乳腺癌和宫颈癌是女性最常见恶性肿瘤，乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤首位，全球每年约有46.6万新增病例，宫颈癌发病率居第2位，中国每年约有13.15万新发宫颈癌病例，严重危害女性生命健康[1]。宫颈癌和乳腺癌也是世界卫生组织确认的可以通过筛查有效降低其死亡率的恶性肿瘤。世界各地宫颈癌和乳腺癌的发生率也不近相同，在发达国家由于较早开展宫颈癌筛查，其发病率及死亡率均有十分显著的下降[2]。从2008年开始，北京市开展了户籍适龄妇女免费宫颈癌和乳腺癌筛查，本文就近5年北京市西城区筛查结果进行分析，为今后干预措施制定提供依据。
资料与方法
1.筛查对象：数据来源于2013年1月—2017年12月北京市妇幼二期信息系统中西城区两癌筛查年报表，研究对象是2013—2017年西城区35～64岁具有本辖区户籍、自愿申请参加的所有女性，5年间参加免费宫颈癌筛查27 402人，参加乳腺癌筛查27 876人。
2.筛查方法：(1)宫颈癌筛查方法。包含妇科盆腔检查、生殖道感染、宫颈细胞巴氏涂片及TBS报告，宫颈癌筛查中可疑病例按要求转诊阴道镜和病理组织学检查。2015年宫颈癌筛查中加入HPV，采用联合筛查。(2)乳腺癌筛查方法。包含乳腺临床检查(手诊)、乳腺彩色多普勒超声，乳腺癌筛查中可疑病例按要求转诊乳腺X射线检查。
3.统计学处理：采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，筛查结果、检出率、随访率和转诊率采用χ2 检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.2013—2017年妇女宫颈癌筛查细胞学结果：2013年宫颈细胞学阳性结果80例(1.8%，80/4 565)，2017年增加到161例(2.9%，161/5 497)，各年间数据经χ2趋势性检验(χ2=21.07,P<0.005)，差异有统计学意义，提示宫颈细胞学阳性检出率呈逐年上升的趋势。见表1。
2.2013—2017年宫颈癌筛查转诊结果：癌前病变检出率199.8～1 025.6/10万(平均463.5/10万)，2015年西城区作为北京市试点加入了HPV检测方法，采用了联合筛查方法对6 045人进行了筛查，HPV阳性455例(7.5%)，联合筛查使得2015年癌前病变检出率达到1 025.6/10万，高出其他年度3～5倍，各年间检出率经χ2检验，差异有统计学意义(χ2=55.79,P<0.005)。宫颈癌平均检出率18.3/10万，各年间检出率经χ2趋势性检验,差异无统计学意义(χ2=2.89,P>0.05)。见表2。
3.乳腺癌及癌前病变筛查结果：2013—2017年乳腺癌及癌前病变检出率65～160.5/10万，(平均107.6/10万)，经χ2趋势性检验，差异无统计学意义(χ2=2.29，P=0.68)，见表3。
表1 2013—2017年宫颈癌筛查细胞学结果
年份筛查例数(例)非典型鳞状细胞(不能明确意义,例)非典型鳞状细胞(不除外鳞状上皮内高度病变,例)低度鳞状上皮内病变(例)高度鳞状上皮内病变(例)宫颈鳞状细胞癌(例)非典型腺细胞(例)细胞学结果检出异常例数总计[例(%)]201345654581790180(1.8)2014600776518700106(1.8)201560451001416711139(2.3)2016528887819900123(2.3)201754971141028801161(2.9)合计2740242245984013609(2.2)
表2 2013—2017年阴道镜病理组织学结果
年份筛查例数(例)病理学筛查(例)CINⅠ(例)癌前病变CINⅡ(例)CINⅢ(例)宫颈原位腺癌(例)总计[例(/10万)]宫颈癌宫颈微小浸润癌(例)宫颈浸润癌(例)总计[例(/10万)]其他妇科恶性肿瘤[例(/10万)]2013456538985013(284.8)112(43.8)7(153.3)2014600755348012(199.8)022(33.3)1(16.6)20156045377594319062(1025.6)0003(49.6)2016528810033515121(397.1)101(18.9)6(113.5)201754979825910019(345.6)0000合计2740266812984601127(463.5)235(18.3)17(62.0)
表3 2013—2017年乳腺癌及癌前病变筛查情况
年份筛查数(例)癌前病变乳腺小叶瘤变[例(/10万)]乳腺癌[例(/10万)]乳腺微小浸润癌乳腺浸润癌总计乳腺癌及癌前病变总计[例(/10万)]201346181(21.7)02(43.3)2(43.3)3(65.0)2014609602(32.8)4(65.6)6(98.9)6(98.4)2015614202(32.6)4(65.1)6(97.7)6(96.8)2016541302(36.9)4(73.9)6(110.8)6(97.7)201756072(35.7)2(35.7)5(89.2)7(124.8)9(160.5)合计278763(10.8)8(28.7)19(68.2)27(96.9) 30(107.6)
4.有效管理与疾病检出率关系：
(1)宫颈癌筛查转诊随访对于疾病检出率的影响。2013—2017年宫颈癌筛查可疑病例转诊率1.7%～8.6%(平均3.9%)；随访率58.3%～99.4%(平均为90.2%)。随着筛查管理加强，随访率呈上升趋势，经χ2 趋势性检验，各年间差异有统计学意义(χ2=47.59,P<0.001)。见表4和图1、图2。
2016年数据χ2检验方法比较，宫颈癌筛查可疑病例随访人群中癌前疾病及恶性肿瘤检出率明显高于未随访人群检出率(χ2=890.40,P<0.001)。
(2)乳腺癌筛查转诊随访对于疾病检出率的影响：2013—2017年乳腺癌可疑病例转诊率6.7%～13.9%(平均9.8%)，经χ2趋势性检验，差异无统计学意义(χ2=0.48，P=0.49)；随访率77.1%～97%(平均90.2%)；经χ2趋势性检验，随访率呈上升趋势，差异有统计学意义(χ2=110.48,P<0.001)。见表5和图3～图4。
2017年数据χ2检验比较，乳腺癌筛查可疑病例随访人群中癌前及恶性疾病检出率明显高于未随访人群检出率(χ2=88.28,P<0.001)。
表4 宫颈癌筛查有效管理与疾病检出率情况
年份宫颈癌筛查例数(例)宫颈癌筛查管理可疑病例转诊[例(%)]随访[例(%)]癌前疾病检出[例(/10万)]恶性肿瘤检查率宫颈癌[例(/10万)]其他妇科恶性肿瘤[例(/10万)]总计[例(/10万)]癌前疾病及恶性疾病检出[例(/10万)]2013456596(2.1)56(58.3)13(284.8)2(43.8)7(153.3)9(197.2)22(481.9)20146007101(1.7)89(88.1)12(199.8)2(33.3)1(16.6)3(49.9)15(249.7)20156045517(8.6)480(93.0)62(1025.6)03(49.6)3(49.6)65(1075.3)20165288162(3.1)161(99.4)21(397.1)1(18.9)6(113.5)7(132.4)28(529.5)20175497200(3.6)185(96.4)19(345.6)00019(345.6)合计274021076(3.9)971(90.2)127(463.5)5(18.3)17(62.0)22(80.3)149(543.8)
图1 宫颈癌筛查疾病检出情况
图2 宫颈癌筛查有效管理情况
表5 乳腺癌筛查有效随访与疾病检出率情况
年份乳腺癌筛查(例)可疑病例转诊(%)随访(%)癌前疾病检出[例(/10万)]乳腺癌检出[例(/10万)]癌前及恶性疾病检出[例(/10万)]20134618 643(13.9)496(77.1)1(21.7)2(43.3)3(65.0)20146096 407(6.7)372(91.4)0(0.0)6(98.4)6(98.4)20156142 502(8.2)477(95.0)0(0.0)6(96.8)6(96.8)20165413 587(10.8)546(93.0)0(0.0)6(97.7)6(97.7)20175607 593(10.6)575(97.0)2(35.7)7(124.8)9(160.5)合计278762732(9.8)2466(90.2)3(10.8)27(96.9)30(107.6)
图3 乳腺癌筛查疾病检出情况
图4 乳腺癌筛查有效管理情况
讨论
1.国内发展现状：国家癌症中心全国最新乳腺癌报告数据显示，2014年女性乳腺癌发病和死亡分别位居我国女性恶性肿瘤发病和死亡的第1位和第5位。子宫颈癌发病和死亡分别位居我国女性恶性肿瘤发病和死亡的第6位和第8位。据2015年癌症统计数据显示，子宫颈癌新发病例数估计为9.89万，死亡人数约3.05万[3]。严重危害着妇女生命健康。
宫颈癌的发生发展是一个比较漫长渐进的过程，从宫颈癌前病变到宫颈癌，大约要10年左右的时间[4]。医学证据表明，筛查是防治宫颈癌最有效手段[5]，癌前病变筛查仍是降低宫颈癌发病率的关键[6]。近年来，中国政府已将适龄妇女(35～64岁)宫颈癌筛乳腺癌筛查列入重大公共卫生服务项目，筛查经费由财政资金支持[7]。2008年西城区作为北京市试点也开展了此项工作，至今10年。
2.宫颈癌筛查情况：(1)宫颈细胞学检出情况。2013—2017年筛查中宫颈细胞学阳性检出率1.8%～2.9%，虽然表1显示，宫颈细胞学阳性检出率呈上升趋势，但仍低于文献报道的 5%～7%[8-9]。据文献报道，细胞学巴氏涂片假阴性高达15%～40%[10]。本文细胞学阳性率偏低的原因在于，第一，5年间筛查主要针对社区居民，人群相对固定，异常人群得到及时处理；第二，细胞学筛查方法本身存在假阴性过高；第三，人员阅片存在技术局限性。因此，方法的改进、液基细胞学的引入、阅片能力的提升以及人员参与度是未来筛查所要考虑的重点。(2)宫颈细胞学和HPV联合筛查优势。宫颈癌致病因素为高危型人乳头瘤病毒(HPV)持续感染，2015年西城区作为北京市试点，在原有基础上增加了HPV筛查方法；共计联合筛查6 045人，HPV阳性455例(7.5%)，阳性检出增加了可疑病例转诊和随访，提升了癌前病变检出；表4显示，2015年癌前病变检出率1 025.6/10万，高出其他年份3～5倍；因此联合筛查的方法有待推荐。
3.乳腺癌筛查情况：2013—2017年乳腺癌筛查27 876例，平均检出率124.8/10万。随着社会对于乳腺癌的关注，筛查方法合理的使用，筛查仪器设备的更新换代、筛查技术人员的能力培训，表3数据显示，乳腺癌及乳腺癌癌前病变检出率由2013年65/10万，提升到2017年的160.5/10万，有利于乳腺癌的早诊早治的提高。可能因为数据量不足，差异无统计学意义。
4.宫颈癌和乳腺癌筛查后有效管理是提升恶性疾病检出的有效保证：(1)转诊随访重要性。既往工作中，往往只注重筛查，不注重随访，从而降低了筛查效果，表4、表5数据显示，在筛查过程中，针对可疑病例进行有效的转诊和随访，可以提高疾病的检出，在随访督促筛查人员就医的同时也强化了生殖健康自我保健意识，传递了健康的生活方式。(2)筛查-动态管理。有效转诊和随访是筛查落地的重要环节，是将疾病治疗转化到疾病预防的重要途径。
宫颈癌和乳腺癌筛查是政府惠民工程，部门协作、简便流程、过硬技术队伍、有效筛查方法、完善筛查体系、高效随访管理、良好就医依从性和健康生活方式指导，是促进筛查良性循环的必要条件。
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