·妇儿临床·
病例1，外院上转病例，经产妇,23岁，G3P2，主诉因产后32 h，小便时发现阴道脱出物伴阴道大量流血2 h余由外院转入本院。分娩过程顺利，胎盘自娩完整。分娩后32 h，小便时发现阴道脱出物，当时分娩医院误认为阴道脱出物为黏膜下子宫肌瘤，急诊转入本院。检查发现阴道脱出物约10 cm×8 cm×7 cm大小，呈梨形，色暗红，质韧。B超提示：子宫畸形，双子宫，右侧子宫增大(产后)，左侧子宫可见宫颈与宫底位置反位，宫底经宫颈口突入阴道内。诊断为子宫内翻脱垂？急诊在全身麻醉下行腹腔镜联合阴式手法复位非妊娠子宫内翻脱垂术。腹腔镜下见，妊娠侧子宫(右侧)系正常产后子宫，非妊娠侧(左侧)子宫内陷，内陷处可见同侧输卵管、卵巢、圆韧带，诊断为双子宫非妊娠子宫内翻脱垂(左侧)。腹腔镜下用双抓钳沿宫底内陷处向外牵拉，阴道内双指轻轻上推子宫底，至子宫恢复正常解剖结构，复位成功，子宫表面渗血处用微桥线缝合止血。并给予宫体注射卡前列素氨丁三醇250 ug促子宫收缩。手术时间25 min，出血共计1 600 ml。
病例2,本院新发病例，经产妇，30岁，G3P2，有一次胎停育史，当时曾行清宫术，第一胎分娩时因胎盘粘连行人工剥离胎盘。此次分娩系前类腺素引产，过程顺利，总产程2 h 2 min，胎儿体重2 500 g。胎儿娩出后因胎盘粘连行人工剥离胎盘，因阴道出血量多肌注卡前列素氨丁三醇250 ug促子宫收缩，并开放液路，胎盘娩出后宫颈轮廓逐渐消失，阴道有大量鲜红色血液流出。阴道内检查：宫颈口无法触及，阴道内可触及球体样质硬肿物，与周围组织分界清楚，腹部子宫轮廓不清。行床旁超声检查：宫底形态失常，内膜线消失。诊断为子宫内翻，当时患者自觉腹部疼痛，面色苍白，心率波动于120～130次/分。开放液路，输液、输血，在全身麻醉下，徒手从阴道复位困难，腹腔镜下见宫底完全陷入宫腔内，输卵管、卵巢被牵拉陷入，宫底部呈杯口状(见图1)。腔镜直视下用大抓钳钳夹陷入宫腔内的宫底部，逐渐向上牵拉，联合阴式双指法轻轻将宫底上推，复位成功(见图2)。阴道流血立即减少，子宫表面渗血处用双极电凝止血。宫体部注射卡前列素氨丁三醇250 ug促子宫收缩。手术时间20 min，出血共计2 300 ml。
子宫内翻在本院发生率为1/40 000，子宫内翻根据发生时间分为急性(发生时间为产后24 h内)、亚急性(产后24 h后至产后4周)、和慢性子宫内翻(产后4周以后)[2]。根据子宫内翻程度[3]分为：(1)1度为宫底逆行未超过宫颈口；(2)2度为宫底逆行超过宫颈口未达阴道口；(3)3度宫底逆行超过宫颈口并脱出于阴道口；(4)4度宫底逆行超过阴道口合并阴道壁反向内翻。本文临床发生的2例，1例为亚急性，子宫内翻为3度；1例为急性，子宫内翻为2度。2例患者均为经产妇，行腹腔镜联合阴式手法复位成功，子宫复位成功后宫体部注射卡前列素氨丁三醇250 ug促子宫收缩，均愈后良好，无并发症发生。产次是否构成高危因素还需要进一步探索。
子宫内翻考虑与子宫壁薄弱，特别是子宫底部薄弱有关，抵抗各种向宫腔力的能力较差，常见于先天性子宫发育不良。产程处理不当是子宫内翻的外在原因，如用力牵拉脐带，按压宫底等[4]作用在子宫底部的压力不当，当胎儿娩出后，子宫处于松弛状态，胎盘尚未剥离，特别是位于宫底部的胎盘。助产者用力向阴道方向按压子宫底部，人工剥离胎盘手法不当，强行牵拉，导致子宫内翻。
医源性第三产程处理不当，作用于子宫底部的拉力主要来源于脐带，常见于第三产程子宫未收缩，胎盘未剥离，强力牵拉脐带，脐带过短或相对过短，宫底部接受不恰当的压力或拉力是启动子宫内翻的机制，但是部分子宫内翻后，子宫壁的收缩甚至痉挛性收缩是加重子宫内翻的机制。所以规范地处理第三产程非常重要，提倡有控地牵拉脐带，切勿用力按压宫底并强力牵拉脐带。徒手剥离胎盘时，必须将胎盘全部剥离后再取出，避免牵拉脐带使子宫壁发生凹陷。
子宫内翻患者发病罕见，往往难于预计其发生，所以早期识别，早期治疗尤为关键，值得重视的是，临床上将子宫内翻导致的产后出血与宫缩乏力相混淆，并错误地使用宫缩剂导致内翻加重。所以，发生产后出血时需要正确地分析出血原因。子宫收缩乏力出血多为暗红色出血，出血呈阵发性，腹部可触及子宫轮廓。而子宫内翻导致出血为鲜红色，持续性出血，腹部不能触及子宫轮廓。阴道内触及像子宫肌瘤一样的质硬结节，有的临床医生误认为是脱出的子宫黏膜下肌瘤，导致治疗延误。第二例患者错误地使用了强有力的宫缩剂，导致子宫壁痉挛性收缩加重了子宫内翻。
本院发生的子宫内翻患者，在人工剥离胎盘时已感觉胎盘的覆着宫腔部位已有轻度外翻，但由于不认识此类疾病，依然牵拉式的剥离胎盘，导致宫底部完全脱出于宫颈外口。当胎盘粘连子宫已有轻度外翻时，应先复位子宫，再行剥离胎盘，而不能强行剥离胎盘，复位前强行剥离胎盘会增加出血，后果会很严重。保留胎盘在原位，待子宫复位后再完整剥离胎盘，避免加重子宫内翻。
子宫内翻的处理关键在于快速识别，综合治疗。解除诱因，停输缩宫素，快速复位子宫。诊断子宫内翻后，首先立即开通静脉通路、补液、配血、输血 ，麻醉下进行复位。文献报道，复位方式有Huntington术、Haultain术、经阴道手法复位、应用液体静水压复位、子宫切除等术式[5]。复位一定要充分，避免复位不充分造成子宫周围韧带伸展不良或再次翻出[6]。本研究两例子宫内翻患者均为腹腔镜联合阴式复位，腹腔镜下能直观看到内陷的子宫底部，用腹腔镜器械配合阴式帮助轻柔的将陷入的子宫底部牵拉出，让子宫恢复解剖结构，用时短，创伤小，疗效确切，值得推广。
(图1、图2见封底)
1 张为远，黄醒华.中华围产医学.北京：人民卫生出版社,第1版,2012:659-660.
2 刘兴会，段涛，杨慧霞,等.实用产科手术学.北京：人民卫生出版社,第1版,2013:39-42.
3 梁諍，贺晶.产后子宫内翻10例临床分析.中华妇产科杂志，2017,52:623-625.
4 饶丽娟.子宫内翻6例.实用妇产科杂志,2008,24:704.
5 漆洪波.急性子宫内翻的诊断与处理.中华产科急救电子杂志,2017,6:32-35.
6 张松冰.超生诊断产后子宫完全子宫内翻1例.中华超生影响学杂志,2008,17:846.