妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，严重影响母婴健康，是孕产妇及围产儿病死率升高的主要原因。根据国内的妊娠期高血压疾病诊治指南[1]，孕26周前诊断的重度子痫前期患者病情危重者建议终止妊娠，但实际临床工作中对这部分患者诊治、影响因素、妊娠结局、管理等又是怎样的呢？本研究收集了自2007年至2017年10年间收治的不足26周诊断重度子痫前期(severe preeclampsia, SPE)患者53例，探讨其妊娠结局、影响因素及再孕的管理。
资料与方法
一、资料
所选病例为北京大学人民医院过去10年间孕26周前诊断重度子痫前期患者53例，所选病例的诊断(包括2015年前的病例)是按照《William s Obstetrics》 第 21 版[2]，以及根据中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组制定的妊娠期高血压疾病诊治指南标准；按照孕26周前重度子痫前期发生不良妊娠结局的患者及这部分患者再孕后进行对比，分析发生不良结局的影响因素。
二、治疗与管理
1. 孕26周前重度子痫前期患者管理
重度子痫入院治疗,包括监测母儿情况，完善相关检测、病情评估，同时予休息、镇静、解痉等对症治疗，根据血压情况，予降压治疗，降压药物有盐酸拉贝洛尔、硝苯地平、盐酸尼卡地平、酚妥拉明等，对于有肝、肾功能等脏器损害的患者内科协助治疗，有以下情况情况考虑终止妊娠：(1)HELLP综合症；(2)FGR或羊水过少；(3)胎死宫内；(4)高血压脑病；(5)心功能不全；(6)血压控制不满意；(7)肾功能不全；(8)肺水肿；终止妊娠后监测患者各项生命体征及化验指标，病情平稳后出院。管理流程图如下：
2. 再孕前后管理
出院后53例患者有31例患者产科门诊定期随访，慢性高血压患者血压控制不满意者于内科调整血压，营养门诊调整饮食、体重管理等系统治疗后，经过孕前评估，血压体重控制满意，各项化验指标正常后再孕，再孕后孕早期补充钙、维生素、自孕11周开始服用阿司匹林等干预措施，孕期定期产检，发现血压等异常及时干预。
3. 分析指标包括慢性高血压病患者孕前血压控制是否满意，是否规律产检，发现血压高或化验指标异常是否及时住院治疗。化验指标包括24小时尿蛋白、乳酸脱氢酶、丙氨酸转氨酶、肌酐。
三、统计方法：采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析，计数资料以百分比或率表示，采用Logistic回归进行多因素回归分析，以再孕后发生重度子痫前期及严重并发症为应变量，以慢性高血压患者孕前血压控制是否满意(是=0，否=1)、孕期是否规律产检(是=0，否=1)、发现血压及化验指标异常是否及时住院治疗(是=0，否=1)为自变量进行分析，P<0.05认为差异有统计学意义。
结 果
一、妊娠结局及新生儿情况
53例患者中44例因严重并发症终止妊娠，8例分娩正常新生儿，1例失访,并发症的总发生率为83.0%，其中FGR14例(26.4%)，胎盘早剥10例(18.9%)，HELLP综合征8例(15.1%)(同时发生FGR及HELLP综合征4例)，胎死宫内7例(13.2%)，放弃治疗4例(0.7%)，心功能不全3例(0.6%)，高血压脑病2例(0.4%)。(见表1)
表1 各并发症的发生率[n(%)]
Table 1 Incidence of various complications[n(%)]
ClassificationNumber ofcasesIncidencerate (%)FGR1426.4Placental abruption1018.9HEELP815.1Fetal death in the palace713.2Hypertensive encephalopathy20.4Give up treatment40.7Heart dysfunction30.6Total number of cases4483.0
Notes: * 4 of them occurred simultaneously with FGR and HELLP
分娩活婴8例：1例保胎至孕27+4周，因FGR终止妊娠，患者要求积极抢救新生儿，新生儿存活3个月后夭折。1例于28周后出现FGR及HELLP综合症，监测母儿情况，促胎肺成熟后于30周分娩，于新生儿科住院近2个月后出院，现体健，无脑瘫等后遗症。1例为低蛋白血症，予输白蛋白、血浆等对症治疗，保胎至30周分娩一活婴，新生儿科住院1+个月后出院，现体健，无脑瘫等后遗症。1例为2017年分娩病例，于新生儿科住院近2个月后出院，现未见明显异常，需进一步随访，2例新生儿死亡，1例胎盘早剥，新生儿重度窒息，家属放弃治疗。1例失访(见表2)
二、再孕情况
53例患者有31例接受定期随访，其中18例为慢性高血压，于内科门诊药物治疗，血压控制平稳再孕。31例再孕患者中妊娠期高血压疾病2例，再次发生SPE 7例，其中3例发生严重并发症，病情危重，分别于孕25周、孕25+周及孕15周治疗性引产。余4例住院治疗至孕30+周终止妊娠，分娩健康活婴。1例孕35周因脐带扭转胎死宫内。共活产27例，经追访27例活产儿现均体健，无严重后遗症。
三、再孕前后对比
经过系统管理后再孕的31例患者与再孕前相对比，血清肌酐、24小时尿蛋白、乳酸脱氢酶化验指标前后对比差异无统计学意义；慢性高血压患者孕前血压控制是否满意、孕期是否规律产检、发现血压及化验指标异常是否及时住院治疗等因素是重度子痫前期及严重并发症发生的影响因素(P<0.05)(见表3)。
表2 活产儿情况
Table 2 Live births
Number ofcasesPregnancyoccursTermination ofpregnancyComplicationNeonatal weight(g)Neonatal outcome125.528.5Insisting dischargeunknownLost224.230.0Hypoproteinemia 990 Health32630.1FGR、HELLP890Health424.627.4FGR760Died three months later.523.628.2Vapor of umbilical artery diastolic blood flow1110 Health625.229.0FGR1050 Death724.629.0Vapor of umbilical artery diastolic blood flow1180 Death82532.0placental abruption1600Abandoning treatment
表3 再孕前后分析检验指标的比较
Table 3 Comparison of test indexes before and after repregnancy
Influence factorsBWaldPOR95%CIWhether regular birth test2.7333.3950.03615.3781.195-197.964Is the blood pressure control satisfied before conception in patients with slow height3.7517.1590.00742.5722.728-664.491Find out if high blood pressure is timely hospital treatment3.1315.9790.01422.8971.861-281.642
讨 论
重度子痫前期的发生率各国报道有所不同，在西方国家，小于34周的重度子痫前期患者的发生率约3%[3]，近十年妊娠中期诊断的重度子痫前期病例不断增加[4]。目前较普遍的共识认为，对无明显器官损害的早发型重度子痫前期患者可期待治疗，有研究认为孕中期重度子痫前期患者的围产结局取决于期待治疗开始的孕周及终止妊娠的孕周[5]，对于小于24周的重度子痫前期患者或合并严重FGR的小于26周患者不建议期待治疗[6]，在有条件的医疗中心对母儿进行严密监护能很好地改善孕24周后重度子痫前期患者围产结局[7]。
本研究所选病例为小于26周重度子痫前期的患者，回顾性分析对这部分患者的管理、预后及再孕的结局，结果发现，小于26周患者发生重度子痫前期病情危重，合并较严重的并发症，最终选择终止妊娠者，之所以发病孕周早，病情危重，与以下因素有关：(1)所研究的病历中有50%以上病历为慢性高血压并发子痫前期，这部分患者孕前未很好地控制血压及孕前评估即妊娠，以至于发病早，病情危重。(2)孕期未规律产检，未能及时发现病情变化，未能及时干预。(3)发现病情变化患者未遵医嘱住院治疗，至病情进一步加重，发生严重并发症，选择终止妊娠。
上述患者经过住院治疗病情平稳后出院，出院后对其定期随访，经过内科、营养科等相关科室辅助治疗，血压控制满意，各项化验指标正常，于产科门诊评估后再次妊娠，对于有发病高危因素者于孕早中期服用小剂量阿司匹林、补钙剂等预防措施、于产科门诊定期规律产检，发现化验指标异常及时住院治疗，经过系统管理，96%再孕患者得到健康活婴。 随着我国二胎政策的开放，高龄患者的增多、辅助生殖技术的应用，高危患者逐渐增多，对医院的诊治水平及医师技术是一种新的挑战，因此对于有子痫前期高危因素的患者孕前的评估、预防、孕期的管理更重要。
1 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病的诊治指南(2015).中华妇产科杂志,2015,50:721-728.
2 Cunningham FC,Gant NF,Leven KJ,et al .Wi lliams Obstetric 21sted.New York:M cGraw -Hill Com.Inc,2001:569 -570.
3 Sibai BM.Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks′gestation.Publications Committee,Society for Maternal-Fetal Medicine,with the assistance of Sibai BM.Am J Obstet Gynecol,2011,205:191-198.
4 Olaide A,Sibai BM.Counseling Management,and outcome in women with severe preechlmapsia at 23 to 28 weeks′ gestation.Clini Obstet Gynecol,2017,60:183-189.
5 Belghiti J,Kayem G,Tsatsaris V,et al.Benefits and risks of expectant management of severe preeclampsia at less than 26 weeks gestation:the impact of gestational age and severe fetal growth restriction.Am J Obstet Gynecol,2011,205:465.
6 Bombrys AE,Barton JR,Nowacki EA,et al.Expectant management of severe preeclampsia at less than 27 weeks′ gestation:maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management.Am J Obstet Gynecol,2008,199:247.