·经验交流·
2016年，笔者赴瑞典卡罗林斯卡大学Solna医院新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU) 进行了为期1个月的临床学习，该医院位于瑞典北部斯德哥尔摩，其中NICU是瑞典最高级别重症监护室，床位14张，28周以下患儿占比在2015年达到43%，救治成功的最小患儿是22周、400 g的超低出生体重儿；24周早产儿存活率达到了90%以上，而且经长期随访严重并发症的发生率很低。医院先进的管理模式、以患者为中心的护理理念及对细节的精益求精给笔者留下深刻印象，现报道如下。
1.护理管理：(1)护理人力资源。①护理人员岗位配置护士长2名、教学护士1名、科研护士1名、行政护士1名、注册护士60余名、助理护士60余名、仪器耗材助理护士2名；奶液管理助理护士1名。护士与助理护士形成一个团队，助理护士为患儿提供基础护理服务，护士则负责为患儿给药、输液、病历记录[1]。②护患配比。护患比例高，通常1名护士和1名助理护士护理2名患儿，但病情危重或严重感染患儿，则由2名人员护理1名患儿。③班次安排。护士每日工作三班倒，夜班安排工作经验丰富的高年资护士值班，上班时间分别是早班7:00～14:00、中班13:30～22：00、夜班21:30～7：30，每班次提前30 min到达科室；其余人员上班时间7:00～15:00。排班可根据护士需求满足，安排护士在一段时间内持续上夜班或白班，或在一段时间内加班存休，再集中补休假期。(2)制度文件。科室内制度文件齐全，每项操作都有相应的诊疗和护理规范，每个病房的电脑都可以随时查询，例如，呼吸机的安装、报警处理的每一个步骤都是用图片的形式显示，当呼吸机出现故障时呼吸机治疗师或高年资护士第一时间就会去翻阅手册、按照手册的方法处理故障。(3)护理记录单。没有纸质版的护理记录单，每个床单元都有与监护仪、输液泵匹配的电脑系统，监测数据会自动传输至电脑，护士只需核对，电脑中还有一个人体模型，患者在何处、留置了何种管路都可以在人体相应部位点选。(4)预防护理差错。① 标识清晰明确。根据医嘱部分超低出生体重儿的奶液是通过输液泵泵入,为了避免差错，所有泵奶用的注射器活塞、延长管接头都是粉色，而需要静脉注入的药物注射器活塞和延长管接头都是绿色；② 核对制度严格。所有操作都要双人核对，当药师在治疗室配药时，需要将配药用物、剂量等核对拍照留存；鼻饲管喂奶前要将从胃管回抽出的液体，用pH试纸检测是酸性，并双人确定后才能注入新的奶液；③条形码扫描系统。每位患儿腕带上除有基本信息外，还有与自己基本信息对应的条形码，所有药液、奶液标签打印出来后也有相对应的条形码，通过扫描两个条码系统核对，减少人为差错。
2.院内感染控制方面：(1)人员管理。进入NICU病区，只是探视或参观不需更换衣服和鞋、帽，但病区工作人员的工作服要求每日更换，接触患儿前必须戴一次性围裙，患儿的父母如果参与袋鼠式的护理、要求沐浴并更换专门为家长准备的衣服。(2)手卫生。所有医护人员对手卫生的依存性很高，并随时监督，如有人未执行手卫生就接触婴儿周围的空间或婴儿，所有人都会上前制止。同时，医院也定时安排相关管理人员随机抽查。大量观察证明，良好的手卫生策略能改善 NICU 的医院感染状况[2-3]。(3)各类管道通路管理。各种呼吸机、吸氧等管路都是一次性使用，值得一提的是每套呼吸机管路都会带一袋约5 000 ml的灭菌注射用水，它与呼吸机管路一体，减少因呼吸回路断开加水而造成的管路污染；所有血管通路装置导管(包括外周中心静脉导管PICC、脐静脉导管UVC、脐动脉导管UAC、中心静脉导管CVC)穿刺，即使还在置管过程中，如该导管已进入患儿体内，但送管未成功需要重新送管时，必须更换新的导管。(4)暖箱处置。有专门经过培训的工作人员进行暖箱的终末处置，暖箱清洗间内配有高压水枪和足够大的水池及台面，处置的每个过程特别注重细节，首先将暖箱拆卸到最小单元、用毛刷蘸取洗涤剂将暖箱所有能用水冲洗的部件刷洗干净、高压水枪冲洗，擦干，然后用消毒液消毒、晾干、最后再安装这几个步骤；暖箱的水槽、导管架都是在清洗消毒机内清洗并干燥；清洁后的暖箱将箱温调至35℃、关闭湿度状态下在设备间备用。(5)被服管理。所有的被服都是在科室用专门的洗衣机清洗，在清洗过程中要将洗衣机的水温调至85℃以上，达到消毒目的然后再烘干备用；宝宝暖箱内湿度如果在80%以上，箱内的所有被服类要求每8 h更换1次，因为高的湿度使暖箱内的被褥潮湿，宝宝们长时间在潮湿的环境内会感觉到不舒适、且易滋生细菌。
3.多学科的合作：瑞典卡罗林斯卡医院NICU多学科、多部门合作衔接和沟通紧密。例如，每天早上放射科医生要到科室和主管医生讨论前一天拍摄的X线片情况；营养师每周对所有患儿的营养状况评估2次，并与主管医生制定个性化的营养方案；心理咨询师每周1次到病区，与医生护士交流，并帮助有需要的家庭；NICU病房主任每周在固定的时间去围产中心与产科、小儿外科、超声科等专家讨论异常胎儿状况，共同商定最佳分娩方式和分娩时机；每隔一段时间，病理中心的工作人员会将前段时间死亡患儿的病检报告和图片反馈给科室并进行讨论；保障部门定期到科室检查、保养仪器设备；科内备用药品，药品配送部门每周检查2次，药师和配药护士每月检查2次。笔者目睹了一次多学科联合急救一名先天性腹裂的患儿，急救场地就在母亲手术室外的婴儿急救室，当时在场有2名麻醉师、2名新生儿科医生、2名NICU护士、2名小儿外科医生、1名手术室护士、1名助产士及1名心理疏导人员来安慰患儿父亲。
4.人性化的护理模式和关怀：新生儿个性化发展性护理和评估程序 (newborn individualized developmental care and assessment program，NIDCAP) 已在发达国家 NICU 广泛应用[4-7]，该护理模式要求(1)照顾的时间选择要适应于婴儿目前的状态和行为；(2)指导父母如何理解孩子的行为，照顾过程中遇到问题应该支持和鼓励；(3)新生儿被认为是积极的沟通者，而且参与到自己的发育中；(4)优化患儿周围环境，包括声音、光线、体位等的管理。卡罗林斯卡医院NICU的病区很安静，说话声音轻，一旦有仪器的报警声，护士及时处理。无论给患儿做任何治疗和护理都需要两个人，一人轻轻唤醒宝宝并把手放在宝宝身上安抚情绪，另一人操作，动作轻柔，而且所有的人只要面对宝宝，脸上都会不自主的露出微笑。瑞典所有的NICU都是开放的，家属随时可以来探视自己的宝宝，而且会有护士给她们指导护理患儿的一些基本技能，不管患儿体重有多小,哪怕是只有500 g的超低出生体重儿,医护人员都鼓励家属对患儿进行“袋鼠抱”、尽可能地参与到宝宝的护理当中。当父母不在病房时，也可以将带有母亲气味的手帕放在患儿身边，让患儿感受母亲的气息。
1、护理管理方面：充沛的人力资源，可以保障护理人员工作风险和压力较小，而且医护人员可以自主选择工作时间。夏佳芬等[8]的研究表明，家庭生活的影响、心理负荷过重、身体健康的危害、情感受挫和自我追求受限五个方面，既是夜班对护士产生负性影响的结果，又是造成夜班护士不良体验的压力源。在瑞典夜班工作机制健全、夜班人员待遇丰厚。经验丰富的高年资护士在与家庭不冲突的情况下，自愿选择夜班工作，降低了夜班高风险时段的护理风险。国内付光蕾等[9]的一项研究发现，目前，国内所有科室护士的夜班费几乎是相同的，无法体现不同科室夜班护士的劳动价值；同时，国内护士排班仍然处于以经验和人工排班为主的低信息化发展阶段，现有的排班制度主要是由科室护士长根据国家规定，按工作需要给予统一安排，以工作需要为中心，护士个人选择的自由度小，不利于调动护士的工作积极性[10-12]。建议结合国内实际情况，选择合理的排班模式，根据护理工作需求、医院政策、护士本人意愿等相关因素排班，以提高护士的工作积极性；袁璐等[13]的研究表明，规范夜班管理及建立夜班岗位绩效奖励制度是护理夜班安排更加合理化、人性化的重要途径，护理人员特别是高年资护理人员承担夜班工作的积极性增加,聘用护士离职率降低，此模式符合中国国情可以借鉴。同时，确保护士专人专责，将护理人员从烦琐的工作中解脱出来,将时间还给患者,让护士有更多的精力充实自己,提高与患儿父母沟通的能力与技巧,建立合作、信任的交流渠道,采取人性化管理,有效地满足患儿父母的需求[14],提高患者满意度。
2.预防护理差错：有文献报道，患者身份识别错误和药物识别错误是新护士发生护理差错的主要类别，当面对临床中出现的一些复杂、繁忙、催促、操作中断等局面时，更容易忽略核对患者身份和药物[15]，瑞典强调无论任何操作均需双人核对、完善的条形码扫描系统、尽可能从颜色、形状、大小等方面区分易混淆物品。随着信息化的不断发展，国内在预防护理差错方面也在不断改进，但因人力、物力的限制没有如此细致，建议以瑞典的这些细节关注点为启发，不断细化、从多种渠道着手预防护理差错的发生。
3.院内感染控制方面：国内现有的规范、制度要求与之大同小异，但细节管理方面国内可以借鉴瑞典卡罗林斯卡医院的管理方式及要求。国内张炼等[16]报道，视频监测的方法准确地暴露了目前手卫生管理策略的不足之处，评价手卫生管理政策的有效性和缺陷,从最大程度上控制 NICU 的感染发生。这些国内都可以借鉴，并寻找出符合国情的NICU院内感染控制的有效措施。
4.多学科协作：多学科协作可合理有效地利用和组合医疗资源，最大程度发挥各学科医务人员的优势，大大提高了疾病的治疗效果，提高医疗服务质量和病人满意度，提高患者的救治效率和成功率，保障了患者安全[17]。同时，年轻医生在参与旁听过程中，提高了医学知识，开拓了视野，启发了思路，有利于培养成复合型人才。多学科协作上，国内可以借鉴瑞典的模式，培养专业的营养师、药师、放射、病理医生，多学科医生积极主动参与病人的临床诊断与治疗，这不仅能合理地整合医疗资源，为患者提供最佳的个体化诊疗，还可以促进医院相关专业协同发展，从而使各专业可以在某一领域积累更多的临床资料，为开展高水平的科研工作奠定基础。另外通过发表高质量学术论文，提升学科的学术地位和影响力，提升医院的整体形象，并逐渐将多学科合作推向更高效率、更科学和更具人性化的管理模式[18]。
5.人性化的关怀：人性化的关怀无处不在，轻柔、微笑、没有治疗对于早产儿来说是最好的治疗,这些理念渗透在所有的医疗、护理细节当中；家属随时可进入NICU病区探视自己的宝宝，但国内各家医院 NICU 为预防和减少院内感染的发生,多采取封闭式管理,这种管理方式虽然有利于危重患儿救治,但是不能满足患儿父母的心理需求,甚至增加其心理负担,由此可能患上 ICU综合征[19]。对患儿父母的关心和支持不仅有利于患儿的救治,而且利于患儿家庭功能的稳定和良好医疗环境的建立[20]。姚婉睛等[21]建议学习国外NICU管理模式，改善医院基础设施与管理制度，鼓励家庭参与早产儿住院期间的护理，实现为早产儿提供从住院到出院的全程无缝隙护理。
6.完善的双向转诊制度：笔者所学习的这个医院是瑞典最高级别的NICU,这里只收治生命体征不稳定的危重患儿，治疗待病情稳定后(包括一些生命体征稳定但不能撤离持续正压通气即CPAP患儿)会有NICU专门的转运小组将患儿转至低一级的NICU；同时，瑞典这家医院也与多家医疗机构建立密切联系，将一些危重患儿转诊至该中心，如此保证最高级别NICU始终收治的是最危重患儿。目前，国内双向转诊发展较为迅速,转诊人数有所增加,转诊质量得到明显改善,但仍存在一定问题,其中以上转容易下转难、社区卫生服务机构服务质量差、相关制度不完善、转诊流程不明确、缺乏激励监督机制等问题较为突出。政府应完善落实双向转诊相关政策,医疗机构内部应加强监督管理力度、发展公共信息平台，完善转诊流程，促进双向转诊的发展[22]。陆媛等[23]研究表明，突破双向转诊发展窘境，应结合目前医疗卫生改革现状，从系统工程视角进行全方位改革实践；完善单病种双向转诊指南；以患者为中心，提高转诊患者感受度。
瑞典卡罗林斯卡医院有很多值得国内借鉴和学习的地方。但并不是瑞典卡罗林斯卡医院里各个方面都比国内好，如瑞典医生气管插管的能力、护士静脉穿刺的能力相比国内医生护士都略欠佳。两国国情不同,中国对于护理人力配备的评价指标之一是床护比[24]，瑞典卡罗林斯卡医院床护比接近1:5,而中国新生儿重症监护病房的建设指南里要求NICU床护比为1:1.5,瑞典卡罗林斯卡医院因充沛的人力、物力资源能够把工作做的更加细致，随着今后医疗领域深层次的改革发展,中国的医务工作者会不断利用所学先进技术及管理理念,结合国情和当地情况,为患者提供更安全、高效、优质的医疗服务。
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