慢性肉芽肿病(chronic granulomatous disease,CGD)是一种少见的原发性吞噬细胞功能缺陷病，由于还原型辅酶II(NADPH)氧化酶缺陷，致吞噬细胞不能杀伤过氧化物酶阳性细菌与真菌，导致反复发生严重感染[1]。目前，发现的致病基因包括X连锁隐性遗传的CYBB基因,以及常染色体隐性遗传的CYBA、NCF1、NCF2、NCF4基因，其中X连锁隐性遗传的CYBB基因突变占大约60%[2]，诊断为X连锁慢性肉芽肿病(X-linked chronic granulomatous disease，X-CGD)。目前，国内对X-CGD患儿长期随访情况的报道较少，本文随访4例X-CGD患儿，回顾性分析X-CGD患儿的临床特征及实验室检查。
资料与方法
1.研究对象：本研究随访4例X-CGD患儿，4例患儿分别由重庆医科大学附属儿童医院(2例)，北京儿童医院(1例)，上海儿童医学中心(1例)确诊，均行呼吸爆发实验以及基因检测诊断为X连锁慢性肉芽肿病，突变基因为CYBB基因。
2.方法：随访4例X-CGD患儿，并收集其生后在医院20次就诊病历资料，所收集的病历资料从2007年11月—2017年5月，包括确诊X-CGD之前就诊病历资料。患儿每次就诊均进行病原检测，查找感染原，并计算病原检测阳性率(病原阳性检测次数/20次)。总结分析起病年龄、确诊年龄、随访年龄、临床表现、基因诊断，实验室检查以及治疗情况。
结果
1.一般情况与临床表现：本组4例患儿籍贯均为陕西，男性，1例患儿家族史阳性，起病年龄最小1 d，最大30 d；确诊年龄最小3.5月，最大27月。4例患儿20次就诊临床表现为肺炎10次，脓肿9次，腹泻3次，脓疱疹2次，结核感染4次，疑诊真菌性肺炎1次，败血症1次，骨髓炎1次，关节感染1次，化脓性扁桃体炎1次，淋巴结炎1次。见表1。
2.实验室检查：4例X-CGD患儿致病基因均为CYBB基因，基因突变情况见表2。4例患儿CYBB基因突变测序图谱见图1。其中2例患儿基因突变来源为母亲，母系家族其他人未进行携带者筛查，另2例患儿母亲基因检测未测。4例患儿均有白细胞升高，以中性粒细胞升高为主、C反应蛋白升高、血沉升高、小细胞低色素性贫血。4例患儿IgA、IgM、IgG、IgE检测正常，其中1例IgE曾显著升高(2 090 U/ml)，后恢复正常；T、B、NK淋巴细胞流式检测正常。4例患儿均行血培养检查，未培养出阳性致病菌，2例患儿分别在肺泡灌洗液及脓液中培养出多重耐药的肺炎克雷伯杆菌，2例患儿PPD实验强阳性同时结核斑点实验阳性，提示结核感染。患儿共就诊20次，仅4次检测出病原，病原检测阳性率为20%。其中例3患儿因慢性腹泻行电子结肠镜示粘膜充血，广泛糜烂，上覆白苔，血管网模糊，触之易出血，镜下诊断，糜烂性结肠炎及直肠炎，内镜活检标本示粘膜慢性炎症，急性活动伴溃疡，局部少许腺体轻度异型增生。例1患儿因皮下包块行包块穿刺活检，病理检查显示慢性炎症伴较多的梭形细胞成分，局灶性淋巴组织增生，炎细胞浸润(以浆细胞为主)，另见泡沫细胞增生聚集，少数多核巨细胞反应。实验室检查见表2。
3.治疗：4例患儿均使用过万古霉素及碳青霉烯类抗生素，3例患儿接受过抗结核治疗，2例接受过抗真菌治疗。皮下脓肿及肛周脓肿均给予切开引流。确诊后3例患儿长期使用复方磺胺甲噁唑片预防细菌感染，2例长期使用伊曲康唑预防真菌感染，2例长期使用重组人γ干扰素免疫治疗。1例患儿于9+岁在重庆医科大学附属儿童医院接受了亲缘供血者外周血HLA6/10造血干细胞移植，后出现了II°移植物抗宿主反应(graft versus host disease,GVHD)(皮肤、肝脏)，给予吗替麦考酚酯片+环孢素+甲氨蝶呤+甲泼尼龙片治疗好转，至准备本报告时，患儿已接受造血干细胞移植1年3月，没有感染，外周血单核细胞核型分析显示供体嵌合100%，检测四氮唑蓝试验及呼吸爆发功能均恢复正常，移植后每月输注静注人免疫球蛋白，但在甲泼尼龙片减量后再次出现皮疹，考虑GVHD(皮肤)，目前口服环孢素及强的松治疗GVHD(皮肤)。
4.死亡率：截至2017年5月，3例患儿存活，1例患儿死亡，死亡原因考虑结核感染，死亡率是25%。
表1 一般情况与临床表现
病例例1例2例3例4起病年龄(d)213028确诊年龄(月)249273.5随访年龄(岁)9.63.54.10.3存活情况存活存活死亡存活家族史---+住院次数(次)4862肺炎次数(次)3430脓肿次数(次)2(肝,肛周)3(肛周)2(肛周,腋下)2(肛周,腹股沟)腹泻次数(次)0120结核感染(次)02(卡介苗病,肺结核)2(肺结核)0其他感染败血症,脓疱疹,真菌性肺炎?骨髓炎,关节炎,化脓性扁桃体炎淋巴结炎,脓疱疹0
注：“-”表示阴性，“+”表示阳性
表2 实验室检查
病例例1例2例3例4核苷酸突变IVS5+1G>Ac.742-743 A insc.801del Tc.801del T突变类型剪切位点突变移码突变无义突变无义突变编码区改变Skip exon5I248fsX18Met268∗Met268∗携带者母亲未测未测母亲PPD-++++++-结核斑点实验-++-肺炎克雷伯杆菌-+(肺泡灌洗液)-+(脓液)肺实变、结节影+++-支气管镜-可见肉芽增生-未做
注：“-”表示阴性，“+”表示阳性，“+++”表示强阳性
图1 4例患儿CYBB基因突变测序图
讨论
该组X-CGD患儿最易患的感染为肺炎，其次为脓肿，包括肛周脓肿及皮下脓肿。Marciano等[3]随访美国298例CGD患儿显示最常见的感染为肺炎，其次为肝脓肿、淋巴结炎；既往有报道，随访美国27例CGD患儿以及随访拉美71例CGD患儿显示，最常见的感染依次是肺炎、淋巴结炎、皮肤脓肿[1-2] 。有报道对巴西的18例CGD患儿研究显示，最常见的感染是淋巴结炎、肺炎、脓肿[4]。国内李淑娟等[5]对12例X-CGD患儿临床分析显示，12例均有反复肺炎、结核感染7例、淋巴结炎6例、反复腹泻6例。虽然最常见感染报道不同，但反复感染为CGD患儿共同的临床表现，感染主要涉及呼吸道、皮肤软组织、消化道及网状内皮系统包括肝、脾及淋巴结。
本文4例患儿20次就诊均积极查找病原，但病原学检查阳性率为20%，仅2例患儿在肺泡灌洗液及脓液中分离出多重耐药的肺炎克雷伯杆菌，2例患儿查找到结核感染证据。国外报道从罹患感染的CGD患儿中分离出的病原很广泛，常见病原为金黄色葡萄球菌，假单胞菌，洋葱克雷伯菌，粘滞沙雷菌，诺卡菌，曲酶菌，念珠菌等[3，6-9]。相较与国外报道，本组4例患儿中2例罹患结核感染，找到的结核感染证据分别是PPD实验+++及结核斑点实验阳性，且其中1例患儿死于结核感染。结核感染频率高是与国外报道显著不同之处，但与国内惠晓莹等[10]的报道一致，其报道显示，随访国内29例CGD患儿，分枝杆菌的检出率55.7%，其随访的CGD患儿3/4死于分枝杆菌感染。中国CGD患儿结核感染高发，分析原因可能与中国新生儿常规接种卡介苗有关，该组4例患儿中1例患儿诊断卡介苗病，1例患儿曾患左侧腋下脓肿，伴随左臂卡介苗接种处渗液及左腋窝淋巴结肿大，提示与卡介苗接种有关；同时中国为结核高发国家之一，患儿易接触结核病患者，导致结核感染，也是CGD患儿结核感染高发的原因。对于国内CGD患儿结核分支杆菌感染需高度重视并积极治疗，以降低死亡率。本文4例患儿仅1例临床疑诊真菌感染，多次住院均未查找到真菌感染证据，Marciano等[3]随访268个CGD病人，其中曲霉菌感染为最常见的感染，且真菌感染为CGD死亡的主要原因，惠晓莹等[10]报道国内29例CGD患儿真菌检出率为31.1%，其随访的CGD患儿1/4死于真菌感染，真菌感染的诊断及治疗对于临床仍是一个难点。
本文4例患儿中，确诊后长期使用复方磺胺甲噁唑片预防细菌感染3例，长期使用伊曲康唑预防真菌感染2例，长期使用重组人γ干扰素免疫治疗2例。在美国及欧洲，大约70%的CGD患者使用预防性抗细菌药，通常是复方磺胺甲噁唑片；大约50%～70%的患者预防性使用抗真菌药物，通常是伊曲康唑；但只有33%-35%的患者使用重组人γ干扰素，使用率较低，可能因为不能耐受或没有途径[9，11]。本文4例患儿确诊后使用预防感染药物情况与国外报道基本一致。早诊断，早期预防性使用抗细菌药如复方磺胺甲噁唑片、早期预防性使用抗真菌药物如伊曲康唑，以及坚持使用γ干扰素，可减少CGD患儿的感染发生率[12]，进而降低死亡率。本组1例患儿未在确诊后加用以上药物进行预防感染，于4岁1月死于结核感染。随着对预防感染药物的使用的重视及规范，CGD的死亡率已显著降低。但目前免疫重建仍是根治CGD的唯一方法，包括造血干细胞移植及基因治疗[1]，本文1例患儿9+岁已在重庆医科大学附属儿童医院接受造血干细胞移植。
据国外大样本报道显示[1,13]，在长达7～16年随访中，未接受造血干细胞移植的CGD患儿死亡率为9%～23%。本文4例患儿有1例患儿死亡，死亡率为25%，这可能与本文随访病人例数较少有关，同时与患儿预防性使用减少感染药物依从性差有关。
综上所述，X连锁慢性肉芽肿病为CGD临床最常见的一型，临床主要表现为生后反复肺炎以及脓肿，结核感染常见，胸部影像学可出现典型实变影、结节状致密影，对疑诊CGD的患儿及早完善呼吸爆发实验，进一步行基因诊断明确致病基因。临床上早期诊断及早期预防性使用抗细菌、抗真菌药以及重组人γ干扰素，可降低感染及死亡率，需加强对CGD患者进行健康教育，让患者提高预防性用药的依从性，改善预后。结核感染以及真菌感染仍是CGD患儿诊断及治疗的难点以及死亡的主要原因，故尽早进行造血干细胞移植为CGD患儿根治的唯一方法。
1 Bortoletto P,Lyman K,Camacho A,et al.Chronic Granulomatous Disease:A Large,Single-center US Experience.Pediatr Infect Dis J,2015,34:1110-1114.
2 de Oliveira-Junior EB,Zurro NB,Prando C,et al.Clinical and Genotypic Spectrum of Chronic Granulomatous Disease in 71 Latin American Patients:First Report from the LASID Registry.Pediatr Blood Cancer,2015,62:2101-2107.
3 Marciano BE,Spalding C,Fitzgerald A,et al.Common severe infections in chronic granulomatous disease.Clin Infect Dis,2015,60:1176-1183.
4 Carnide EG,Jacob CA,Castro AM,et al.Clinical and laboratory aspects of chronic granulomatous disease in description of eighteen patients.Pediatr Allergy Immunol,2005,16:5-9.
5 李淑娟,蒋利萍,刘玮,等.X连锁慢性肉芽肿病12例临床分析.临床儿科杂志,2011,29:46-50.
6 Xu H,Tian W,Li SJ,et al.Clinical and Molecular Features of 38 Children with Chronic Granulomatous Disease in Mainland China.J Clin Immunol,2014,34:633-641.
7 Chiriaco M,Salfa I,Di Matteo G,et al.Chronic granulomatous disease:Clinical,molecular,and therapeutic aspects.Pediatr Allergy Immunol,2016,27:242-253.
8 Rawat A,Vignesh P,Sharma A,et al.Infection Profile in Chronic Granulomatous Disease:a 23-Year Experience from a Tertiary Care Center in North India.J Clin Immunol,2017,37:319-328.
9 Jones LB,Mcgrogan P,Flood TJ,et al.Special article:chronic granulomatous disease in theUnited Kingdom and Ireland:a comprehensive national patient-based registry.Clin Exp Immunol,2008,152:211-218.
10 惠晓莹,孙金峤,高维银,等.慢性肉芽肿病中远期随访和感染预防性药物的效果分析.中国循证儿科杂志,2012,7:321-325.
11 Kang EM,Marciano BE,Deravin S,et al.Chronic granulomatous disease:overview and hematopoietic stem cell transplantation.J Allergy Clin Immunol,2011,127:1319-1326.
12 Gallin JI,Alling DW,Malech HL,et al.Itraconazole to Prevent Fungal Infections in Chronic Granulomatous Disease.N Engl J Med,2003,348:2416-2422.
13 Cole T,Pearce MS,Cant AJ,et al.Clinical outcome in children with chronic granulomatous disease managed conservatively or with hematopoietic stem cell transplantation.J Allergy Clin Immunol,2013,132:1150-1155.