对于妇科疾病的手术治疗，腹腔镜技术微创、美观、快速康复等优势逐步显现，并被广大患者所接受。单孔腹腔镜技术(laparoendoscopic single site surgery，LESS)是腹腔镜手术的衍生，是基于自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的基本理念，即减少或隐藏手术瘢痕、减轻术后疼痛、促进术后康复而发展起来[1]。经脐部单一通道进入盆腹腔进行手术操作，相比于传统多孔腹腔镜手术，切口更少，保持腹壁无瘢痕，提升美观效果。本研究回顾性比较经脐部单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术治疗妇科常见疾病，旨在探讨单孔腹腔镜在妇科手术中的应用情况，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
选取本院2016年4月—2018年8月妇科良性疾病行经脐部单孔腹腔镜手术66例作为单孔腹腔镜组，其中输卵管切除27例，卵巢囊肿剔除或附件切除术25例，全子宫、附件切除14例。选取同期采用传统腹腔镜手术治疗的输卵管切除27例，卵巢囊肿剔除或附件切除术25例，全子宫、附件切除14例共计66例作为传统腹腔镜组。
1.输卵管切除患者基本情况：两组54例输卵管切除患者均为输卵管妊娠，已婚或有性生活史，伴急性腹痛就诊15例，阴道不规则出血就诊32例，产检早孕超声发现7例，均有明确的停经史。经阴道超声检查未见宫腔内妊娠囊，有附件区包块，12例子宫直肠窝积液。尿人绒膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)阳性，血hCG升高，且传统腹腔镜组高于单孔腹腔镜组(P<0.05)。两组均无腹部手术史。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2. 卵巢囊肿剔除或附件切除患者基本情况：两组50例卵巢囊肿患者均无自觉症状，查体发现附件区肿物。经阴道或经腹超声检查可见附件区囊性肿物，直径5～8 cm，其中卵巢囊肿剔除者两组各19例，输卵管、卵巢切除者两组各6例。两组一般资料比较，单孔腹腔镜组年龄小于传统腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，BMI、囊肿直径方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
3. 全子宫、附件切除患者基本情况：两组28例子宫切除者中因体检发现宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅲ级各5例，月经增多，查体子宫增大如孕10～12周，经阴道超声检查可见肌壁间边界清楚的中等回声，诊断为子宫肌瘤各9例，均为多发(3～5个，直径1～4 cm)，肌瘤伴有月经量增多继发轻度贫血者5例，膀胱刺激症状者1例，子宫增大如孕12周者3例。两组比较，单孔腹腔镜组的子宫直径小于传统腹腔镜组(P<0.05)，其余一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表3。
4.其他情况比较：所有患者的其他术前常规检查无异常，手术指征明确，无手术禁忌证，无内科合并症，既往无特殊病史。
表1 两组输卵管切除术患者一般资料比较
Table 1 The characteristics of salpingectomy patients between the two groups
GroupAge(year)BMI(kg/m2)Menopause(d)Blood hCG∗(U/L)Gestation capsulediameter(cm)Single-incision laparoscope(n=27)24.6±3.226.2±5.349.5±7.62748±65.2∗1.7±0.5Conventional laparoscope(n=27)25.2±4.327.1±4.752.1±8.23265±57.51.5±0.7
Note: Compared with conventional laparoscope group,*P<0.05
表2 两组卵巢囊肿剔除或附件切除术患者一般资料比较
Table 2 The characteristics of ovarian cystectomy or adnexectomy patients between the two groups
GroupAge(year)BMI(kg/m2)Cystectomy/adnexectomy Cyst diameter(cm)Single-incision laparoscope(n=25)29.7±5.2∗28.1±2.919/64.9±2.1Conventional laparoscope(n=25)34.1±4.327.6±2.219/66.1±1.3
Note: Compared with conventional laparoscope group,*P<0.05
表3 两组子宫切除术患者一般资料比较
Table 3 The characteristics of hysterectomy patients between the two groups
GroupAgeBMIhemoglobin(g/L)Uterine maximum diameter(cm)Single-incision laparoscope(n=14)49.2±4.728.3±1.2125.8±6.87.2±1.2∗Conventional laparoscope(n=14)48.7±6.427.9±2.0129.1±4.68.9±2.2
Note:Compared with conventional laparoscope group,*P<0.05
5.研究对象的纳入、排除标准：两组病例的选择标准包括①妇科良性疾患，手术指征明确；②无全身疾患，可耐受全身麻醉；③非炎症性疾病急性期；④脐部无感染、畸形等影响脐部切口选择的因素。排除标准：既往盆腹腔手术史，手术可能困难者。
二、方法：两组手术均由同一名医师主导完成。采用静脉联合气管插管复合麻醉。附件手术采用仰卧位，子宫切除术采用膀胱截石位，头低臀/脚高位。
1.单孔腹腔镜手术：脐部纵行切开30 mm，逐步切开全层达腹腔，放置单孔腹腔镜杯托，建立气腹维持14 mmHg。经脐部单通道放置腹腔镜、2把操作器械(左手器械长33 cm，右手42 cm)。输卵管切除手术双极电凝输卵管系膜及输卵管峡部近宫角处，分别切断；附件切除手术双极电凝骨盆漏斗韧带、输卵管峡部近宫角处、卵巢固有韧带，分别切断；子宫切除者逐步电凝子宫圆韧带、卵巢固有韧带、主骶韧带，超声刀切断，单极环切阴道穹隆后切下全子宫。附件手术切除标本，放置标本袋中，取下脐部单孔杯托后经脐部穿刺口取出。子宫切除手术标本经阴道取出标本，经阴或腹腔镜下缝合阴道断端。手术结束前提拉腹膜，0号可吸收线连续分层缝合关闭腹膜及筋膜，4-0可吸收线皮内缝合。
2.传统腹腔镜手术：脐部气针穿刺，建立气腹维持14 mmHg。脐部纵行切开皮肤10 mm，置入10 mm trocar，维持气腹，于反麦氏点、左旁正中线做5 mm穿刺口，备选麦氏点5 mm穿刺口，分别置入5 mm trocar；经脐部10 mm切口放置腹腔镜，另5 mm切口分别放置操作器械。具体操作同单孔腹腔镜组。附件手术切除标本，放置标本袋中，经脐部10 mm穿刺口取出；子宫切除者经阴道取出标本，腹腔镜下缝合阴道断端。手术结束前，0号可吸收线皮内缝合关闭脐部10 mm穿刺口筋膜，其余5 mm穿刺口无须缝合。
3.观察指标：手术时间(从切开皮肤到手术切口缝合完毕)、术中出血量(吸引量-冲洗量)、术后6 h切口疼痛评分(采用视觉模拟评分法，visual analogue scale/score，简称VAS评分)、术后排气时间、术后住院时间(出院标准：术后无明显不适，饮食恢复，体温正常，活动良好，腹壁切口无感染)、并发症，术后随访患者的主观感受(非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意)[2]。
4.统计学处理：采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，正态分布的计量资料用
表示，采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、手术情况
手术均顺利实施，无并发症发生。单孔腹腔镜组的在附件手术组、子宫切除组中，手术总时间、切口开关时间、手术操作时间均明显长于传统腹腔镜组，术中出血量高于传统腹腔镜组，术后6 h内切口疼痛VAS评分明显高于传统腹腔镜组，单孔腹腔镜组附件手术术后住院时间长于传统腹腔镜组，差异有显著性，而子宫切除组中两组差异无显著性，见表4。术前留置导尿，术后第1天上午拔除尿管，无术后尿潴留。
术后病理：输卵管妊娠患者中所有输卵管标本均可见绒毛组织；单孔腹腔镜组的卵巢囊肿患者中卵巢成熟性畸胎瘤18例，卵巢单纯囊肿4例，黏液性囊腺瘤3例，输卵管系膜囊肿2例。传统腹腔镜组卵巢成熟性畸胎瘤15例，卵巢单纯囊肿2例，黏液性囊腺瘤2例，卵巢巧克力囊肿5例，输卵管系膜囊肿3例，无恶性或交界性肿瘤。子宫切除患者中，两组术后病理与术前一致，均为宫颈病变，锥切后无病灶残留，子宫平滑肌瘤。
二、术后随访患者的主观评价
两组术后均随访6个月，无脐疝、脐部感染等并发症发生，研究组自我感觉非常满意率72.7%(48/66)，满意率27.3%(18/66)，优于传统腹腔镜组59.1%(39/66)和37.9%(25/66)，见表5，但差异无统计学意义。主观评价中年轻患者对术后腹壁无可见的皮肤切口非常满意，传统腹腔镜组未见此类反馈。
表4 两组患者术中、术后情况比较
Table 4 The intraoperative and postoperative conditions between the two groups
Operation typeGroupTime of operation(min)Total timeincisionOperation△bleeding(ml)Incision pain VASTime in the hospital after operation(d)Appendix operationSingle- incision laparoscope(n=52)37.5±11.2∗8.4±2.6∗27.4±10.4∗10.2±3.9∗4.4±1.3∗1.7±0.6∗Conventional laparoscope(n=52)20.1±6.43.5±0.418.1±7.93.5±1.62.7±0.81.3±0.4hysterectomySingle- incision laparoscope(n=14)62.1±22.1∗7.9±2.9∗45.5±19.3∗25.7±12.6∗5.1±1.6∗2.2±1.1Conventional laparoscope(n=14)41.2±12.43.4±0.732.1±9.912.4±3.83.4±1.41.9±0.7
Note: Compared with conventional laparoscope group,*P<0.05; △operation：operation time, excluding incision open and close time
表5 术后患者整体满意度情况
Table 5 Overall patient satisfaction between the two groups
GroupVery satisfied(%)Satisfied(%)Average(%)Dissatisfied(%)Very dissatisfied(%)Single-incision laparoscope(n=66)48(72.7)18(27.3)0(0) 0(0)0(0)Conventional laparoscope(n=66)39(59.1)25(37.9)2(3.0)0(0)0(0)
讨 论
经脐单孔腹腔镜手术将传统腹腔镜手术的三或四通道集中于脐部，瘢痕隐藏于脐部，对于良性疾病的年轻女性患者，保留腹壁的完好无痕，充分发挥微创手术的美观优势[3-5]。单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜的手术技巧及操作不同，对适应证的把控及术前评估，要求更加严谨。本研究单孔腹腔镜手术选择以良性疾病，相对手术难度低的病例为主，同时选择传统腹腔镜病例为对照，两组病例选择的疾病诊断一致、手术范围相同、手术难度类似、治疗效果相同的前提下对手术相关指标进行比较。单孔腹腔镜手术操作过程中，器械操作间的相互影响，手术难度相对增加，适应证存在一定的局限性[6]。本研究相同术者实施相同手术，单孔腹腔镜组手术时间显著长于传统腹腔镜组，主要原因还是单孔操作难度的增加所致。
开展单孔腹腔镜手术主要出发点是切口隐蔽，术后除脐部外其他腹壁无创口，将摄像、光纤、气腹、操作孔集中于脐部，所有器械均由一个切口进入腹腔，不可避免出现手术器械及光学摄像系统的相互干扰，位于体外操作的器械手柄和摄像尾端相互干扰，在腹壁通路中相互交错，在腹腔内难于展开，形成“筷子效应”；手术区域相同、经腹壁位置相同，无法像传统腹腔镜操作一样存在距离和夹角，基于这种需求，手术器械也有了不同的变化，包括加长、成角、多关节等。单孔腹腔镜组前期采用成角器械配合、后期采用加长(42 cm)与普通器械(33 cm)配合，均能实现单孔手术顺利实施的目的。相对而言，加长与普通器械的长短结合，操作起来更加流畅顺利，值得进一步提倡推广。单孔腹腔镜手术，摄像头镜面无法完全显示操作器械末端，影响术者对深度和距离的判断；操作手术器械的动作，牵连至腹壁通路，最终会导致摄像不稳定，增加手术难度，这些均是单孔腹腔镜开展中无法回避的困难所在。国外学者将机器人腹腔镜与单孔腹腔镜相结合，借助机械臂在进入腹腔内的形态变换来克服以上不利因素，也许会是单孔腹腔镜应用的另一个契机[7-8]。
单孔腹腔镜手术中，对于脐部切口的选择并无定式，可采用经脐纵切口、脐缘弧形切口。本研究采用脐部纵行直切口、单通道，全层切开脐部皮肤、筋膜、腹膜到达腹腔内，放置单孔通路。手术后，均需要进行脐部成形，在保证美观的同时，避免脐部切口愈合不良、切口疝的发生[9]。相对于传统腹腔镜手术10 mm切口，单孔腹腔镜脐部切口较大，术后疼痛VAS评分高于传统腹腔镜组，后期单孔腹腔镜手术常规加用局部浸润麻醉，患者体验明显改善。
单孔腹腔镜手术除了手术过程相对耗时，对于脐部切口的切开和缝合，也会明显增加手术总时长。本研究手术时间包括手术切口的切开和缝合时间，单孔腹腔镜组需要将脐部逐层切开至腹腔内，再放置单孔腹腔镜杯托，手术结束后再将脐部切口关闭和成形，手术切口的建立和缝合时间，均长于传统腹腔镜脐部(10 mm切口)的切口穿刺和缝合过程。由于单孔腹腔镜组仅在脐部存在手术瘢痕，不影响手术后腹壁外观的完整性，患者总体满意度较高，非常满意占72.7%，显著高于传统腹腔镜组59.1%。
综上所述，单孔腹腔镜对于妇科附件手术及子宫切除手术，尽管手术时间、操作难度增加，但切口美观隐匿，患者治疗满意度增加，在妇科疾病的治疗中有一定的应用价值。
1 中华医学会妇产科学分会妇科单孔腹腔镜手术技术协助组.妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见.中华妇产科杂志,2016,51:724-726.
2 Brubaker L,Shull B,EGGS for patient centred outcomes.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2005,16 :171-173.
4 Goebel K,Goldberg JM.Women’s preference of cosmetic results after gynecologic surgery.J Minim Invasive Gynecol,2014,21:64-67.
4 Lee YY，Kim TJ,Kim CJ,et al.Single port access laparoscopic adnexal surgery versus conventional laparoscopic adnexal surgery:a comparison of peri-operative outcomes.Eur J Obste Gynecol Reprod Biol,2010,151:181-184.
5 沈刚,王月凤,李功俊,等.单孔腹腔镜与传统开放手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝对比分析,中国微创外科杂志,2017,17:1004-1006.
6 Fagotti A,Boruta DM,Scambia G,et al.First 100 early endometrial cancer cases treated with laparoendoscopic single-site surgery:A multicentric retrospective study.Am J Obstet Gynecol,2012,206:353.e1-e6.
7 Grochola LF,Soll C,Zehnder A,et al.Robot-assisted versuslaparoscopicsingle-incision cholecystectomy:results of a randomized controlled trial.Surg Endosc,2018,14:1-9.
8 Migliore M,Arezzo A,Arolfo S,et al.Safety ofsingle-incision robotic cholecystectomy for benign gallbladder disease:a systematic review.Surg Endosc,2018,32:4716-4727.
9 Schmitt A,Crochet P,Knight S.Single-port laparoscopy vs conventional laparoscopy in benign adnexal diseases:a systematic review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol,2017,24:1083-1095.