唐氏综合症，又称为21—三体综合征或先天愚型，为常见的染色体疾病，其临床主要表现为严重智力障碍、生长发育障碍、特殊面容，其发病率为1/700[1]。目前唐氏患儿出生后尚无有效治疗措施，妊娠期唐氏筛查可以降低唐氏患儿的出生风险[2]。一般临床常通过测定妊娠期孕妇血清游离雌三醇、绒毛膜促性腺激素及甲胎蛋白等指标联合超声检查进行唐氏筛查，由检测结果推算胎儿患病风险，然后以羊水细胞染色体核型确诊[3]。近年来，妊娠相关蛋白A(pregnancy associated plasma protein A，PAPP-A)作为特异性强、灵敏度高的一项血清标记物越来越受临床关注[4]。最近有研究报道，血清PAPP-A可作为评价产前唐氏筛查的参考指标[5]。因此，本研究对近年收治的150例孕周为9至13周的妊娠期妇女进行研究，通过采用时间分辨荧光分析法测定其血清PAPP-A水平，探讨血清PAPP-A在孕早期唐氏筛查中的作用。
对象与方法
1.研究对象
选取2017年6月-2017年12月在本院产科门诊建卡立档进行定期产检的妊娠期妇女150例，排除妊娠高血压综合征、糖尿病、夫妻双方染色体异常及合并恶性肿瘤、其他严重疾病等可能影响研究结果的病例。其中，孕周为9～13周+3且均为单胎，年龄22～41岁，平均年龄(25.9±4.1)岁；体重指数(body mass index，BMI)为18.3～30.3 kg/m2，平均BMI指数(24.2±2.4) kg/m2。本研究经医院伦理学委员会批准，且在参与研究前均签署知情同意书。
2. 方法
分别采集孕妇清晨空腹静脉血5 ml，经江苏正基仪器有限公司生产的 LC-04B plus离心机离心(1500 rpm，10 min)处理后，取上清液置于-70 ℃的冰箱(生产厂家：山东博科科学仪器有限公司，型号：BDF86V158)中保存待检。采用时间分辨荧光分析法检测孕妇血清PAPP-A水平，检测仪为Wallic公司生产的全自动AutoDELFIA荧光测定仪，试剂盒由Perkin Elmer公司提供，严格按照试剂盒要求进行操作。
3. 孕周计算：若孕妇孕前月经规律且周期为28～30天，则孕龄为末次月经第一天至采集血液标本当天；若孕妇孕前月经不规律，则孕龄以超声检测结果进行估算。
4. 分析指标：血清PAPP-A测定值均以中位数表示，分析PAPP-A在不同年龄段、不同BMI指数孕妇血清中的表达水平，利用风险评估软件推算唐氏综合征发生风险，采用羊水细胞染色体核型确诊唐氏综合征。以正常孕早期妇女血清中PAPP-A检测值作为各孕周PAPP-A正常值，以各孕周PAPP-A正常值的0.43倍作为截断值[6]，分析血清PAPP-A低于截断值和高于截断值的孕早期妇女出现唐氏综合征的概率，评价PAPP-A对孕早期唐氏筛查的作用。
5. 统计学处理：采用SPSS 19.0统计软件进行操作分析，计量资料以
表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.PAPP-A在不同孕周孕妇血清中的表达
孕周为9～13周的妇女中位血清 PAPP-A水平依次为0.91 μg/mL、1.78 μg/mL、2.85 μg/mL、5.22 μg/mL、7.67 μg/mL，由此可见，孕早期妇女血清PAPP-A水平随孕周增加而呈上升趋势(P<0.05)，见表1。
表1 PAPP-A在不同孕周孕妇血清中的表达
孕周(周)n血清PAPP-A中位数(μg/mL)9220.9110341.78 a11312.85 b12205.22 c13437.67 d
注：与孕9周比较，aP<0.05；与孕10周比较，bP<0.05；与孕11周比较，cP<0.05；与孕12周比较，dP<0.05
2.PAPP-A在相同孕周不同年龄段孕妇血清中的表达
以孕周为12周的孕妇为例，中位PAPP-A在年龄< 25 岁组、25～30 岁组、31～35岁组及>35岁组孕妇血清中的表达依次为8.45μg/mL、7.22μg/mL、6.03μg/mL、5.24μg/mL ，结果提示，血清PAPP-A水平随孕妇年龄增长而呈下降趋势(P<0.05)，见表2。
表2 PAPP-A在相同孕周不同年龄段孕妇血清中的表达
年龄(岁)n血清PAPP-A中位数(μg/mL)<25 468.4525～30 517.22a31～35 246.03b> 35 295.24c
注：与<25组比较，aP<0.05；与25～30组比较，bP<0.05；与31 ～ 35组比较，cP<0.05
3.PAPP-A在相同孕周不同BMI指数孕妇血清中的表达
以孕周为12周的孕妇为例，中位PAPP-A在BMI指数< 18.5kg/m2组、18.5～ 24.99 kg/m2组、25～ 27.99 kg/m2组、> 28 kg/m2组孕妇血清中的表达依次为7.54μg/mL、6.02μg/mL、5.14μg/mL、4.23μg/mL，结果提示，孕早期妇女血清PAPP-A水平随BMI指数增加而呈下降趋势(P<0.05)，见表3。
表3 PAPP-A在12孕周不同BMI指数孕妇血清中的表达
BMI指数(kg/m2)n血清PAPP-A中位数(μg/mL)<18.5 197.5418.5～24.99 496.02a25～27.99 455.14b>28 374.23c
注：与<18.5 组比较，aP<0.05；与18.5～24.99 组比较，bP<0.05；与25～27.99 组比较，cP<0.05
4.妊娠结局分析
在150例孕早期妇女中，有7例孕妇血清PAPP-A水平低于相应孕周截断值，其中，6例孕妇行羊水细胞染色体核型检测，2例被诊断为唐氏综合征，产前诊断率为28.6 %；通过对此7例孕妇产后随访发现，有3例(42.7%)产妇生育唐氏患儿。另143例血清PAPP-A水平高于相应孕周截断值的孕妇，产后随访均生育健康婴儿。以上结果表明，孕早期血清PAPP-A水平相对较低的孕妇，其生育唐氏患儿的概率较大。
讨论
临床中，唐氏综合征主要表现为智力障碍，常伴有其他严重畸形。它是一种因染色体异常而诱发的疾病，按照染色体核型可将该病分为三种类型：单纯21三体型、易位型和嵌合型[7-8]。有资料显示，唐氏患儿白血病的发病率为健康儿童的15倍，且唐氏患儿容易并发先心病，对我国出生人口素质已造成严重影响[9]。目前，唐氏患儿出生后尚无有效治疗措施，因此，在妊娠期行唐氏筛查利于降低唐氏患儿的出生率，利于减轻社会和家庭负担，利于我国出生人口素质的提升。因此，做好产前唐氏综合征筛查具有重要意义。一般临床常用的唐氏筛查方法为检测孕周超过13周的妇女血清游离雌三醇、绒毛膜促性腺激素及甲胎蛋白等指标联合超声检查推算生育唐氏患儿的风险，再经羊水细胞染色体核型确诊[10]。
PAPP-A为大分子糖蛋白，源于胎盘滋养层细胞，其作为特异性血清PAPP-A表达强、灵敏度高的一项血清标记物越来越受临床关注，被认为是妊娠早期唐氏综合症筛查的单项有效检验指标。近年来有学者报道，经唐氏筛查被确诊为唐氏综合症的孕妇，其血清PAPP-A水平较正常孕妇较低，推测这可能与患者胎盘滋养层细胞功能下降存在相关性[11]。另有学者报道，血清PAPP-A的表达与孕妇的年龄、体重指数等临床特征具有一定关系[12]。一般临床常应用酶联免疫吸附剂法测定血清PAPP-A水平，但检测结果容易受孕妇自身特征因素影响而致使灵敏度和特异度不高，因此，本研究采用时间分辨荧光分析法进行检测，发现孕早期妇女血清PAPP-A水平随孕周增加而呈上升趋势。许遵鹏等[13]学者研究报道，唐氏综合征孕妇血清PAPP-A中位数倍数值低于健康孕妇，这与本研究结果一致。本研究中，以孕周为12周的孕妇为例，分析PAPP-A在相同孕周孕妇血清中的表达，结果发现，血清PAPP-A水平随孕妇年龄增长而呈下降趋势，且随BMI指数增加而呈下降趋势。由此推断，血清PAPP-A的表达水平与孕早期妇女的年龄、BMI指数密切相关。
随访结果显示，孕早期血清PAPP-A水平相对较低的孕妇，其产后生育唐氏患儿的概率较大。因此，孕早期测定血清PAPP-A水平对于降低唐氏患儿的出生具有重要临床意义。为减少可能影响本研究结果的干扰因素，本研究选取的病例均为单胎孕妇，且均无糖尿病、高血压等并发症，并且对月经不规律、末次月经不确定的孕妇均经B超检查以确定孕周，从而提升产检筛查的准确率。何跃[14]研究报道，通过对血清PAPP-A表达较低的孕早期妇女随访发现，约60%的产妇生育唐氏患儿，提示孕早期血清PAPP-A表达较低的妇女，其生育唐氏患儿的风险更高。沈建飞等[15]学者研究报道，通过测定血清PAPP-A水平行孕早期唐筛，在检出率、假阳性率及漏检率等方面明显优于常规唐筛方法。相对于传统唐氏筛查，本研究通过测定孕早期妇女血清PAPP-A水平，可有效提高唐氏筛查检出率，且对胎儿无创伤，对筛查出的高危人群进一步采取核型确诊，避免了对所有孕早期妇女进行有创检查[16]。目前，临床唐氏筛查仍存在一定的漏诊率和假阳性率，因此，探寻准确而快速的唐氏筛查方法仍然是产前诊断唐氏综合症的关键所在。
综上所述，血清妊娠相关蛋白A随孕早期妇女的年龄和BMI指数的升高而降低，随孕周的增加而升高，其可作为孕早期唐氏筛查的一项评价指标，对妊娠结局预判有一定参考价值。虽然产前唐氏筛查不等同于诊断，但以测定血清PAPP-A水平作为唐氏综合征的筛查方法较为便捷，采集孕早期妇女的外周血便可筛选出高危孕妇，从而降低了产前诊断的盲目性。
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