导乐(doula)指的是在分娩过程中可以提供生理、社会及情感支持的有经验的分娩陪伴者。研究发现导乐陪伴分娩能够减少产科过度干预，其中包括降低剖腹产率、缩短产程、降低催产素、镇痛药及手术助产的使用率[1-4]。目前，世界卫生组织将陪伴分娩作为助产适宜技术加以总结推广[5]。此外，有研究发现导乐陪伴分娩还可以降低早产率，提高新生儿Apgar得分，提高母乳喂养率，增加产妇对生产的信心，降低心理恐惧，提高产妇及家属满意度[1-3,6-13]。
在我国导乐陪伴分娩作为新的产时服务模式，由于助产人员短缺，很难提供“一对一”的全程陪伴分娩，加之医院的管理和收费问题限制了非助产人员(如导乐师)进产房提供陪伴分娩服务，限制了该服务的推广。为了提供以产妇和新生儿为中心的人性化服务，推动专业导乐全程陪产，同时为卫生管理者提供决策依据，中国妇幼保健协会于2018年8月开展了此项回顾性研究。
资料与方法
一、资料
1.医院选择：山东省烟台市和威海市的部分综合医院和妇幼保健院与第三方(公司)开展合作，由第三方安排经过培训的非医务人员的专业导乐师，为产妇提供标准的全程陪伴分娩服务。由于目前提供导乐服务的医院有限，本研究纳入了上述地区的所有提供导乐服务的医院，共6家，包括1所三级甲等医院、1所三级综合医院、3所二级甲等医院以及1所一级甲等医院。
2.样本选择及信息收集：根据医院开展导乐陪伴分娩的时间，选择2017年6月—2018年2月间分娩的孕妇，共1 573例纳入研究。纳入标准：妊娠≥37周、单胎头位、初产、无妊娠合并症(妊娠高血压、慢性高血压、先兆子痫、子痫、心脏/肾脏疾病、慢性呼吸系统疾病、重度贫血(Hb<70 g/L)、妊娠中后期阴道出血及胎盘早剥等)的产妇。
二、方法
1.分组：在收集的分娩病例中，接受了全程导乐陪伴分娩服务的为导乐组，未接受导乐分娩服务的为无导乐组。根据导乐师是否接受专业导乐服务培训，将导乐分娩服务分为专业导乐(即导乐师接受了正规的导乐分娩服务的培训，提供分娩全程的陪伴服务，包括抚摸、按摩、指导深呼吸放松、自由体位以及情感支持和鼓励)和非专业导乐(包括未经培训的助产士、退休医务工作人员及家属，但能够在分娩过程中为产妇提供按摩、情感支持及鼓励等)。本研究6家医院中5家医院提供专业导乐服务，1家医院提供非专业导乐服务。
2.研究对象信息收集：根据病历记录收集研究对象的以下信息：人口学信息、既往妊娠史、本次分娩情况(包括催引产、产程、分娩方式、镇痛方式等)、新生儿信息及结局、分娩陪伴情况及分娩环境。
3.数据分析：采用Stata/MP 14软件进行统计分析。计量资料采用中位数或
表示，组间比较采用t检验或者非参数检验。计数资料采用卡方检验。并应用多变量Logistic模型检验导乐服务的效果。控制变量包括医院等级、产妇年龄、身高及体重。P<0.05表示差异有统计学意义
结 果
一、医院及研究对象基本特征
六家医院的基本情况、各医院纳入研究的样本数以及各医院导乐的类型详见表1。1 573名产妇中，755人在导乐组，818人在无导乐组，两组产妇在年龄、产前检查次数、胎儿出生体重及出生缺陷等方面的比较均未见统计学差异(P>0.05)(详见表2)。
二、导乐组和无导乐组产妇分娩方式及产程比较
导乐组剖宫产比例显著低于无导乐组，使用催产的比例显著高于无导乐组，第一产程硬膜外麻醉的比例显著低于无导乐组，差异均有统计学意义(P<0.01)。两组Apgar评分以及产程时间未见统计学差异(见表3)。在晚期产(孕周>41周)的产妇中，9名(占5.5%)导乐组产妇剖宫产，22名(占13.2%) 无导乐组产妇剖宫产，两组差异有统计学意义(P=0.017)，导乐组晚期妊娠产妇剖宫产率较低。
多变量Logistic回归结果显示在控制混杂因素后，导乐服务与非导乐服务相比能够降低剖宫产比例(adjusted odds ratio [aOR]:0.4，95% confidence interval [CI]:0.2,0.6)，并且能够降低第一产程硬膜外麻醉的使用(aOR:0.4，95% CI:0.3,0.6)。但导乐组催产比例显著高于非导乐组(aOR:2.7，95% CI:1.9,3.5)。
表1 本研究六所医院的基本特征
Table 1 Characteristics of the six hospitals included in this study
HospitalHospital ClassDoula TypeWomen in doula group [n(%)]Women in Non-doula group[n(%)]1Tertiary generalProfessional 139(58.7)98(41.4)2Secondary Professional153(72.5)58(27.5)3TertiaryProfessional93(31.3)204(68.7)4SecondaryProfessional269(59.8)181(40.2)5SecondaryNon-professional∗92(32.6)190(67.4)6PrimaryProfessional9(9.4)87(90.6)Total--755(48.0)818(52.0)
*Non-professional doula included untrained midwives, retired health workers and patients′ relatives
表2 两组母婴基本特征情况
Table 2 Maternal and infant baseline characteristics
CharacteristicsDoula group(n=755)Non-doula group(n=818)Age(x±s)29±530±5Prenatal Examination(x±s)∗11±210±2Gestational Week [n(%)]∗ >41163(21.8)167(20.8) ≤41585(78.2)646(80.5)Birthweight(g,x±SD)3 448±3 7983 450±3 998Sex [n(%)]∗ Male375(49.9)400(49.1) Female376(50.1)415(50.9)Birth Defect [n(%)] Yes4(0.5)3(0.4) No751(99.5)815(99.6)
Note：*Missing value:n=4 in doula group, n=3 in non-doula group.
三、导乐组和无导乐组产妇剖宫产指征比较
表4显示导乐组与无导乐组剖宫产指征的差异。导乐组剖宫产首位指征为胎儿宫内窘迫(占30.0%)，而无导乐组为头盆不称/产程进展困难(占44.7%)。导乐组剖宫产指征为臀位或其他胎位不正者所占比例高于无导乐组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在分娩过程中，都有产妇要求剖宫产，导乐组仅有3例剖宫产为产妇要求(10.0%)，无导乐组有13例(17.1%)，但无统计学差异(P>0.05)。
表3 导乐组与无导乐组分娩方式及产程比较[例(%)]
Table 3 Delivery mode and related pregnancy outcomes in doula and non-doula groups [n(%)]
Doula group(n=755)Non-doula group(n=818)aOR(95% CI)b Caesarean Section Yes No30(4.0)725(96.0)76(9.3)742(90.7)0.40(0.2,0.6)∗Labor induction Yes No158(20.9)597(79.1)125(15.3)693(84.7)2.60(1.9,3.5)∗First labor stage epidural anesthesia usea Yes No75(40.5)110(59.5)218(55.3)176(44.7)0.40(0.3,0.6)∗Labor duration(h) ≤10 505(69.2)486(64.9)0.90(0.7,1.2) >10 225(30.8)263(35.1)Apgar score ≥7752(99.6)817(99.9)0.59(0.3,1.4) <73(0.4)1(0.1)
Note:aOnly hospital 3 and hospital 5 had epidural anesthesia use; doula n=185, non-doula=394;baOR:adjusted odds ratio; adjusted for hospital class, maternal age, height and weight;*P<0.05.
表4 导乐组与无导乐组剖宫产指征比较[例(%)]
Table 4 Caesarean section indications among doula and non-doula groups [n(%)]
Doula group(n=30)Non-doula group(n=76)Fetal distress9(30.0)15(19.7)Cephalopelvic disproportion/ Obstructed labor 8(26.7)34(44.7)Breech or other malposition∗5(16.7) ∗1(1.3)Gestational age >41 weeks 3(10.0)17(22.4)Maternal request3(10.0)13(17.1)Instrumental delivery failure0(0.0)1(1.3)Induction failure 0(0.0)7(9.2)Other obstetrics complications 1(3.3)2(2.6)Other fetus indications3(10.0)9(11.8)
Note:Compared to non-doula group,* P<0.05
讨 论
本研究发现导乐陪伴分娩能够显著降低剖宫产率、晚期产剖宫产率以及硬膜外麻醉使用率,但对分娩过程中催产措施的使用未见降低作用。
国外相关研究提示导乐陪伴分娩的产妇比无陪伴分娩的产妇有更高的自然分娩率，更低的剖宫产率[4,9,14]，本研究也得到类似结果。导乐陪伴分娩通过帮助产妇采取舒适的分娩体位，利用重力帮助分娩，从而改善胎盆关系(fetopelvic relationships)，促进自然分娩。并且专业导乐为非医院雇员，主要对产妇负责，无其他产科工作干扰，可提供专一的服务，与非专业导乐相比服务效果更好。此外，导乐陪伴分娩能够降低产妇分娩时的紧张感、恐惧感和与之相关的宫缩乏力，从而降低产妇要求的剖宫产率和分娩合并症[4]。导乐分娩对自然分娩的促进及对剖宫产率的降低作用符合世界卫生组织建议的积极分娩体验以及降低产科医疗干预的指导建议[5]。由于本研究采用回顾性数据分析，相关产科合并症在病历中的描述不标准，无法进行分析比较。
国外研究结果显示专业导乐持续陪伴分娩能够降低催产率和硬膜外麻醉的使用率[4]。本研究观察到导乐组的硬膜外麻醉的使用率明显低于非导乐组，提示全程的导乐陪伴既能减少产妇的紧张和恐惧，抚摸、按摩、水疗等非药物方法还可以降低分娩的疼痛。但未见导乐服务对分娩过程中催产措施使用的降低作用，可能与产科医生的偏好或医院的绩效评价等有关。为了降低分娩过程的过多医疗干预，促进自然分娩，有必要对分娩中催产措施的使用进行研究和规范。此外，专业导乐的陪产人员不仅具有导乐分娩知识和技术，还具有对分娩疼痛及非药物镇痛的相关知识和技能，从而在陪产服务中可采取更专业的应对措施。为更好地实现导乐陪伴分娩对降低产科医疗干预的作用，需要开展导乐服务的专业化培训，以实现真正的舒适分娩。
本研究探究了导乐陪伴分娩对降低剖宫产率及其他分娩结局的影响，与以往国内研究相比有以下几点优势。首先以往国内导乐研究多局限于一家医院[15-18]，本研究纳入了六家医院，一定程度上避免了选择偏倚，结论更具代表性。其次，本研究纳入了多种结局，包括剖宫产率、硬膜外麻醉使用率以及分娩时间等，而以往研究多只局限于一种结局(如产程时间)[17,19-21]。但本研究也有一定的局限性。第一，由于本研究为回顾性数据分析，对于一些信息收集不完全，可能导致混杂因素未被控制。第二，在剖宫产指征中，本研究并未区分绝对剖宫产的指标，例如绝对头盆不称，可能导致非导乐组剖宫产率高是因为必须剖宫产而不选择导乐服务进行试产。但根据本研究实地调查情况，有绝对剖宫产指征的产妇较少，并且大多不符合本研究纳入标准，因此考虑对本研究结论造成影响较小。第三，如上文所说，有1家医院开展了导乐服务，但为非专业人员提供服务，由于无法控制混杂，且超出本研究最初设计，故未进行亚组分析比较，而统一纳入导乐组分析
导乐陪伴分娩能够降低剖宫产率及硬膜外麻醉使用率，但未见对分娩过程中催产使用的降低作用。因此，为减少对分娩的医疗干预，应倡导专业化、规范化导乐服务。
致谢：郭光远(荣成市人民医院)，姜宏伟(蓬莱市人民医院)，赵治国(招远市人民医院)，于丽霞(威海市妇幼保健院)，高晓莉(招远市人民医院)，王书宏(蓬莱市人民医院)，董波(荣成市人民医院)，尹旭辉(招远市人民医院)以及宋慧英(莱阳市妇幼保健计划生育服务中心)，邓妃、程昊哲、李柴全、岳东洋、王万州和侯星朵同学(北京大学医学部)。
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