孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区政治、经济、文化及卫生综合水平的重要指标之一。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中居第2位，是最常见的非直接产科死因[1]。本文收集北京市1995—2017年妊娠合并心脏病孕产妇死亡资料，探讨妊娠合并心脏病孕产妇死亡的主要影响因素，以期及时发现和掌握各个环节中存在的问题，制定切实可行的干预措施，以降低孕产妇死亡率。
对象与方法
一、对象
收集1994年10月1日—2017年9月30日(按妇幼年计算)北京市妊娠合并心脏病孕产妇死亡64例的病例资料。资料包括孕产妇死亡报告卡、病历记录、孕产妇死亡调查表、死亡调查报告、孕产妇死亡市级评审资料。
二、方法
1.根据《国家孕产妇死亡评审制度》，对64例孕产妇的死亡个案逐一分析，包括一般情况、孕期保健情况、治疗情况、分娩方式、分娩地点，死因及评审情况等。
2.统计学方法：采用SPSS 19.0 统计软件进行描述性分析，计算死亡率及相应构成比。
结 果
一、妊娠合并心脏病死亡率：1995—2017年北京市常住人口活产数呈增长趋势，其孕产妇死亡率呈下降趋势，而妊娠合并心脏病死亡率基本维持在1/10～3/10万左右，平均1.9/10万，妊娠合并心脏病死亡占北京市孕产妇总死亡例数的12.5%，见图1、表1。
二、妊娠合并心脏病死亡原因分类：1995—2017年北京市因各种心脏疾病导致的孕产妇死亡64例，死因前3位的分别为先天性心脏病(22例，占34.4%)、妊娠期高血压疾病性心脏病(14例，占21.9%)、围产期心肌病(7例，占10.9%)见表2。分年份来看，先天性心脏病发生例数稳定在较高水平，妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病发生例数近几年有明显下降趋势，风湿性心脏病发生例数有上升趋势。
三、妊娠合并心脏病死亡病例基本情况：
1.一般情况
64例死亡孕产妇中，本市和外地户籍占比分别为51.6%和48.4%。妊娠合并心脏病死亡孕产妇年龄最小22岁，最大42岁，其中25-29岁占比最大，为51.6%。死亡病例中孕产妇的文化程度水平逐年升高，但初中文化程度仍占比最大，为39.1%，大专及以上文化程度占比为15.6%。家庭人均月收入也呈增加趋势，其中人均月收入2000～3000元占比最大，为32.8%，见表3。
图1 北京市1995—2017年活产数、孕产妇死亡率及妊娠合并心脏病死亡率
Figure 1 The number of live births, maternal mortality anddeath rate of pregnancy complicated with heart disease, Beijing, 1995—2017
表1 北京市1995—2017年活产数、孕产妇死亡及妊娠合并心脏病死亡情况
Table 1 The number of live births, maternal deaths and maternal death in pregnancy complicated by heart disease, Beijing, 1995-2017
YearNumber oflive birthsOverall maternal deathsNMaternal mortality(1/100 000)Maternal death in pregnancy complicated by heart diseaseNMaternal mortality fromheart disease(1/100 000)Proportion(%)1995-394 00911228.4112.89.82000-434 55611927.4122.810.12005-757 83211815.6152.012.72010-1 055 00011110.5232.220.72015-2017713 138507.030.46.0Total3 354 53551015.2641.912.5
表2 北京市1995—2017年妊娠合并心脏病孕产妇死亡死因分类[例数(%)]
Table 2 Causes of death for pregnant women with heart disease, Beijing, 1995-2017 [n(%)]
Causes of death 1995-2000-2005-2010-2015-2017TotalCongenital heart disease6(54.5)2(16.7)6(40.0)7(30.4)1(33.3)22(34.4)Hypertensive heart disease during pregnancy3(27.3)4(33.3)6(40.0)0(0.0)1(33.3)14(21.9)Perinatal cardiomyopathy2(18.2)4(33.3)1(6.7)0(0.0)0(0.0)7(10.9)Rheumatic heart disease0(0.0)1(8.3)0(0.0)5(21.7)0(0.0)6(9.4)Sudden cardiac death0(0.0)0(0.0)1(6.7)3(13.0)0(0.0)4(6.3)Hyperthyroidism heart disease0(0.0)1(8.3)0(0.0)2(8.7)0(0.0)3(4.7)Coronary atherosclerotic heart disease0(0.0)0(0.0)0(0.0)2(8.7)0(0.0)2(3.1)Supraventricular tachycardia0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(4.3)1(33.3)2(3.1)cardiomyopathy0(0.0)0(0.0)0(0.0)2(8.7)0(0.0)2(3.1)Pulmonary hypertension0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(4.3)0(0.0)1(1.6)Connective tissue disease0(0.0)0(0.0)1(6.7)0(0.0)0(0.0)1(1.6)Total11(100.0)12(100.0)15(100.0)23(100.0)3(100.0)64(100.0)
表3 北京市妊娠合并心脏病死亡孕产妇户籍、年龄、文化程度及经济状况等情况[例数(%)]
Table 3 Household registration, age, education and economic status of maternal death in pregnancy complicated by heart disease in Beijing [n(%)]
Variable1995-2000-2005-2010-2015-2017TotalHousehold registration Local7(63.6)6(50.0)8(53.3)10(43.5)2(66.7)33(51.6) Out-of-town4(36.4)6(50.0)7(46.7)13(56.5)1(33.3)31(48.4)Age 20-2(18.2)5(41.7)2(13.3)2(8.7)0(0.0)11(17.2) 25 -7(63.6)4(33.3)6(40.0)15(65.2)1(33.3)33(51.6) 30 -1(9.1)2(16.7)6(40.0)3(13.0)2(66.7)14(21.9) 35 -0(0.0)1(8.3)0(0.0)2(8.7)0(0.0)3(4.7) 40 -1(9.1)0(0.0)1(6.7)1(4.3)0(0.0)3(4.7)Level of education College or above0(0.0)0(0.0)2(13.3)7(30.4)1(33.3)10(15.6) High school or technical secondary school0(0.0)5(41.7)3(20.0)7(30.4)1(33.3)16(25.0) Junior high school7(63.6)5(41.7)7(46.7)6(26.1)0(0.0)25(39.1) Primary school1(9.1)1(8.3)2(13.3)0(0.0)0(0.0)4(6.3) illiteracy3(27.3)1(8.3)0(0.0)1(4.3)0(0.0)5(7.8) Unknown0(0.0)0(0.0)1(6.7)2(8.7)1(33.3)4(6.3)Monthly income per capita <500yuan0(0.0)4(33.3)1(6.7)2(8.7)0(0.0)7(10.9) 500-1 000 yuan3(27.3)0(0.0)4(26.7)2(8.7)0(0.0)9(14.1) 1 000-2 000 yuan3(27.3)2(16.7)2(13.3)3(13.0)0(0.0)10(15.6) 2 000-3 000 yuan4(36.4)6(50.0)6(40.0)4(17.4)1(33.3)21(32.8) 3 000-4 000 yuan0(0.0)0(0.0)1(6.7)5(21.7)0(0.0)6(9.4) 4 000-5 000 yuan0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(4.3)0(0.0)1(1.6) >5 000 yuan0(0.0)0(0.0)0(0.0)4(17.4)0(0.0)4(6.3) Unknown1(9.1)0(0.0)1(6.7)2(8.7)2(66.7)6(9.4)
2.围产保健情况
死亡病例中初检孕周小于13周者24例，占37.5%，13～27周者17例，占26.6%，28周及以上者3例，占4.7%，初检孕周不详20例，占31.3%。
产检次数来看，≥28周死亡病例50例，孕期未产检者8例，占16.0%，产前检查1～4次者10例，占20.0%，产前检查5～8次者18例，占36.0%，产前检查≥9次者7例，占14.0%，产检次数不详者7例，占14.0%。
分娩或流产地点分析显示，死亡病例中分娩前或流产前死亡26例，产后或流产后死亡38例。产后或流产后死亡病例中，在市级抢救中心分娩或流产者26例，占68.4%，区级抢救中心分娩或流产者1例，占2.6%，其他机构分娩或流产者11例，占28.9%。
死亡地点分析显示，未娩孕妇共26例，其中9例死于市级抢救中心，占34.6%，3例死于区级抢救中心，占11.5%，14例死于其他机构或地点，占53.8%。已分娩或流产孕产妇共38例，其中27例死于市级抢救中心，占71.1%，3例死于区级抢救中心，占7.9%，8例死于其他机构或地点，占21.1%。
死亡地点为市级抢救中心者36例，占56.3%，其中先天性心脏病11例(30.6%)，妊娠期高血压疾病性心脏病7例(19.4%)，风湿性心脏病5例(13.9%)；死亡地点为区级抢救中心者6例，占9.4%，其中先天性心脏病3例(50%)，风湿性心脏病、甲状腺亢进性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病各1例(各占16.7%)；死于其他机构或地点者22例，占34.4%，其中先天性心脏病8例(36.4%)，妊娠期高血压性心脏病6例(27.3%)，心源性猝死3例(13.6%)。
市级孕产妇死亡评审，可避免死亡4例，占6.3%，创造条件可避免死亡27例，占42.2%，不可避免死亡33例，占51.6%。
3.妊娠合并心脏病死亡病例存在问题：
北京市自1997年开始进行孕产妇死亡评审，故1997—2017年孕产妇死亡市级评审结果分析显示，造成这58例死亡的主要影响因素为：医生知识技术水平欠缺(30例，占51.7%)；患者保健意识淡薄，依从性差(30例，占51.7%)；高危孕产妇管理不到位(22例，占37.9%)；院内沟通及院间转会诊不畅(21例，占36.2%)；医生对患者的重视程度及责任心不够(18例，占31.0%)；病史采集、查体及病历记载不详细(16例，占27.6%)；社会支持不够(10例，占17.2%)；孕产妇经济困难(6例，占10.3%)；产科宣教不足(3例，占5.2%)。
讨 论
一、妊娠合并心脏病死亡率
北京市1995—2017年孕产妇死亡率呈下降趋势，而妊娠合并心脏病死亡构成比却一直处于较高水平。近20年来北京市妊娠合并心脏病死亡专率为1.9/10万，与上海市[2]、河南省[3] 及其他省市[4]基本一致。2017年全国妇幼卫生信息分析报告显示，2016年我国孕产妇死亡率为19.9/10万，其中心脏病为第三顺位死因，在城市孕产妇死亡原因中居第二位，而北京市1990年—、1995年—、2000—2003年妊娠合并心脏病的死亡顺位分别是第四、五位及第二位。在其他高收入国家，心脏病也是孕产妇死亡间接产科因素中的主要原因[5]。根据北京市孕产妇死亡监测数据显示，2013—2017年心脏病死亡已然成为第一顺位死因，而备受产科关注的产后出血死因已退居第七位。由此可见，妊娠合并心脏病死亡对孕产妇死亡率的影响重大，控制妊娠合并心脏病死亡的意义重大。
二、妊娠合并心脏病死亡原因
先天性心脏病为北京市妊娠合并心脏病死亡中第一顺位，风湿性心脏病为第四顺位，这与上海市、河南省等结果大致一致，欧洲高收入国家中先天性心脏病也是最常见的妊娠合并心脏病死亡原因[6],而南非主要死因为心肌病和风湿性心脏病[7]。在上世纪早期，风湿性心脏病约占所有心脏病种类的一半以上，但随着链球菌感染的积极治疗，预防风湿热工作更加完善，加上生活及营养水平的提高，妊娠合并风湿性心脏病发病率降低[8]。同时，心脏外科手术水平日渐完善，使越来越多患有先天性心脏病的患者能够存活至生育年龄并获得妊娠及分娩的机会，这使得妊娠合并先天性心脏病的比例有了明显的提升[9]。
妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病分别为北京市妊娠合并心脏病死亡中第二和第三顺位，但其发生例数均呈下降趋势。妊娠期高血压疾病性心脏病是重度子痫前期最严重的并发症之一，约占妊娠合并心脏病的5.5%，及早认识和有效监控妊娠期高血压疾病性心脏病的发生，及时诊断和正确处理是目前治疗的关键[10]。围产期心肌病是一种罕见的、发生于既往无心血管系统疾病史，而在妊娠期的最后1个月至产后5个月内出现的不明原因的以左心室收缩功能减退和心力衰竭为主要表现的临床疾病，具有发病率低、预后差和病死率高的特点。
三、妊娠合并心脏病死亡分析及建议
1.加强对妊娠合并心脏病认识及相关知识技能培训
北京市孕产妇死亡市级评审结果显示，医生知识技能水平欠缺是造成妊娠合并心脏病死亡的主要影响因素。如一位风湿性心脏病产妇剖宫产术后监测呼吸29～40次/分，心率120～130/分，氧饱和度87%～94%，持续6小时，产科医生未能识别病情变化，给予积极的诊断和有效的治疗，延误了病情，之后的西地兰和硝普钠使用也不适当，最终产妇死于急性心功能衰竭。另一个病例是由于某医疗机构内科对心电图的识别能力不足，没有进行正确的诊断，以致耽误了治疗。
在今后的工作中，应加强相关各学科建设，与上级机构构建共同体，加强心脏病相关培训，增加合并心脏疾病危重孕产妇抢救的模拟演练，提高对合并心脏疾病孕产妇的识别和处理能力。
2.加强高危孕产妇管理，保障院内及院间转会诊通道畅通
妊娠合并心脏病更应重视病史采集和心脏查体，但在死亡病例中仍存在病史采集不及时、全面，查体不仔细，检查记录走形式的情况。如一位死者为高龄产妇，其家族中有一兄两姐在30～40岁期间有突然死亡家族史，此外其9年前生有一子，患先天性心脏病、腭裂、隐睾，某二级医院建册时未询问家族史。另外一个病例某二级医院查体不仔细，未发现心脏杂音，检查记录只写了“律齐无杂音”。
孕妇合并心脏病在产科就诊，产科医生未对其进行跟踪及管理，未进行多学科联合会诊对其继续妊娠进行评估，且未按照北京市高危孕产妇转会诊的要求规范转诊。孕妇合并心脏病在非产科诊室就诊，相关科室医生未通知产科医生对其进行联合监管，未上报本院产科质量管理办公室，导致医疗机构及卫生行政部门不能掌握孕产妇信息，不能对其进行全方位管理，致使病情不断加重，贻误诊断和抢救时机。
北京市妊娠合并心脏病死亡病例中分娩地点和死亡地点机构级别占比，以及孕产妇死亡评审中均发现妊娠合并心脏病转会诊中也存在问题。中华医学会妇产科学分会产科学组发布的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)》[11]，制定了妊娠合并心脏病诊治的分级管理，明确了不同级别医院承担不同严重程度妊娠合并心脏病诊治和管理。
因此，在下一步的工作中，各级医疗机构应严格按照北京市高危分级标准[12]接诊孕产妇，在接诊过程中思维不能滞于惯性，详细问诊、仔细查体，从而做出正确的诊断及相应的治疗。同时应严格按照北京市高危孕产妇管理规范对合并心脏病的孕妇进行管理，保障其能及时有效的转诊。非产科科室应提高对妊娠合并心脏病严重性和特殊性的认识，加强与产科的沟通，并及时将非产科首诊孕妇及时上报本机构产科质量管理办公室，加强高危孕产妇管理。
3.加大宣教力度，提高广大群众认知度
北京市妊娠合并心脏病死亡病例中，年轻、初产妇、文化水平低、经济基础差占比较大，同时初检孕周≤13周仅占37.5%，产检次数≤4次者占36%(除外14%不详)，这与上海市、河南省等省市[2-4]的结果大致相仿。孕产妇死亡评审中也发现有些孕妇未接受良好的教育，生育观念落后，孕期保健意识差，不重视孕早期保健，不了解妊娠、分娩和产褥期存在潜在危险，或者为留后代，不听从医生劝阻，固执己见，坚决拒绝终止妊娠，甚至隐瞒病史，这些孕妇孕期不能主动到医院进行检查和治疗,导致疾病发生发展。针对以上患者，加强孕期宣教及高危孕产妇管理更加重要。
4.增加社会支持力度
在孕产妇死亡评审结果中，还有中医门诊部超范围接诊、院前急救不是没有车就是没有抢救设备的情况。在今后的工作中，我们要加强和社会其他部门的联系和沟通，共同努力降低孕产妇死亡率。
1 谢幸,孔北华,段涛主编.妇产科学.第9版,北京:人民卫生出版社,2018:100.
2 张蕾，杜莉，朱丽萍，等.上海市1991-2010年妊娠合并心脏病死亡情况分析.中国妇幼保健,2012,27:4371-4374.
3 黄娟娟,有风芝,王锐.河南省98例妊娠合并心脏病孕产妇死因分析.中国妇幼保健,2012,27:5285-5287.
4 徐艳菊，赵巧荣，李梅珍，等.郑州市2006-2015年妊娠合并心脏病孕产妇死亡情况分析.实用预防医学,2017,24:925-927.
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10 杨孜.妊娠期高血压性心脏病的诊治.中国实用妇科与产科杂志,2005,21:584-586.
11 中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠合并心脏病的诊治专家共识.中华妇产科杂志,2016,51:401-409.
12 北京市卫生和计划生育委员会，关于进一步做好孕产妇妊娠风险评估管理工作的通知.2018-1-29.