胎儿娩出后，产妇进入哺乳期，母乳是孩子出生后最好的营养来源，可满足0～6月龄婴儿的全部营养需求。WHO和UNICEF建议分娩最初1 h内开始母乳喂养，且6个月内应采用纯母乳喂养；6月龄内的纯母乳喂养对母婴都有益处，其中最重要的是防止婴儿罹患胃肠道感染疾病；而WHO在2016年9月报告中显示，世界范围内0～6月龄婴儿纯母乳喂养率只有43%[1]。
母乳分泌量直接决定喂养方式的选择，而且对母乳喂养的持续时间也起到关键性影响。母乳分泌充足，不加任何代乳食品，婴儿体重持续增加，生长发育正常，即可以实现完全母乳喂养，包括纯母乳喂养和主要母乳喂养。母乳分泌量少，必须添加代乳食品才能满足婴儿的生长发育需求，即可以采取混合喂养。母亲无奶，完全采用其他代乳食品喂养，即只能采用人工喂养[2]。因此，母乳分泌充足对于提高6个月内的纯母乳喂养率具有关键意义。而母乳分泌是一种复杂的神经内分泌反射，不仅受母亲自身生理因素的影响，而且受社会心理和行为因素的影响。目前，关于母乳分泌不足的相关影响因素尚未有统一的定论。本文将探讨产妇产后3个月内母乳分泌不足可能的影响因素，并针对母乳分泌不足的情况给出合理建议，积极促进产后母乳分泌，从而提高产后6个月内纯母乳喂养的成功率。
对象与方法
1.调查对象：考虑到国内地区差异及现场的代表性及全国各地区的经济发展水平以及调查现场的组织配合程度，在全国范围内选取经济发展居于各省前列的省会城市及直辖市，最终在国内的东北部、中部和西南部选择了北京、济南、太原、长沙、十堰、成都、重庆7座城市，在每个城市的城区选择一家妇幼保健院作为调查现场。在来妇幼保健院进行正常保健的人群中，通过方便抽样的方法选择符合纳入标准的产妇作为调查对象。
纳入标准包括(1)分娩后3个月内母乳喂养(包括纯母乳喂养、主要母乳喂养和混合喂养三种情况以及用奶瓶实现上述三种情况的奶瓶喂养，必须在喂母乳的前提下可加喂除母乳外的任何食物)；(2)产妇娩出的婴儿，健康、无先天畸形或发育落后等情况；(3)产妇未患有严重的急慢性疾病(如，急性传染或非传染性疾病、高血压、糖尿病及严重的心血管疾病等)。调查前均告知被调查对象此次调查的目的和内容，并签署知情同意书。
本次调查共对2015年9月至2016年3月期间484名调查对象进行了问卷调查，排除基本信息不完整的问卷后，剩余有效问卷448份，有效率92.6%。各调查现场的问卷发放及回收情况详见表1。
2.数据收集：采用自主设计的调查问卷对调查对象进行调查，调查问卷的编制参考了国内成熟的问卷，并进行了专家咨询和调查，在问题的设置和提问上采用了WHO推荐的提问方式。调查员为经过统一培训的医务人员，主要负责调查问卷发放、填写指导和监督。调查问卷由调查对象亲自填写并在调查结束后统一回收，充分保证问卷信息真实有效。
表1 各现场调查问卷完成情况
调查现场问卷发放数量(份)问卷回收数量[份(%)]北京8982(92.1)济南147139(94.6)重庆6262(100)成都3531(88.6)长沙7567(89.3)太原5046(92.0)十堰2621(80.8)合计484448(92.6)
3.母乳分泌情况划分：依据产妇自述划分母乳充足与不足，为主观判断。产妇在相邻2次哺乳期间涨奶感明显且每次哺乳后婴儿不哭闹，能安睡，即判断为母乳充足。产妇自述相邻2次哺乳期间涨奶感不明显且每次哺乳后婴儿仍有觅食动作或哭闹不安，则判断为母乳分泌不足。
4.母乳分泌不足相关因素调查：包括(1)一般情况。产妇的年龄、文化程度、分娩方式、分娩次数、喂养方式；(2)喂养知识及行为。抱乳行为(孩子出生后抱到妈妈怀里，接触母亲的乳房，不一定有吸吮和乳汁流出)、母乳喂养知识、开奶时间(孩子出生后初次喂母乳的时间)、喂初乳(分娩后7d内分泌的乳汁，外观粘稠、发黄)、奶瓶喂养(用含有橡皮奶头或奶嘴的奶瓶喂母乳、其他液体包括动物奶、婴儿配方奶粉和水、果汁等或半固体食物)；(3)喂养焦虑评价。均采用自主设计的调查问卷获得以上信息。其中喂养情绪调查采用李永进编制的《母亲喂养焦虑评价表》[3]，该量表共23个条目，每个条目分为4个频率等级，对应1～4分。最后计算总分，总分越高则乳母喂养情绪越焦虑，判断标准为总分<38分，为正常；38～52分，为轻度；53～70分，为中度；总分>70分，为重度。量表的信度和效度均经过有效检验，量表的Cronbach′s alpha 系数为0.83，而且此量表和焦虑自评量表(SAS)[4]呈正相关，内部一致性系数为0.73。
5.统计学处理：调查资料采用EpiData 3.1平行双录入建立数据库，采用SPSS 20.0进行统计学分析。对产妇的年龄、文化程度、分娩方式和生产次数等基本情况进行了描述性分析；将母乳分泌情况按照相关因素分组后，将年龄、文化程度、分娩方式、分娩次数、抱乳行为、母乳喂养知识、开奶时间、喂初乳、奶瓶喂养、喂养焦虑等影响因素作为关键变量，对其进行单因素χ2分析；将连续型变量均转化为分类变量，年龄按照统计描述的结果选择每10岁作为一个年龄段，喂养焦虑评分按照《母亲喂养焦虑评价表》中的判断标准分为四个等级，对母乳分泌不足的可能影响因素作多因素Logistic回归分析。计数资料用频数(频率)表示，检验水准为0.05。
结果
1.调查对象一般情况：调查对象年龄范围为24～46岁，平均年龄为(33.5±4.1)岁。自然分娩的产妇有244人，占总人数的54.5%；剖宫产产妇有204人，占总人数的45.5%。初产妇有312人，占69.6%。其他基本特征见表2。
表2 调查对象的一般情况
影响因素人数构成比(%)年龄(岁) 24≤～≤3010623.7 30<～≤4031369.9 40<～≤46296.5文化程度 高中/中专及以下 8218.3 大专或本科 29365.4 研究生及以上 7316.3分娩方式 顺产24454.5 剖宫产20445.5生产次数 经产妇13630.4 初产妇31269.6母乳分泌情况 不足14432.1 充足30467.9合计448100.0
2.调查对象母乳分泌情况的分布差异：调查对象中，母乳分泌不足的调查对象有144名，占32.1%。单因素分析结果显示，母乳分泌不足与产妇年龄、母乳喂养知识、产后开奶时间、奶瓶喂养、喂初乳等有关(P<0.05)，与产妇的文化程度、分娩方式、分娩次数、抱乳行为、喂养焦虑等情况无关(P>0.05)。见表3。
表3 产妇母乳分泌情况相关因素分析
影响因素母乳情况[例(%)]不足充足OR(95% CI)年龄(岁) 24≤～≤3023(21.7)83(78.3)1.00 30<～≤40112(35.8)201(64.2)2.01(1.20～3.37) 40<～≤469(31.0)20(69.0)1.27(0.81～2.01)文化程度 高中及以下 22(26.8)60(73.2)1.00 专科或本科102(34.8) 65(66.3)0.99(0.79～1.24) 研究生及以上20(27.4) 53(72.6)1.06(0.85～1.32)分娩方式 顺产79(32.4)165(67.6)1.00 剖宫产65(31.9)139(68.1)0.98(0.66～1.46)初产 否43(31.6) 93(68.4)1.00 是 101(32.4)211(67.6)1.04(0.67～1.60)抱乳行为(h) <1 84(31.2)185(68.8)1.00 1≤～≤23 47(32.0)100(68.0)1.04(0.67～1.60) >23 13(40.6) 19(59.4)1.23(0.84～1.79)喂养知识 未接受 33(44.6) 41(55.4)1.00 接受111(29.7)263(70.3)0.52(0.32～0.87)开奶时间(h) <160(25.9)148(71.2)1.00 1≤～≤2354(30.9)121(69.1)1.18(1.02～1.37) >23 30(46.2) 35(53.8)1.20(1.03～1.40)喂初乳 否9(56.2)7(43.8)1.00 是135(31.2)297(68.8)0.35(0.13～0.97)奶瓶喂养 否 18(9.4)174(90.6)1.00 是126(49.2)130(50.8)9.37(5.44～16.14)喂养焦虑 正常 54(28.9)133(71.1)1.00 轻度 75(33.5)149(66.5)1.24(0.81～1.89) 中重度 15(40.5) 22(59.5)1.30(0.90～1.87)
3.多因素分析结果： 对多个影响因素做多重共线性诊断，结果显示，各影响因素的容忍度均大于0.1，方差膨胀因子(variance inflation factor,VIF)均小于10，表明纳入研究的影响因素间不存在明显的共线性。多因素分析结果显示，年龄越大和采用奶瓶喂养的产妇出现母乳分泌不足的危险性越大，接受过母乳喂养知识的产妇出现母乳分泌不足的危险性降低。见表4。
表4 母乳分泌不足影响因素的多因素Logistic回归分析
变量偏回归系数wald χ2POR(95% CI)年龄分组 0.597 5.740.0171.82(1.12～2.96)母乳喂养知识-0.648 4.700.0300.52(0.29～0.94)奶瓶喂养 2.25761.57<0.0019.55(5.44～16.78)
讨论
乳汁分泌是一种复杂的神经内分泌反射，是在神经系统的调节下，通过催产素和催乳素的参与，由婴儿吸吮刺激触发的一种生理反射过程。母乳是婴儿的理想食物，母乳中含有婴儿必需的各种营养素和免疫活性物质，适口性好，不易发生过敏，能在满足生长发育的同时保护婴儿健康，预防疾病。母乳喂养也能促进产妇产后身材恢复，降低乳腺癌和骨质疏松的发病风险。而母乳喂养能否顺利进行，其中母乳充足是关键，同时受到环境及社会心理因素的影响。
本次调查研究在查阅文献的基础上选取了与母乳分泌不足相关的10个因素进行了单因素分析和多因素分析。单因素分析结果显示，母乳分泌不足可能与产妇年龄、接受过母乳喂养知识、产后开奶时间、奶瓶喂养、喂初乳等因素相关，与文化程度、分娩方式、分娩次数、抱乳行为、喂养焦虑等因素无关。多因素分析结果显示，年龄越大的产妇和采用奶瓶喂养的产妇出现母乳分泌不足的危险性越大，接受过母乳喂养知识可能会降低母乳分泌不足的危险性。黄月丽等[5]的研究发现，高龄产妇可能存在较大的心理压力，精神因素导致内分泌系统产生某种抑乳因子，影响乳汁的正常分泌。同时，年龄越大，生理性激素水平的降低也可能影响乳汁的分泌。
张素红等[6]研究发现，产后少奶或无奶的原因是79%的孕产妇未接受过健康教育，母乳喂养知识缺乏。通过健康教育让产妇了解泌乳的机制和新生儿的胃容量，向其传达如何判断和保证乳量充足等信息，从而可以减少产妇的紧张焦虑情绪，增强母乳喂养的信心[7]。同时向产妇传递正确的母乳喂养技巧，介绍母乳喂养的好处等会增强产妇的母乳喂养意愿，从而提高母乳喂养率[8]。分娩30 min后的吸吮，是婴儿吸吮反射的最强时期，吸吮时间越早，泌乳时间越早。因此做到产后尽早开奶，勤喂多吮，可使泌乳量增加。邓宝平等[9]的研究显示，初乳的分泌和泌乳量与婴儿吸吮次数、强度、持续时间密切相关。同时，按需喂母乳相较于按时规律性喂母乳，更能刺激母乳的分泌，获得充足的母乳[10]。奶瓶喂养是指将母乳吸出后放在奶瓶中喂养婴儿。奶瓶喂养的原因复杂，母亲因素主要有产妇对母乳喂养知识的缺乏，母乳喂养信心不足；分娩方式以及产妇精神心理因素造成的奶量不足；疾病因素、工作因素等[11]。母乳分泌不足是奶瓶喂养的原因之一，奶瓶喂养又使得婴儿吮吸次数减少，加剧了母乳分泌不足的现状，形成恶性循环。
也有研究表明，剖宫产产妇与顺产产妇相比，更容易出现母乳分泌不足的问题。王炳顺等[12]的研究显示，顺产产妇产后血清催乳素含量高于剖宫产产妇。阴道分娩时的应激反应可以引起5-羟色胺分泌增加，从而进一步引起催乳素和催产素的分泌，而剖宫产缺乏这种刺激过程，生产时的催乳素不仅未升高反而比产前下降。剖宫产产妇的母乳喂养意愿也低于阴道分娩产妇，而且采用母乳喂养的剖宫产产妇，母乳喂养的持续时间也短于阴道分娩产妇[13]。此次调查并未发现母乳分泌与分娩方式有关。分娩方式相同的经产妇和初产妇相比，经产妇分娩前和分娩后早期唾液中皮质醇的含量低，因此泌乳时间要早于初产妇[14]。而此次调查显示，分娩次数与母乳的分泌量无关，其与泌乳时间的关系还需在今后的调查中做进一步的分析。王晓燕等[15]的研究认为，情绪是乳汁分泌的重要因素，稳定的情绪可以通过增强机体神经内分泌系统的调节功能来加快乳汁分泌。而心情压抑的产妇产后肾上腺素分泌增多，乳腺血流量减少，最终引起乳汁分泌减少。产妇的产后焦虑症也会使得产妇更倾向于选择配方奶粉而非母乳喂养，引起母乳喂养困难。产后焦虑症也会对母乳喂养的相关行为和母乳成分造成负面影响[16]。此次调查并未发现喂养焦虑与母乳分泌有关。
产妇入院待产时，做好母乳喂养知识的宣教；分娩前，帮助产妇做好乳房准备，清洗乳头及乳房；分娩后，协助产妇做到早接触、早吸吮、早开奶都有利于乳汁分泌，提高母乳喂养的成功率[17]。李娉霞等[18]研究发现，产后乳房按摩可以促进泌乳，且产后2 h内进行乳房按摩对促进泌乳最佳。做好产后护理，保持哺乳期良好的营养状况和精神状态都有利于产后乳汁分泌，从而利于母乳喂养的顺利实施。
志谢：北京大学公共卫生学院营养与食品卫生学系朱文丽老师、北京市航空航天医院、济南市中心医院、太原市妇幼保健院和太原市巨轮社区卫生服务中心、湖南省儿童医院、十堰市妇幼保健院、成都市青羊区草堂卫生服务中心、重庆市第五医院。
1 WHO.Infant and young child feeding.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs342/en/.
2 刘萍,许凤莲.我国母乳喂养定义、分类和母乳喂养率的变迁研究.中国妇幼保健,2009,28: 3927-3931.
3 李永进.母亲喂养焦虑评价量表编制: 营养与糖尿病并发症——达能营养中心第十六届学术会议,中国湖北武汉,2013.
4 《青少年心理健康》编辑部.焦虑自评量表(SAS).青少年心理健康,2006,3: 14-15.
5 黄月丽,王萍.产后母乳不足相关因素及对策.中国妇幼保健,2011,35: 5503-5504.
6 张素红,王小红.300例产后母乳不足的分析与指导.中国保健营养(下旬刊),2013,23: 6278.
7 李严平,马秀华.母乳喂养成功实施因素及其对策的研究进展.中国妇幼健康研究,2016,3: 402-405.
8 Alves E,Rodrigues C,Fraga S,et al.Parents′ views on factors that help or hinder breast milk supply in neonatal care units: systematic review.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2013,98: F511-F517.
9 邓宝平,张秋霞.探讨早吸吮对产妇初乳分泌时间及乳量的影响.中国现代药物应用,2015,9: 262-263.
10 Post ED,Stam G,Tromp E.Milk production after preterm,late preterm and term delivery; effects of different breast pump suction patterns.J Perinatol,2016,36: 47-51.
11 衣明纪,汪之顼.奶瓶人乳喂养研究进展.中国儿童保健杂志,2016,7: 715-718.
12 王炳顺,周利锋,朱丽萍,等.剖宫产术对母乳喂养影响的前瞻性研究.中华妇产科杂志,2006,4: 246-248.
13 Leung GM,Lam TH,Ho LM.Breast-feeding and its relation to smoking and mode of delivery.Obstet Gynecol,2002,99: 785-794.
14 Grajeda R,Perez-Escamilla R.Stress during labor and delivery is associated with delayed onset of lactation among urban Guatemalan women.J Nutr,2002,132: 3055-3060.
15 王晓燕,周义文,李俊林,等.健康教育联合早期乳房按摩对产妇母乳喂养效果的影响.中国妇幼健康研究,2016,27: 63-64.
16 Fallon V,Groves R,Halford JC,et al.Postpartum Anxiety and Infant-Feeding Outcomes: A Systematic Review.J Hum Lact,2016,32:740-758.
17 刘莉.初产妇产后促进母乳喂养成功的措施探讨.中外医疗,2015,15: 40-41.
18 李娉霞,雪丽霜,葛圆,等.产后乳房按摩最佳时间及其对母乳喂养的影响.护士进修杂志,2014,4: 358-359.