声诊断阳性但手术诊断阴性病灶数目+超声诊断及手术诊断均阴性病灶数目)× 100%
(3)准确性=超声诊断阳性病灶数目/手术诊断阳性病灶数目 × 100%
(4)阳性预测值=超声诊断及手术诊断均阳性病灶数目/超声诊断阳性病灶数目× 100%
(5)阴性预测值=超声诊断及手术诊断均阴性病灶数目/超声诊断阴性病灶数目× 100%
结 果
一、DIE的病灶分布
共108例患者纳入研究，108例患者中，超声检查有DIE的部位共115处，其中分布于子宫直肠陷凹47处、阴道直肠隔3处、宫骶韧带55处、膀胱2处及乙状结肠8处。经腹腔镜手术及病理诊断DIE的患者89例，89例患者中共发现95处DIE病灶，其分布为骶韧带62处(65.3%，62/95)，阴道穹窿3处(3.2%，3/95)，阴道直肠隔5处(5.3%，5/95)，累及肠管8处(8.4%，8/95)，子宫直肠陷凹15处(15.8%，15/95)，膀胱2处(2.1%，2/95)。
二、经阴道超声检查对DIE的诊断价值
DIE在超声图像上表现为不均质低回声结节，形状可不规则，边界不清楚，无血流信号或有少许血流信号，累及乙状结肠的DIE病灶可表现为“印第安头饰征”，见图1～图5。
根据DIE发生的部位，超声检查与腹腔镜手术诊断DIE的四格表对比如表1所示。接受经阴道超声检查及手术治疗的患者共108例，在进行超声检查时，超声医师针对每位患者的子宫直肠陷凹、阴道直肠隔、宫骶韧带、膀胱及乙状结肠这些部位共计540处仔细扫查，发现115处DIE病灶；经腹腔镜手术及病理诊断DIE的患者89例，共发现95处DIE病灶，与超声检查符合的病灶共计78处，另外17处病灶超声检查未检出，超声检查诊断为DIE而手术及病理检查不能明确诊断的共计37处。超声检查诊断出DIE的准确性为82.6%，敏感性为82.1%、特异性为91.6%，阳性预测值为67.8%、阴性预测值为96.0%。
表1 超声检查与手术诊断DIE的比较
Table 1 Comparison the diagnosis of deep infiltrating endometriosis between ultrasound and surgery
DIEdiagnosedbyultrasoundDIEdiagnosedbysurgeryYesNoYes7837No17408
超声诊断DIE但手术未确诊的19例患者共计37处病灶，其超声诊断DIE的部位位于子宫直肠陷凹及骶韧带，而手术中所见相应部位表现为子宫直肠陷凹完全封闭12例、子宫直肠陷凹部分封闭7例，为降低手术损伤风险，未行粘连分离，不能明确DIE病灶的有无及具体部位，故纳入阴性病例。
超声检查虽诊断为DIE，但手术中所见确诊的部分DIE病灶于超声检查时并未发现的共17处，其中所见分布为骶韧带12例、阴道穹窿3例、阴道直肠隔2例。
图1 Douglas窝低回声结节
Figure 1 Hypoechoic nodule in Douglas fossa
图2 宫颈外口DIE结节
Figure 2 DIE in external cervix orifice
图3 骶韧带处的DIE结节
Figure 3 DIE in uterosacral ligament
图4 累及乙状结肠的DIE
Figure 4 DIE in sigmoid colon
图5 DIE多普勒成像
Figure 5 Color Doppler flow imaging of DIE
讨 论
深部浸润型子宫内膜异位症是子宫内膜异位症的特殊类型，因其位置特殊，常常引起严重的盆腔痛[4]，而且手术难度大，且部分病灶可能在手术中会被遗漏。提高DIE的术前诊断率有助于制订手术策略，做好充分的术前准备，若能尽量切除所有DIE病灶，可提高疼痛症状的缓解率。如前所述，目前常用的术前诊断DIE的方法包括盆腔查体、超声检查及MRI检查。充分的盆腔检查做为DIE诊断的一线检查，可辅助超声检查及MRI 检查更好地找到病灶，但是该检查对病灶的大小、浸润的深度不能做出更精准地判断；大部分国内外文献报道MRI 检查对各个部位的DIE诊断有较高的敏感性及特异性，但是其成本高，操作相对繁琐复杂。DIE的超声检查方式有经阴道超声、经直肠超声及直肠超声内镜，因本院未开展直肠超声内镜，故不赘述。
在国外，经阴道超声检查以其无创、低成本、准确性高的优势已成为DIE的一线术前影像学诊断方法。DIE病灶在超声影像上表现为特定部位的实性病灶，呈不均质低回声，部分病灶内可探及小的无回声，形状多不规则，一般无血流信号或血流信号不丰富。由于DIE的病灶多位于子宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道直肠隔、乙状结肠及周围组织，超声检查时可着重详细检查这些以提高诊断的准确性。在本研究中，经阴道超声检查对DIE诊断的准确性达82.6%，敏感性82.1%、特异性91.6%，与其他文献报道的较一致[5-8]；但具体到DIE发生部位的诊断，还仍有欠缺，本研究中阳性预测值低也说明了这一点。本研究中，累及膀胱、肠道及子宫直肠陷凹的DIE病灶，其超声检查诊断准确性较高，与文献报道一致[9]，体现了阴道超声检查的优势，但是阴道超声检查对于累及高位肠管的DIE病变的诊断有所局限性，需要联合其他检查如盆腔核磁检查等。在本研究中，经阴道超声检查在诊断阴道直肠隔部位的DIE有漏诊，阴道穹窿处的DIE全部漏诊，这可能与阴道超声检查过程中阴道探头位于阴道穹窿处而导致DIE病灶漏诊有关。有学者报道使用阴道内水对照TVS诊断直肠阴道隔DIE的敏感性为90.6%、特异性为85.7%，而未使用阴道内水对照的TVS检查相同患者人群的直肠阴道隔DIE的敏感性仅43.7%、特异性仅50%[10]；Saccardi等[11]使用阴道水对照TVS诊断，相比之下，阴道水对照的TVS检查显著提高了阴道直肠隔DIE病灶的敏感性和特异性[11-12]。在本研究中，超声诊断而手术未诊断的19例患者，手术中所见其中12例表现为子宫直肠陷凹完全封闭、7例子宫直肠陷凹部分封闭，有学者认为，对于因手术创伤风险较高而未对子宫直肠陷凹完全封闭的患者进行局部解剖分离的患者，无法判断有无DIE病灶，应视为腹膜下存在DIE病灶[13]，而本研究中对于此种情况均视为DIE阴性病例，可能导致本研究中超声检查诊断DIE的阳性预测值的下降。
阴道超声检查作为子宫、附件及盆腔的常规检查手段，具有无创、分辨率高的优点，诊断盆腔DIE有较好的准确性，可以辅助临床医师判断DIE病灶的有无、DIE病灶的部位、大小及浸润程度，以便更充分的完善术前评估及准备，提高手术的治愈率；但是，阴道超声检查由于检查范围的局限性，同时也受超声诊断医师的检查技术及经验的影响，一些DIE病变可能会被漏诊，必要时加用特殊的方法(即用水、生理盐水或凝胶，在阴道或直肠中人为制造透声窗)及经直肠超声检查，或是行全面的盆腔超声检查及联合盆腔核磁检查以提高DIE的超声诊断准确性。
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