子宫内膜异位症是育龄期妇女常见的、多发的妇科疾病。子宫内膜异位症是指异常的子宫内膜组织种植在子宫腔以外的部位,并在异地发生黏附、侵袭、血管形成的病理过程，形成病灶，临床受累部位以卵巢为多见，其次是胃肠，少见于心胸、尿路及软组织[1]。若病变侵犯坐骨神经，患者将会出现周期性坐骨神经痛，经期前后症状明显加重，坐骨神经受到持续的压迫或浸润性损伤，可导致坐骨神经永久性损伤，神经受损将会出现肌肉萎缩、感觉缺失甚至不能行走[2-3]。第一作者在临床上遇到1例子宫内膜异位累及坐骨神经患者，门诊予皮下注射醋酸亮丙瑞林微球(商品名：抑那通)使其不排卵、闭经，直至局部病灶静止、凋亡、吸收，最后患者获得良好的临床效果。现将病例报道如下。
临床资料
患者，女，38岁，因左髋及左下肢后侧放射样疼痛1年余就诊，1年前出现左髋及左下肢后侧放射样疼痛，与月经周期有明显相关性，初起疼痛可自行缓解，后疼痛逐渐加重，服用止痛药物无效，于外院多次诊断为腰椎间盘突出症，此次以髋关节疼痛查因收入院。患者既往体健，月经史正常，月经周期7/30 d，无痛经，育有1子，顺产，于湖南中医药大学第一附属医院入院后专科查体：轮椅入院，骨盆左侧倾斜，左下肢较对侧长约1 cm，沿坐骨神经走行区域明显压痛,Thomas征(+)，Allis征(+)，Trendelunberg征(+)，直腿抬高试验(+)，4字试验因疼痛及活动受限无法完成；妇科检查未发现异常。辅助检查：CA125为129.0 U/ml，抗子宫内膜抗体IgG阴性反应，子宫及双附件彩超未见异常；腰部及双髋MRI检查示：坐骨神经高信号样改变，臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌、股方肌、上、下孖肌高信号样改变，臀小肌、髂腰肌、梨状肌、闭孔内肌萎缩，坐骨神经与子宫间内见囊肿出血病灶，腰椎L4-L5、L5-S1轻度膨出(图1、图2)。入院第7天行髋关节彩超检查+引导皮下组织穿刺活检术，病理结果证实为子宫内膜异位症(图3)，诊断为坐骨神经子宫内膜异位症。门诊予皮下注射醋酸亮丙瑞林微球3.75 毫克/次,初次给药于月经周期的第1天，以后每4周皮下注射1次，连续给药6次。每月对其随访，患者经6个月治疗后髋关节肿胀及畸形明显缓解，左髋疼痛及左下肢后侧放射痛基本消失，稍有轻微跛行，随访至今已22个月，患者无明显症状，查体：左髋屈伸活动度120°-0°，沿坐骨神经走行区域压痛(-),Thomas征(-)，Allis征(-)，Trendelunberg征(-)，直腿抬高试验(-)，4字试验(-)。
讨论
子宫内膜异位症在育龄妇女中有10%～15%的发病率[4]。子宫内膜异位对神经的侵袭主要为盆腔自主神经[5]，对坐骨神经侵袭临床上非常罕见。关于其对坐骨神经侵袭方式人们提出了许多理论，在Siquara等[6-7]报道中指出是由于在位子宫内膜组织从子宫沿盆腔自主神经传播至腰骶丛，然后进一步向远处的坐骨神经及近端的脊神经传播进而潜伏在硬膜内，这种传播方式类似于盆腔恶性肿瘤通过神经浸润传播的方式；也有学者发现在位内膜组织可以通过腹膜憩室转移到坐骨神经，或在经期沿输卵管逆行转移至坐骨神经[8]，此外淋巴管和血管转移理论也被部分专家认可。然而临床上由于坐骨神经子宫内膜异位症发病率低，能用来大样本研究的临床数据严重不足，因而其传播及侵袭方式有待进一步探索。
坐骨神经子宫内膜异位症的临床症状与腰椎间盘突出症非常相似，主要表现为与月经相关的周期性坐骨神经痛、下肢放射痛，疼痛发作的间隔时间越来越短，直至疼痛呈持续性，其他症状包括感觉消失，肌肉萎缩，反射异常等[9]。本例患者也曾多次就诊于大型三甲医院均诊断为腰椎间盘突出症，采取止痛、营养神经等对症治疗后症状无改善，导致患者病情延误，临床相关报道子宫内膜异位症的首次症状的出现至确诊平均间隔时间需3.7年[9]，而实际上坐骨神经子宫内膜异位症的诊断并不困难，但极易被临床医生忽视或误诊。此患者至湖南中医药大学第一附属医院后通过对其病史询问得知其疼痛的发生与月经周期有明显相关性，为明确诊断及排除诊断予以行腰椎及髋关节MRI检查，MRI检查提示坐骨神经及其周围软组织在T2WI脂抑像上表现为高信号影，L4-L5、L5-S1腰椎间盘轻度膨出。如患者症状考虑由腰椎间盘突出症所引起，影像学上可见腰椎间盘对神经的压迫表现但不会造成沿坐骨神经广泛水肿，患者影像学表现仅L4-L5、L5-S1腰椎间盘轻度膨出不足以引起患者持续的下肢疼痛及无法行走。为进一步确诊对患者予以行B超引导下穿刺活检，病理涂片示子宫内膜腺体及含铁血黄素存在，结合CA125水平升高及患者注射用GnRHa治疗后症状改善明显，故最终确诊为坐骨神经子宫内膜异位症。
虽然目前腹腔镜手术或联合从臀部入路行神经松解减压及病灶切除术治疗坐骨神经子宫内膜异位症已有报道[8,10-13]，但术后神经损伤、肌肉萎缩及不可逆转的步态障碍等风险的存在，使得手术治疗仍存在很大争议。国外最新研究报道[10]，2004年至2016年259例坐骨神经子宫内膜异位患者大量切除坐骨神经(>30%)和至少5年的随访评估，患者疼痛VAS平均评分由9.3降到2.1，但恢复正常的步态至少需要3年甚至更长时间的持续康复理疗和功能锻炼。药物治疗坐骨神经子宫内膜异位症虽然存在一定的复发率，但风险小，可随访的病例疗效肯定，甚至有报道发现使用促性腺激素释放激素激动剂治疗后神经结构完全恢复正常，症状消失[14-15]。本例患者由于长时间未得到正确的治疗，臀部肌肉去神经化出现明显肌肉萎缩及周期性出血导致的大量瘢痕组织增生(图2)，在不损伤神经的前提下，手术很难将病灶完全清除，手术难度大，复发风险高，经综合评估及结合患者意愿后采取促性腺激素释放激素激动剂治疗，停药后2月后月经来潮，回访至今月经规律，疼痛无复发，仅有轻微跛行，疗效基本满意。对其轻微跛行原因分析考虑是由于肌肉挛缩、瘢痕组织增生及骨盆代偿性倾斜所导致，该症状并未影响患者日常工作及生活。
坐骨神经子宫内膜异位症患者临床报道较少，误诊率较高。本文目的在于引起骨科及妇科医生对坐骨神经子宫内膜异位症的重视。临床上对与月经周期有相关性的髋关节痛及下肢后侧放射痛，又无其他诱因的育龄期女性患者应首先考虑为坐骨神经子宫内膜异位症。对疑似患者除运用病理活检诊断坐骨神经子宫内膜异位症外，同样可通过MRI检查结合病理检查诊断坐骨神经子宫内膜异位症[16-18]。神经松解减压及病灶切除的治疗方式是否还是首选，应当根据患者病情进行综合评估手术的优点及风险，切不可盲目跟风。本例患者采用促性腺激素释放激素激动剂治疗后症状改善明显，但其远期疗效还有待进一步追踪。
(图1见封三，图2、图3见封底)
注：L4-L5、L5-S1轻度膨出
图1 腰椎连续MRI成像在T2WI脂抑像
注：坐骨神经及其周围组织高信号样改变
图2 双髋连续MRI成像在T2WI脂抑像
注：子宫内膜腺体、间质及含铁血红素符合子宫内膜异位症表现
图3 病理结果(HE染色，高倍镜20倍)
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