·妇儿临床·
患者，女，33岁，因“停经36+6周，不规律下腹痛6 h。”于2017年6月入北京西城区某医院。孕期糖耐量检查正常，孕17+周产检血压141/84 mmHg，血压波动在130～140 mmHg/70～90 mmHg之间，尿蛋白均阴性。孕中晚期无头晕、眼花及血压升高等不适。入院查体：贫血貌，体温36.6℃，脉搏80次/分，血压102/62 mmHg，宫高33 cm，腹围111 cm，胎位为枕左前位，不规律宫缩，有间歇。宫底较前无明显升高，无阴道流水及流血。
入院后急诊查化验血细胞:白细胞(WBC)13.18×109/L，中性粒细胞绝对值(GR)11.89×109/L，中性粒细胞百分比(GR%)90.2%，红细胞(RBC)2.96×1012/L，血红蛋白(HGB)95 g/L，红细胞压积(HCT)28.9%，血小板(PLT)111×109/L。生化P2+P3:葡萄糖(GLU)8.45 mmol/L，钙(Ca)2.05 mmol/L，总蛋白(TP)51.7/L，白蛋白(ALB)24.0 g/L，白球比值(A/G)0.87，直接胆红素(D-BIL)12.70 umol/L，谷丙转氨酶(ALT)281 U/L，谷草转氨酶(AST)392.2 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)525 U/L。DIC初筛:抗凝血酶III(AT-III)55.9%，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)31.80 mg/L，D二聚体(D-Dimer)13.00mg/L。血气:二氧化碳分压(PCO2)25.50 mmHg，实际体温血浆CO2分压[PCO2(t)]25.50 mmHg，总血红蛋白浓度(tHb)8.90 g/dl，高铁血红蛋白百分含量(MetHb)0.70%，红细胞压积(Hct)26.30%，血浆总氧含量(tO2)12.20 ml/dl，血浆碳酸氢根(HCO3-)17.30 mmol/L，标准碳酸氢根(SBC)19.80 mmol/ L，血浆总二氧化碳(tCO2)18.10 mmol/L，全血剩余碱(ABE)-5.60 mmol/L，细胞外剩余碱(SBE)-6.70 mmol/L，血浆pH值7.45，血氧分压(PO2)105.60 mmHg。BNP、TNT正常。B超：未见胎心搏动。腹腔内见大量液性暗区，最深处深6.7 cm。入院后查HGB较前下降明显，查体可见患者贫血貌，考虑患者腹腔内出血可能，B超引导下腹腔内穿刺抽出陈旧性积血5 ml。予行心电监护、开放静脉通路快速补液，予备红细胞悬液6单位，血浆600 ml、急诊行子宫下段剖宫产术+开腹探查术。术中见大量腹腔积血，量约2 000 ml，剖宫娩出一死女婴，羊水清，量约400 ml，胎盘胎膜娩出顺利，胎盘未见剥离及积血。仔细探查子宫及双附件外观未见异常，表面无异常新生物及出血。探查腹腔，肝区周围大量血块，清除血块可见活动性出血。
肝胆外科医师台上会诊：肝脏呈明显脂肪肝样改变，肝脏体积明显增大、质地糟脆。肝脏右叶脏面、膈面大面积被膜破裂，并有大量血凝块聚集在肝脏表面。适当清理血凝块，见肝实质多处活动性出血及被膜下血肿，未见占位性病变(见图1、图2)。考虑肝破裂出血、HELLP综合征、脂肪肝，予行间断褥式缝合，肝脏被膜质地糟脆，于肝被膜不完整处覆盖止血纱布和止血海绵、喷洒止血粉，共计7块沙垫于肝脏周围以便压迫止血。术中自体血回输900 ml，输入浓缩红细胞8单位，血浆1 200 ml，凝血酶原复合物600单位，纤维蛋白原4 g，氨甲环酸1 g，腹腔游离血加术中出血共4 000 ml。病情危重，术后病人带管转入ICU病房。
术后诊断：肝破裂，脂肪肝，HELLP综合症？胎死宫内，妊娠36+6周，孕1产1，手术分娩，枕左前位，死婴，先兆早产，慢性高血压病合并妊娠，妊娠合并子宫肌瘤，肥胖症，贫血。术后血色素72 g/L，血小板35×109/L，肝酶明显升高，胆红素轻度升高，以直接胆红素为主，白蛋白14 g/L，血气示呼吸功能尚可，血钙低，予以对症补充10%葡萄糖酸钙，术后再次予红细胞悬液6 U，冰冻血浆600 ml，血小板1个治疗量输注。予以对症保肝及补充人血白蛋白治疗，补充人凝血酶原复合物，纤维蛋白原治疗。血气pH 7.32，乳酸升高，心率持续快120～140 次/分，考虑低血容量性休克。当前予积极补液并应用去甲肾上腺素维持血压，去甲肾上腺素剂量为0.1 ug/kg·min，补液，纠正电解质紊乱。第一次手术后第6天再次剖腹探查取出纱条、再次止血，可见肝右叶膈面破裂为多块，大脉管未见破裂，并于渗血处予氩气刀及止血粉、止血海绵止血，肝脏脂肪变较前好转，手术出血约100 ml，放置引流，逐层关腹、内外减张缝合(见图3，图4),术后入ICU，术后患者血压平稳，继续予抗感染及维持脏器功能等，患者术后39 d出院。
1.发病率：妊娠合并肝破裂的发病为40 000～250 000例产妇中可见1例[1]，围生期病死率为7.7%～60.0%。肝血肿和/或破裂多发生于肿瘤、肝硬化、血管瘤甚至脂肪浸润等肝脏病患者[2]，但多见于妊娠合并高血压疾患的妇女，尤其是HELLP 综合征。肝血肿和/或破裂个别也可发生于正常妊娠妇女[3]。 HELLP综合征并发肝被膜下血肿是1种罕见的产科急重症，0.9%～1.6%的HELLP综合征孕妇可继发肝被膜下血肿[4]。孕妇的死亡率可达17%～59%，与血肿部位及诊治时机密切相关[5]。该病可发生于妊娠晚期或产后数天内，多见于肝脏右叶。
2.病理分型：有3种，肝破裂、包膜下血肿、中央型裂伤。其病理生理变化是全身小动脉痉挛，血管内皮细胞损伤，肝细胞出现缺血、缺氧以及肝实质的缺血和坏死。严重时肝被膜下出现许多大小不等的出血点，融合后形成肝被膜下血肿，当血肿增大到一定程度后，肝被膜自发性破裂导致内出血，失血性休克。右侧肝破裂较左侧为多,肝破裂后可有胆汁溢入腹腔,故腹痛和腹膜刺激症明显且严重。
3.临床表现及鉴别诊断：患者主诉多为腹痛，特别是上腹痛，少数患者有恶心、呕吐，放射至肩部等疼痛，右上腹剧痛并向右侧肩部放射。因为腹腔内大出血,可导致胎心的变化。易与胎盘早剥、子宫破裂、妊娠期子宫静脉自发破裂等疾病相混淆，所以产科医生应注意到患者的蛛丝马迹，注意诊断及鉴别诊断。
4.诊断：HELLP诊断呈现多样化，(1)血管内溶血。外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5 μmol/L(1.2 mg/dl)；血红蛋白轻度下降；LDH水平升高。(2)肝酶水平升高，ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L。(3)血小板计数减少。血小板计数<100×109/L。但要注意孕期血小板计数下降趋势，对存在血小板计数下降趋势且血小板计数<150×109/L的孕妇应进行严密监测。若考虑HELLP综合征合并肝破裂，行B超进行肝脏等部位的扫描可诊断。B超可见肝脏异常增大或探及液性暗区，腹腔大量积液等，要考虑HELLP合并肝破裂。
5.治疗：(1)先行剖宫产再行腹腔探查。妊娠妇女肝血肿和/或破裂多发生在妊娠37周前，少数发生于产后，极个别发生于中期妊娠，此时增大的子宫影响肝区术野的暴露，尤其是接近足月胎儿存活者，应先行剖宫产术抢救胎儿，利于肝脏探查及手术操作[6]。
(2)肝包膜下血肿的处理及破裂止血。Smith等[7]复习 1976年以来文献报道的手术治疗肝血肿和/或破裂 28例，加上其经治的7例，从中发现27例行填塞及引流术的患者存活率达82%,行肝叶切除者仅有25%存活。提出对于血液及血制品治疗无效的持续低血压的肝出血患者，应在清除血肿后对损伤的肝脏行填塞及引流术，处理无效时再行肝动脉结扎及肝叶切除术。此后不少学者[8]认识到对这类患者区别对待保守治疗的重要性，特别是 O′Brien 等[9]提出全面的保守治疗方案，仅少数不能保守治疗的患者转入对肝脏手术(包括肝移植)。保守疗法即非手术治疗，也称延迟干预(delayed intervention)[10]。据统计80%以上肝血肿和/或破裂能够保守治疗，成功率达90%以上[8]。
有人主张用大网膜或手术补片(可加用明胶海绵或淀粉海绵)包绕肝脏加强整体效果[9]，填塞的纱条有在腹部切口以外部位另戳切口引出纱条尾端以备将来取出者，也有不引出纱条尾端将来重新开腹取出者[1]。前一种做法可于 24～48 h 后每日撤出部分纱条(最长时间有达12d者)[11]，后一种做法可了解压迫止血的效果，并可酌情重新填塞[1]，填塞物 5 d 左右取出。填塞后可腹部加压包扎加强止血。需要时以褥式缝合或深 8 字缝合止血[12]。操作要轻巧，避免缝线割裂肝组织。针眼有渗血时可压迫止血。常将大网膜嵌入裂口处以加强缝合止血效果。有条件者可用电凝、激光、氩光束凝固刀止血[13]。
(3) 损伤控制外科 (damage control surgery,DCS)理念的实施。损伤控制性剖腹术最早由Harlan Stone医师于1983年提出[14]，主张对于存在凝血功能障碍严重创伤患者应早期实施简短的一期剖腹术,待其生理功能恢复后再进行确定性手术。随后的临床实践也逐渐验证了这一理念在降低患者死亡风险及术后并发症等方面的临床获益。目前，损伤控制策略已经广泛应用于严重创伤性患者的外科处理。它通过避免在患者生理极度紊乱的情况下行确定性手术,极大地降低了严重创伤患者的死亡率。这种治疗理念可以很大程度上避免患者生理环境紊乱的进一步加剧，有充足的时间逆转“酸中毒、低体温及凝血障碍”致死三联症。多项研究已经证实，对于严重创伤的患者进行早期确定性手术对其生存结局的影响是有害的[15-18]，而损伤控制性手术通过初期简单地控制出血以及感染，为其生理功能的恢复赢得时机，再接受手术则可以大大降低患者的死亡风险。 实施损伤控制的时机，及时准确地反映当前病情，综合评估病人当前的状态，包括出血部位、出血量、血流动力学是否稳定、生理潜能参数、凝血功能和手术时间等因素，对决定开始填塞的时机十分重要。①酸中毒，pH<7.3；②低体温，体温<35℃；③复苏和手术时间>90 min；④凝血机制障碍、有非机械性出血证据；⑤大量输血>10 U，浓缩红细胞(PRBC)，对于难以控制的腹腔大出血早期行腹腔填塞。而不是等到生理潜能耗竭状态下再决定实行DCS。腹腔填塞是一个古老、简捷而又有效的止血方法。作为DCS的重要组成部分。腹腔填塞实际上几乎已经用于所有的腹腔内器官和腹膜后组织的各种出血，包括动脉、静脉出血和创面渗血。对于采用标准止血方法处理后仍无法控制的出血，腹腔填塞是可靠的止血方法。腹腔填塞应强调三原则，即提供足够的止血压力、压力向量与创面相应、保持组织良好灌注及活力。充分填塞应满足三个标准，即覆盖整个出血面；对于不规则创面，应通过足量填塞以封闭小的间隙，使压力矢量能更好传导至出血面，产生直接压迫止血作用；将填塞材料塑型成与创面结构相匹配的形状，以保持更好的压力矢量传导及原位压迫。腹腔填塞应避免过度填塞、填塞不够和填塞不当。前者增加腹腔内压，可能导致腹腔间室综合征，而填塞不够和填塞不当均不能取得止血效果。对于腹腔填塞下是否需要引流，以往曾有所争论，但目前多数学者比较一致的观点是需要引流。对于存在腹腔污染并有可能导致腹腔感染的病人，单纯的腹腔纱布填塞会加重腹腔感染，建议采用“三明治”法腹腔负压填塞方式，既能保证填塞的效果，同时通过双套管也能很好地引流，可有效地预防和控制腹腔感染.对出血不能控制、病情持续恶化、有肝坏死或肝衰竭者，行肝移植术仍可挽救近80%患者的生命[19]。
6.术后处理：重点监护各项生命体征，进行多脏器功能的维持，抗感染治疗。患者术后易死于DIC、ARDS、感染和脏器衰竭等并发症。
7.预防：加强教育，提高公众对妊娠期高血压相关疾病的认识；强化医务人员培训，注意识别子痫前期的高危因素；应在孕前、孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危因素的筛查、评估和预防。子痫前期高危因素包括年龄≥35岁、体重指数(BMI)≥30 kg/m2、子痫前期家族史(母亲或姐妹)、既往子痫前期病史以及存在的内科病史或隐匿存在(潜在)的疾病(包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等)。本例患者肥胖、慢性高血压，具有子痫前期的高危因素，在产检增加产检次数，进行全面的化验，多次动态血压的监测，以期望早期诊断和发现异常的病情变化。妊娠期高血压疾病可以突然病情恶化，一旦诊断重型子痫前期或者接近孕晚期更加应该重视，严密监测。
本例患者，慢性高血压病史，胎死宫内，腹腔出血，手术探查为肝脏破裂，无外伤史，血小板下降，肝酶升高，考虑患者为子痫前期，HELLP综合征导致肝破裂。HELLP综合征本身血小板减少，肝功能异常，肝破裂导致大量腹腔内出血，肝功能损害亦影响凝血因子合成，导致患者出现严重凝血功能紊乱，低血容量性休克，急性肾损伤，急性肺损伤，严重DIC，多脏器功能衰竭。结合文献，妊娠合并肝破裂，保守治疗为主。积极纠正血容量及凝血功能，本例患者肝破裂出血术后，血小板35×109/L，Fbg 1.5 g/dl，PT延长6 s，FDP轻度升高，存在DIC，必须积极止血治疗、支持治疗；输注血小板，纤维蛋白原，新鲜冰冻血浆及血酶原复合物改善凝血，其次进行脏器功能的维持，谷胱甘肽及异甘草酸镁保肝治疗，抗感染，维持肾脏功能。HELLP综合征，要根据孕妇状况整体评估，适时终止妊娠，HELLP综合征孕妇可酌情放宽剖宫产指征。注意全面的母体状况整体评估和病因鉴别，给予合理的对症治疗和多学科管理，存在严重并发症时注意强化危重症管理。本例患者发病危急，是产科、外科、重症、输血科、影像科的团队多学科联合救治取得成功所致。
(图1～图4见封底)
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