卵巢平滑肌瘤是一种十分罕见的肿瘤，占卵巢肿瘤的0.5%～1%，自1862年sangalli[1]首次报道以来，迄今国内外相关报道非常少见，多为个案报道和小宗病例报道[2-3]。现收集本院近十年来5例明确诊断的原发性卵巢平滑肌瘤病例回顾性分析其临床病理学特征，并结合文献对其诊断及鉴别诊断进行讨论。
对象与方法
1.对象:收集无锡市妇幼保健院2009年6月—2018年1月诊断的原发性卵巢平滑肌瘤5例。平均年龄(52.8±15.5)岁，3例患者月经周期规律，2例患者绝经。
2.方法：所有病例均有完整的常规石蜡病理及免疫组化染色资料，其中4例有快速冰冻结果。由两位病理医师独立复习所有切片。标本均经10%中性福尔马林液固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm 厚切片，HE 染色，光镜观察，采用 EnVision 法行免疫组织化学染色，所用一抗包括平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin,SMA)；结蛋白(Desmin)；α-抑制素(α-Inhibin)、Ki-67均购自福州迈新生物有限公司，具体操作步骤参考试剂盒说明书和全自动免疫组织化学标准操作流程。
结果
1.临床资料：患者年龄分别为46岁，70岁，48岁，67岁，33岁。3例患者合并子宫平滑肌瘤，1例为子宫内膜腺癌合并卵巢平滑肌瘤。合并子宫肌瘤者均行子宫及附件切除术，随访无复发或转移；合并子宫内膜癌患者进行了扩大全子宫、双附件及盆腔淋巴结清扫术，术后失访；另1例患者进行了腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术，术后诊断为卵巢富于细胞平滑肌瘤，局部为核分裂像活跃的平滑肌瘤，随访至今(2.7个月)未复发或转移。
2. 病理学检查：肿物均为单侧，境界较清楚，最大直径0.5～8 cm，4例患者行术中冰冻病理检查，仅1例明确报告为卵巢平滑肌瘤，其余3例术中冰冻结果分别为卵巢间叶源性肿瘤、卵巢良性肿瘤及卵巢纤维卵泡膜细胞瘤。术后行常规石蜡病理，低倍镜下示肿瘤与卵巢界限清楚(图1A)，高倍镜下示肿瘤呈束状交织排列，细胞梭形，胞浆嗜酸，核呈杆状，两端钝圆，核分裂未见或少见(1B)；其中1例肿瘤细胞丰富，呈束状、旋涡状排列，局部区域核分裂像活跃，每10个高倍视野达7个核分裂像(图1C，箭头所示)，病理诊断为：富于细胞性平滑肌瘤，局部为核分裂活跃的平滑肌瘤。
3.免疫表型：本文报道的5例肿瘤细胞均表达SMA (图2A)；2例desmin阳性表达(图2B)，3例desmin染色阴性；所有病例α-inhibin染色均阴性(图2C)，核分裂活跃的平滑肌瘤中核分裂活跃区域Ki-67增殖指数为20%。
讨论
平滑肌瘤为女性生殖道最常见的良性肿瘤，多发生于子宫，而原发于卵巢则非常罕见，据国内外文献报道，原发性卵巢平滑肌瘤发病年龄最小为3岁[4]，最大103岁，平均发病年龄45岁左右。肿瘤多为单侧性，大小不等，一般4～5 cm，也有巨大卵巢平滑肌瘤的报道[5-6]，常合并子宫平滑肌瘤[7]。患者一般无明显临床症状，多因体检发现或伴发其他疾病就诊。当肿瘤较大时，可触及腹部包块，罕见的病例中可合并胸腹水[6]。本文5例患者均为单侧性发病，肿瘤最大直径0.5～8 cm，其中3例合并子宫平滑肌瘤，1例合并子宫内膜腺癌。
卵巢平滑肌瘤可见于绝经前及绝经后女性，有学者认为其发生可能与雌激素水平增高有关。研究发现，妊娠和月经来潮可加速肿瘤的生长，提示激素在肿瘤发展过程中的重要作用[8-9]。本文报道的3例患者合并子宫平滑肌瘤，1例合并子宫内膜腺癌，故推测卵巢平滑肌瘤的发生机制可能与激素水平改变有关，然而国内外尚无确切研究结论，卵巢平滑肌瘤与子宫平滑肌瘤是否为同一致瘤因素仍需要积累更多的样本资料进行研究。
有关卵巢平滑肌瘤的组织学起源目前尚无定论，有些学者认为其中的平滑肌成分可能来自卵巢门部血管的平滑肌或者卵巢韧带、异位的子宫内膜间质或卵巢皮质内的平滑肌纤维细胞[4]。由于卵巢平滑肌瘤十分罕见，术前一般不会考虑该肿瘤的可能，其在组织学形态上易与卵巢其他梭形细胞肿瘤混淆，比如卵巢纤维瘤，卵泡膜细胞瘤等性索间质肿瘤。两者镜下均由梭形细胞组成，术中冰冻难以区分，本文报道的5例患者，仅有1例术中冰冻病理明确报告为卵巢平滑肌瘤。确诊有待于常规石蜡切片及免疫组织化学表型，瘤细胞表达SMA和desmin，多提示平滑肌源性肿瘤的可能性大，α-inhibin的阴性表达可基本排除性索间质肿瘤的可能，结合组织学形态特征，多可明确诊断。由于卵巢平滑肌瘤组织学形态与子宫平滑肌瘤类似，其病理诊断标准多参照子宫平滑肌瘤，镜下梭形肿瘤细胞
形态温和，无异型，核分裂像少见，少数病例可出现水肿、粘液变性、玻璃样变性等继发性改变[10]。原发于卵巢的平滑肌瘤也可以出现子宫平滑肌瘤的亚型，比如富于细胞性平滑肌瘤、核分裂活跃或者非典型平滑肌瘤，然而两者是否同源以及预后是否相同尚无定论。
卵巢平滑肌瘤预后较好，文献报道，即使是核分裂活跃的平滑肌瘤或不典型平滑肌瘤随访也均无复发[4]，本文1例为富于细胞性平滑肌瘤，局部为核分裂像活跃的平滑肌瘤，随访至今未复发。虽然大部分卵巢平滑肌瘤临床上呈良性经过，但是对于核分裂活跃的平滑肌瘤，仍然建议临床密切随访。该肿瘤的治疗应结合患者年龄，肌瘤大小以及是否有生育要求，年轻且有生育要求者，可结合肌瘤与卵巢情况行肿瘤剔除术，年龄较大且合并子宫其他疾病者，可行次全子宫或全子宫及附件切除术。完整切除肿瘤者很少复发。本文中1例伴有子宫内膜癌患者失访，其余4例患者随访至今，均无复发。
1 Fallahzadeh H,Dockerty MB,Lee RA.Leiomyoma of the ovary:report of five cases and review of the literature.Am J Obstet Gynecol,1972,113:394-398.
2 郭亮,滕永亮,佟玲玲,等.青少年女性原发卵巢平滑肌瘤一例.中华病理学杂志,2017,46:122-123.
3 张羽,冷金花,沈铿,等.原发性卵巢平滑肌瘤4例临床病理分析.中国实用妇科与产科杂志,2008,24:125-127.
4 Lerwill MF,Sung R,Oliva E,et a1. Smooth muscle tumors of the ovary:a clinicopathologic study of 54 cases emphasizing prognostic criteria,histologic variants,and differential diagnosis.Am J Surg Pathol.2004,28:1436-1451.
5 Ichigo S,Takagi H,Matsunami K,et al.A large ovarian leiomyoma discovered incidentally in a 76-year-old woman:case report.Eur J Gynaecol Oncol.2015,36:203-205.
6 余美佳,王赞宏,郭文琪,等.卵巢巨大平滑肌瘤合并胸腹水1例.实用妇产科杂志,2007,23:510-510.
7 Gunasekaran I,Phansalkar M,Palo LB,et al,Ovarian Leiomyoma Along with Uterine Leiomyomata:A Common Tumor at an Uncommon Site.J Clin Diagn Res.2015,9:1-2.
8 Kim M.Laparoscopic management of a twisted ovarian Leiomyoma in a woman with 10 weeks′ gestation:case report and literature review.Medicine.2016,95:e5319.
9 Blue NR,Felix JC,Jaque J.Primary ovarian leiomyoma in a premenarchal adolescent:first reported case.J Pediatr Adolesc Gynecol.2014,27:e87-88.
10 Moulla A,Magdy N,El-Bahrawy M.Ovarian leiomyoma with myxoid stroma.Pathologica.2017,109:389-391.