子宫内膜息肉为妇女常见疾病，可发生于各年龄段，而在不孕症人群以及更年期妇女中发病率更高[1]，宫腔镜检查为其诊断的金标准[2]。目前子宫内膜息肉的临床常用治疗方式为经宫腔镜子宫内膜息肉电切术(TCRP)[3]，该手术方式术中定位准确，手术范围小，出血少，在临床上应用广泛。但该手术方式存在不足，如当术中创面较大时，术后愈合周期较长，并发症如宫腔粘连一旦出现，处理棘手。近年来，临床医师在宫腔镜手术操作基础上进行了各种改进，以更好地提高手术治疗的有效性和安全性[4-5]。本中心应用经TCRP联合宫腔负压吸刮术，取得了良好的效果，现总结如下。
资料与方法
1.一般资料：回顾性分析本中心病区2017年8月—2017年12月收治的多发子宫内膜息肉不孕症患者的病例资料,患者年龄<35岁，共计134例。所有患者治疗前均经宫腔镜检查确诊，诊断标准及手术指征均参照2012年TCRPAGL《子宫内膜息肉诊断及治疗实践指南》[6]，所有患者术后经病理诊断均为良性并且符合诊断。若术后病理检查不符合诊断则不纳入本研究。根据手术方式分为TCRP组和TCRP+宫腔负压吸引术组，TCRP组患者63例，年龄(31.7±4.4)岁，行单纯TCRP。TCRP+宫腔负压吸引术组患者71例，年龄(31.3±4.0)岁，行TCRP联合宫腔负压吸刮术。术前查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图及阴道分泌物均无异常。排除宫腔镜手术禁忌症。患者治疗前均签署知情同意书。所有手术均由同一术者完成。
2.仪器设备：全高清数字化特殊宫腔镜系统(卡尔史托斯22202011)，内窥镜摄像系统(卡尔史托斯 TC300)，冷光源系统(卡尔史托斯 20134020)，灌流膨宫机(卡尔史托斯 26331009)，等离子体手术系统(PLA -600)。宫腔镜电切镜，宫腔镜电切环，均购自德国STORZ公司，电脑成像系统及电脑工作站。电动流产吸引器购自江苏鱼跃医疗设备有限公司。
3.治疗方法：手术在患者月经干净3～7 d进行，所有患者术前12 h宫颈放置海藻扩宫棒扩张宫颈，术前1 h给予地佐辛0.2 ml肌肉注射镇静。操作前嘱排空膀胱，内诊了解子宫位置及大小，取膀胱截石位，0.5%碘伏棉球常规消毒外阴阴道，窥器暴露宫颈，再次消毒，宫颈钳钳夹宫颈，消毒宫颈。扩宫棒扩张宫颈至10号。
(1)TCRP：打开光源，37 ℃0.9%Nacl溶液持续灌流膨宫，排空镜鞘和光学镜内空气，将宫腔手术镜置入宫颈管，在直视观察下缓慢边进入宫腔，膨宫压力90～100 mmHg。待宫腔充盈，视野开阔后观察子宫内膜息肉的部位、大小、数目和范围后使用电切环，电极输出功率为电切70～80 W,电凝为50～60 W。在视野清晰的条件下，将环状电极伸出，然后向术者方向收回切除息肉，重复此操作，直至息肉切除干净。
(2)TCRP联合宫腔负压吸刮术：经宫腔镜子宫内膜息肉电切术操作同前，电切至息肉蒂部高于周围正常内膜约2 mm，更换8号吸刮头负压-0.02～-0.03 Mpa吸引轻柔环刮宫腔至宫壁有粗糙感2周。
4.术后处理及观察指标：所有患者术中宫腔切除物均送病理学检查并给予月经后半周期孕激素治疗，术后第1次月经来潮后月经干净3～7 d复查宫腔镜。比较两组患者年龄，息肉平均大小；比较两组患者手术时间和术中出血量；比较两组患者术后首次月经来潮宫腔镜检查结果；根据息肉的大小分层比较术后宫腔愈合周期。
5.统计学处理：应用SPSS19.0统计软件进行处理，计量资料以
表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
1.一般资料比较：两组患者年龄及息肉直径比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般情况比较
组别例数年龄(岁)息肉平均直径(cm)TCRP6331.7±4.41.6±0.4TCRP+宫腔负压吸引术7131.3±4.01.6±0.4
2.手术情况比较：TCRP+宫腔负压吸引术组手术时间低于TCRP组，术中出血量高于TCRP组，组间差异具有统计学意义。术后首次月经来潮后复查，TCRP组正常宫腔比例低于TCRP+宫腔负压吸引术组，而术后息肉复发比例、创面未修复比例及子宫内膜炎发生比例均高于TCRP+宫腔负压吸引术组，以上差异均有统计学意义。总术后愈合周期的平均愈合时间TCRP组长于TCRP+宫腔负压吸引术组，差异具有统计学意义。进一步对该数据进行分层比较，提示当宫腔息肉直径<1.5 cm时，两组术后愈合时间差异无统计学意义；而当息肉直径>1.5 cm时，TCRP组术后愈合时间远远高于TCRP+宫腔负压吸引术组，差异具有统计学意义。见表2。
讨论
子宫内膜息肉[6]为子宫局部内膜过度生长，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，可分为有蒂或无蒂。息肉由子宫内膜腺体、间质和血管组成。手术过程中需要完全切除子宫内膜蒂部或完全阻断息肉生长的血供以去除病灶，减少复发风险。
目前临床上对子宫内膜息肉电切手术大多是建立在传统的TCRP方法基础上进行改变[5]，改进术中的器械[6]或对手术患者预处理[7]等均能不同程度的改进手术效果。本手术改进的着眼点为精准切除息肉主体后，为减小电刀热辐射对子宫内膜的热损伤，采用不带电的负压吸刮方式处理子宫内膜息肉蒂部，手术精准性高，手术创面小，手术效果好，恢复快。
表2 两组患者术中术后情况比较
组别例数术中情况手术时间(min)术中出血量(ml)术后首次月经来潮后复查宫腔镜情况[例(%)]正常宫腔∗息肉复发∗创面未修复∗子宫内膜炎∗宫腔粘连TCRP6318.5±3.66.20±1.943(68.3)3(4.8)15(23.8)2(3.2)0TCRP+宫腔负压吸引术7111.6±2.4∗9.10±1.966(93.0)1(1.4)4(5.6)00组别例数息肉大小与宫腔愈合周期的比较(个月经周期)总的平均愈合周期息肉<1.5cm愈合周期息肉>1.5cm愈合周期TCRP632.0±1.01.5±0.61.3±0.4TCRP+宫腔负压吸引术711.2±0.42.5±1.21.2±0.4
注：与TCRP组比较，*P<0.05；因两组均无宫腔粘连患者，故粘连比例未纳入卡方检验
本研究结果显示，TCRP+宫腔负压吸引术组手术方式的手术时间短，术后首次月经来潮后复查尽管两组患者均未出现术后宫腔粘连，提示TCRP+宫腔负压吸引术组手术效果优于TCRP组。TCRP组单纯的TCRP手术方式的手术时间长于TCRP+宫腔负压吸引术组，从术者角度分析，采用负压吸刮的方式进行息肉蒂部的刮除，之前使用TCRP仅需进行子宫内膜息肉主体的切除，相比单纯使用TCRP，子宫内膜息肉电切过程对术者要求更高，操作更精细，故手术时间长。对息肉蒂部不进行电切的处理，而是通过吸刮的方式处理，一方面降低了热辐射对子宫内膜基底层的影响；另一方面，对电切过程中未完全切除的增生的子宫内膜进行了进一步的去除，在防止宫腔粘连及子宫内膜息肉复发方面，具有一定的优势。但因TCRP组术中在电切过程中边切除息肉边进行电凝操作，而TCRP+宫腔负压吸引术组手术分两个步骤，电切后进行吸刮，吸刮过程中没有止血的操作，故术中出血量少于TCRP+宫腔负压吸引术组。
TCRP的术后恢复周期多为2月，经过改进手术方案，本中心术后1个月即术后首次月经来潮后立即复查宫腔镜，结果发现，术后首次月经来潮后复查，TCRP+宫腔负压吸引术组手术效果明显优于TCRP组，同时其并发症发生率较TCRP组明显减少。TCRP+宫腔负压吸引术组正常宫腔比例高于TCRP组，而术后息肉复发比例、创面未修复比例及子宫内膜炎发生比例TCRP+宫腔负压吸引术组均低于TCRP组，差异均有统计学意义。两组患者中均无术后严重宫腔粘连发生，因轻度的膜性粘连在复查宫腔镜下同时处理，不影响宫腔形态，故未纳入统计。TCRP组术后第1个月复查过程中，未恢复正常的患者主要存在问题为宫腔创面未修复，原因可能与术中操作有关系。TCRP组术中直接进行电切，创面较大；而TCRP+宫腔负压吸引术组术中先进行电切，暴露视野良好，进一步吸刮，手术针对性强，创面小，所以宫腔恢复快，创面未修复等发生率低。
考虑到上述因素，本研究根据患者术后复查的时间进行了统计，术后从第1个月开始每月月经干净3～7d复查宫腔镜，直至宫腔恢复正常，从手术时间至宫腔恢复正常的时间间隔计为愈合周期，以月经周期为单位。发现总的平均愈合时间TCRP+宫腔负压吸引术组短于TCRP组，差异具有统计学意义。进一步对该数据进行分层比较，提示当宫腔息肉平均直径<1.5 cm时，两组术后愈合周期差异无统计学意义；而当息肉平均直径>1.5 cm时，TCRP+宫腔负压吸引术组术后愈合周期远远短于TCRP组，差异具有统计学意义，提示TCRP+宫腔负压吸引术组手术方式更适用于息肉直径>1.5 cm的多发性息肉患者。结合之前患者术后宫腔恢复情况，原因可能是单纯的TCRP手术方式存在对内膜的电损伤，虽然最终宫腔能够恢复正常，但术后短时间宫腔创面未愈合的发生比例高，术后愈合周期长。提示TCRP联合宫腔负压吸刮术可以进一步缩短愈合周期，尤其是对息肉平均直径>1.5 cm的患者，效果更显著，这为将来子宫内膜息肉的精准医疗方案提供了数据支撑。
有研究发现[7]，子宫内膜息肉术后复发率为43.0%，本研究远远低于文献报道，这可能与观察时间较短有关，并且该手术方式是否对日后妊娠有影响，还有待于进一步的研究。
综上所述，TCRP联合宫腔负压吸刮术，手术时间短，治疗效果好，并发症发生率低，术后愈合周期短。尤其对于息肉直径>1.5 cm的患者，其缩短术后宫腔恢复周期更为明显，是治疗多发性子宫内膜息肉的理想方法，临床上值得推广应用。
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3 Kodaman PH.Hysteroscopic polypectomy for women undergoing IVF treatment:when is it necessary?Curr Opin Obstet Gynecol,2016,28:184-190.
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5 Zhu H,Fu J,Lei H,et al.Evaluation of transvaginal sonography in detecting endometrial polyps and the pregnancy outcome following hysteroscopic polypectomy in infertile women.Exp Ther Med，2016,12:1196-1200.
6 AAGL practice report:practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps.J Minim Invasive Gynecol,2012,19:3-10.
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