仰卧位低血压是产科常见的综合征，多发于孕晚期，取仰卧位时容易出现头晕、胸闷、恶心等一系列血压下降的临床表现[1]。母体发生低血压可减少胎盘血液灌注，从而引起胎儿供血、供氧不足，严重威胁母子健康[2]。妊娠子宫对腹主动脉和下腔静脉压迫(aortocaval compression，ACC)是一种已知的生理现象，是导致足月妊娠妇女发生仰卧位低血压一个重要原因，同时ACC也被认为是剖宫产术后发生脊髓麻醉后低血压的可能原因[3]。目前，对于左侧卧位对孕妇血流动力学指标的影响尚存在争议，有研究者认为左侧卧位对改善产妇的心输出量无帮助[4]，而另一些研究者观察到了不同的结果[5]，但大部分研究均针对未麻醉的孕妇。在麻醉情况下机体肌肉松弛、加上麻醉后交感神经阻滞、血管扩张、外周阻力改变都可能会影响血流动力学状态，使得产妇仰卧位低血压加重。目前，国内尚无左侧倾体位对脊髓麻醉后母体血流动力学参数的作用方面研究，本文旨在明确脊髓麻醉后左侧倾对孕妇血流动力学的影响，为改体位在脊髓麻醉剖宫产中的应用提供参考依据。
资料与方法
1.一般资料：选择2017年1月至12月在西安市第四医院分娩的剖宫产孕妇106例进行研究。纳入标准包括(1)单胎足月妊娠；(2)神智清晰与医护人员交流无障碍；(3)美国麻醉医师协会麻醉风险评分[6](ASA)Ⅰ～Ⅱ级；(4)产妇已获知情同意。排除标准包括(1)BMI指数在35 kg/m2以上者；(2)羊水过多者；(3)有心脑血管疾病史的孕妇；(4)术中出血量超过1 000 ml的患者；(5)脊髓麻醉失败术中转为全麻者；(6)妊娠期高血压疾病患者；(7)胎儿畸形者。本研究已获西安市第四医院伦理委员会审核通过。
2.方法：产妇到达手术室后，使用床旁监护仪监护心率、每搏输出量、心输出量、体循环阻力和动脉血压等血流动力学参数指标。基线读数在休息5 min后以左侧卧位0°测定，然后在左侧卧位的15°和30°进行测量，静息1 min后在下个位置进行测量，使用自制楔形架以确定左侧卧角度。所有的测量都是在静脉通道打开及给药之前进行。测量完成后打开静脉通道，在完全无菌状态下使用25 g脊髓针头和乳酸林格氏液输注500 ml，左侧卧位完成，鞘内注射10 mg高比重布比卡因加25 μg芬太尼进行脊髓麻醉，药物注射后5 min内测试脊髓麻醉是否成功，以阻滞达到T6皮下组织为度。在脊髓麻醉后恢复仰卧位后，前5 min每1 min测量1次动脉血压，然后每3 min 1次直到胎儿分娩，然后每隔5 min 1次直到手术结束。在脊髓麻醉之后5 min参照前文方法对左侧倾3个角度分别测试血流动力学参数并记录。若患者在脊髓麻醉后收缩压低于90 mmHg或较基线值下降25%或更多时则认为是脊髓麻醉后低血压，使用去甲肾上腺素(商品名：新福林)进行处理。在胎儿分娩后，在5 s内以给予推注催产素0.5 U，随后以40 mU /min输注。产后每10 min对产妇进行常规血压监测，直至麻醉消失。
3.评价指标：对比脊髓麻醉前后和分娩后孕妇在不同倾斜角度下心输出量、平均动脉压、心律、每搏输出量、体循环阻力等血流动力学参数，并统计脊髓麻醉后低血压发生率及新生儿Apgar评分。脊髓麻醉后低血压标准为收缩压低于90 mmHg或较基线值下降25%。
4.统计学处理：以SPSS 22.0软件进行数据分析，分类数据以频率(%)表示；使用Shapiro-Wilk检验对连续变量进行正态性检验，连续数据以均数±标准差和中位数(四分位数)表示，连续变量使用方差分析和Post-Hoc成对比较进行分析，P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
1.一般情况：本研究纳入了106名参与者，平均年龄(24.8±4.3)岁，平均体重(74.5±7.9)kg。脊髓麻醉后出现低血压的患者总数为63例(59.4%)，分娩后1 min和10 min时间内新生儿的中位数(四分位数)Apgar评分分别为9(9,10)分和10(10,10)分。
2.脊髓麻醉前不同角度侧卧位血流动力学指标对比：脊髓麻醉前采用不同角度侧卧位，孕妇每搏输出量、心率、心输出量、平均动脉压、体循环阻力差异均无统计学意义。见表1。
3.脊髓麻醉后不同角度侧卧位血流动力学指标对比：脊髓麻醉后心输出量、每搏输出量、平均动脉压、体循环阻力显著下降(P<0.05)，而仰卧位时心率增加与脊髓麻醉前仰卧位相比有所增加(P<0.05)。脊髓麻醉后进行倾斜时，心输出量、心率和平均动脉压在15°和30°角度与0°位置后相比显著增加(P<0.05)，左侧卧15°与30°各血流动力学指标差异均无统计学意义。脊髓麻醉后每搏输出量、平均动脉压和体循环阻力均未因患者倾斜而改变。见表1。
4.孕妇分娩后血流动力学参数：孕妇分娩后平均动脉压[(71.3±3.3)mmHg]、心输出量[(8.1±1.5)L/min]和每搏输出量[(88.8±7.2)ml]相比脊髓麻醉后0°位置的对应参数[依次为(56.4±6.3)mmHg、(5.5±1.4)L/min、(52.6±2.2)ml]显著增加(P<0.05)，心率[(91.7±5.4)次/分]比脊髓麻醉后0°位置[(102.1±9.3)次/分]显著下降(P<0.05)，体循环阻力[(703.2±61.2)dyns/cm5]相比脊髓麻醉后0°位置[(731.0±61.7)dyns/cm5]差异不显著(P>0.05)。63例发生脊髓麻醉后低血压患者，在记录各个角度的血流动力学指标后，30名患者接受了肾上腺素治疗。对是否接受肾上腺素治疗的患者进行对比分析，发现接受早期肾上腺素治疗的患者与未接受肾上腺素治疗患者的所有血流动力学指标的变化相似，麻醉消失后产妇各血流动力学指标均恢复正常。
表1 孕妇脊髓麻醉前后不同角度侧卧位血流动力学指标对比
血流动力学参数麻醉前0° 15° 30° 麻醉后0° 15° 30° 每搏输出量(ml)73.2±3.072.8±3.273.9±2.952.6±2.1∗54.7±2.953.0±3.1心率(次/分)91.9±4.692.1±5.193.1±4.9102.1±9.2∗113.9±8.7#118.2±9.2#心输出量(L/min) 6.6±1.2 6.7±1.3 6.7±1.4 5.5±1.4∗ 6.2±1.7# 6.3±1.2#平均动脉压(mmHg)77.1±6.976.8±6.877.2±7.256.3±6.2∗57.6±6.556.8±4.7体循环阻力(dyns/cm5)907.2±75.6881.2±78.5893.1±84.2731.0±61.7∗781.2±59.0799.3±61.8
注：与脊髓麻醉前0°参数相比，*P<0.05；与脊髓麻醉后0°参数相比，#P<0.05
讨论
本研究发现，在脊髓麻醉之前，产妇倾斜时心输出量和平均动脉压等血流动力学指标均无显著变化。这与Higuchi等[5]研究相一致，该研究曾以心输出量(通过胸部生物阻抗测量)及MRI为观察方法，在不同角度(15°、30°和45°)下对10名足月未麻醉产妇进行监测，结果显示：(1)左侧卧位对主动脉压迫无影响；(2)在30°和45°倾斜角左侧卧位时孕妇下腔静脉受压显著改善，但心输出量无明显变化。而Lee等[7]却发现在全麻剖宫产产妇中，麻醉前15°左侧卧位的心输出量较仰卧位明显增加(超声心输出量监测仪)。本研究术前记录中的发现与Higuchi等[5]的发现相一致，而与Lee等[7]的结果相反，分析原因可能与本研究使用的心输出量监测方法与相关研究结果[6]生物阻抗法相近，而与Lee等[7]使用超声心输出量监测仪有关。
与麻醉前记录不同，脊髓麻醉后患者倾斜使心输出量与平均动脉压明显改善。脊髓麻醉后采用左侧卧位增加剖宫产产妇心输出量常受到质疑，大量的研究显示，剖宫产期间患者倾斜的价值有限[8]。本研究结果显示，在脊髓麻醉后左侧卧位对患者血流动力学有潜在益处，是预防和治疗脊髓麻醉后低血压的非药物措施，具有快速、简单和价廉等优势；此外非药物方法还可以避免过量血管加压药的副作用，分析原因可能与麻醉后松弛腹部肌肉下的患者倾斜导致子宫更多的侧向移位与非松弛状态下的倾斜相比可更有效地为主动脉腔内减压，从而更好地改善孕妇血流动力学有关。另外，本研究结果显示，脊髓麻醉后心输出量下降，与先前有关脊髓麻醉对心输出量影响的数据存在争议，一些研究报道，由于体循环阻力下降导致脊髓麻醉后心输出量增加[9]。但另有研究报道了与本研究一致的结果，即脊髓麻醉后心输出量下降[10]，分析原因可能是由于使用不同的心输出量监测仪所造成[11]。尽管存在相互矛盾的证据，但本研究患者心输出量降低与平均动脉压降低一致，且在进行左侧位倾斜后两个指标并行改进，说明本研究的结果有一定合理性。在心率方面，脊髓麻醉后的左侧卧位可使患者心率增加，而每搏输出量没有任何显著变化。患者心率增加可能与Bainbridge反射有关，该反射是由心房机械感受器伸展引起的“由高血容量引起的心动过速”，母体倾斜使ACC得到缓解，导致静脉回流增加从而增加心率[12-13]。本研究发现，倾斜15°与30°对于脊髓麻醉后患者血流动力学的影响无明显差异，这一发现与许多先前在麻醉和非麻醉的产妇中的报道一致[14-15]。低角度的倾斜改善血液动力学状态将有助于麻醉后的产妇避免脊髓麻醉后低血压，为了确保角度的准确性，本研究自制楔形工具以确定患者倾斜角度。
本研究在进行脊髓麻醉前没有常规使用预防性血管加压药，因为血管加压药的血流动力学效应可能会影响本研究的测量结果；但对于早期脊髓麻醉性低血压运用去甲肾上腺素治疗，发现此类产妇与未使用药物仅采用左侧位卧的产妇血流动力学参数无显著差异，故认为若患者接受预防性去甲肾上腺素，左侧卧位血流动力学效应与使用肾上腺素相同。
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