病残儿医学鉴定及再生育审批工作是落实我国现行人口政策的需要，也是提高我国出生人口素质的重要环节，直接关系到广大育龄群众的切身利益，这对于预防出生缺陷，最大限度减少病残儿的出生具有重要的意义[1]。目前，对于批准再生育的病残儿家庭，在孕前医生通常只关注他们的身体状况检查[2]，而忽视了对其心理状况的评估。已有研究报道显示，围孕期的不良情绪乃至心理疾患,对母婴健康有较大影响[3-4]，因此，仅关注孕前身体健康检查和疾病的医治是远远不够的。本研究对2016—2018年参加病残儿医学鉴定的患儿母亲的心理健康状况进行调查，对病残儿家庭开展心理干预和再生育指导提供参考。
对象与方法
1.对象：2016—2018年，经广州市11个区的原卫生和计划生育局组织区初筛后，参加广州市级鉴定后批准再生育的病残儿母亲，共209例。
2.方法：采用问卷调查法，由经过统一培训的医护人员统一发放调查问卷。(1)基本情况调查表：自行设计调查问卷，收集调查对象的基本情况，包括：年龄、职业、文化程度、家庭住址、家庭人均月收入情况、生育史等；同时包含病残儿的基本情况，包括：年龄、性别、疾病诊断、发病时限等。(2)焦虑、抑郁评定：采用由Zung编制的焦虑自评表(self-rating anxiety scale，SAS)[5]和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)[6]对病残儿母亲的焦虑、抑郁情绪进行测评。该两个量表均由20个项目组成，以4级法评分，各项得分相加即为粗分，粗分乘以1.25后取整得出标准分。问卷调查由受试者自行填写，填写现在或过去1周内的真实感觉，不允许重复评定与漏评。填写前由调查员告知患者各个项目的含义及正确的填写方法。受试者填写完成后，调查员负责对问卷的完整性进行核查，若出现疑问则仔细询问并加以校正。为保护受试者隐私，问卷采用无记名填写。
3.观察指标：根据受试者焦虑及抑郁评分判断严重程度，得分越高说明症状越严重。按照中国常模[7]结果，SAS标准分≥50分表示受试者有焦虑症状，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分则为重度焦虑；SDS标准分≥53分表示受试者有抑郁症状，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分则为重度抑郁。
4.统计学分析：采用SPSS 18.0软件包对数据进行分析，计量资料用均数±标准差
表示，组间比较采用t检验、方差分析；计数资料采用百分数表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.基本情况：2016年—2018年期间参加病残儿医学鉴定患儿的母亲209例，年龄 22～46岁，平均(35.3±4.3)岁。病残儿的年龄0.5～17岁，平均年龄为(7.2±4.1)岁，发病时限平均(6.1±4.0)年，疾病发生主要集中在神经系统、五官、心血管系统、血液系统等。209例患儿中，先天性疾病178例，占85.2%(178/209)；其中遗传性疾病、先天性发育畸形及其他先天性疾病分别占32.6%(58/178)、7.9%(14/178)和59.6%(106/178)；后天性疾病31例，占14.8%(31/209)，以肿瘤、肾病综合征和癫痫为主。
2.病残儿母亲组SDS、SAS评分情况及焦虑、抑郁情绪严重程度：病残儿母亲SAS均分为(46.6±9.9)分，显著高于我国常模[7](29.8±10.1)分，SDS均分为(44.6±10.2)分，显著高于与我国常模[7](41.9±10.6)分，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1 。
病残儿母亲焦虑的发生率为34.9%(73/209)，轻、中、重度焦虑发生率分别为23.5%(49/209)、8.1%(17/209)和3.4%(7/209)；抑郁的发生率分别为22.0%(46/209)，轻、中、重度焦虑发生率分别为16.3%(34/209)、3.8%(8/209)和1.9%(4/209)。
表1 病残儿母亲焦虑、抑郁平均得分 与国内常模进行比较
组别nSASSDS病残儿母亲20946.6±9.9#44.6±10.2#国内常模1 158/1 340∗29.8±10.141.9±10.6
备注：*表示nSAS=1158；nSDS=1340；#P<0.05,与国内常模比
3.焦虑、抑郁的相关因素分析
由表2可看出，病残儿母亲的年龄、职业、家庭月收入、患儿的患病年限和患儿疾病类型等因素与焦虑、抑郁情绪关系密切,差异均有统计学意义(P<0.05)；病残儿母亲的焦虑、抑郁情绪在不同文化程度之间，不同先天性疾病之间差异均无明显统计学意义(P>0.05)。
讨论
随着医学的进步，“生物-心理-社会”这一新医学模式愈发的被人所熟知[8]，有关心理和社会环境因素的影响愈发引起人们的关注[9-10]。有研究表明，孕前心理健康问题可能会导致先兆流产、早产及不良妊娠结局等[11-13]，而且孕前和孕期心理健康问题可能与产后抑郁有关[14]。可见，女性孕前的心理健康状况，对其怀孕和妊娠结局具有很大影响，病残儿母亲再生育的孕前心理健康状况更应引起足够的重视。
表2 病残儿母亲焦虑、抑郁情绪相关因素分析
因素例数(n=209)SAS SDS 年龄(岁)∗ ≤302542.3±8.841.4±8.5 31～358944.4±9.043.9±8.1 ≥369551.2±9.147.9±10.1文化程度 初中以下7246.3±8.745.8±8.9 高中或中专5948.2±9.744.3±9.3 大学本科及以上7845.0±10.243.1±10.0职业∗ 农民6743.6±9.440.9±9.1 教师/职员/其他 4746.1±10.544.1±9.7 无业9548.9±9.347.6±9.2家庭人均月收入∗ ≤2000元7750.2±8.348.3±9.1 2000～5000元9147.3±9.245.8±9.9 ≥5000元4143.9±9.342.5±8.6患儿发病年限∗ ≤2年2552.6±10.650.7±9.8 2～5年8943.0±7.841.5±8.1 ≥5年9546.0±9.543.8±9.3患儿疾病类型 先天性疾病17845.8±9.343.7±8.9 后天性疾病3151.4±11.750.1±12.19 先天性疾病 遗传性疾病5846.3±10.344.5±9.6 先天性发育畸形1446.8±11.044.3±10.3 其他先天性疾病10645.3±8.643.1±8.3
备注：各年龄组、职业、家庭月均收入患儿发病年限和患儿疾病类型之间比, * P<0.05
本研究中调查的病残儿母亲心理状况普遍欠佳，其SAS得分和SDS得分均显著高于国内常模，病残儿母亲焦虑和抑郁的发生率分别为34.9%和22.0%，说明病残儿母亲普遍存在焦虑、抑郁情绪，且发生率比一般计划怀孕的人群高[11,15]，说明她们的心理健康状况更加需要引起关注。
已有研究结果显示，随着我国全面二孩政策放开，高龄生育的女性逐渐增多，该部分人群更加容易产生焦虑、抑郁等心理应激反应[16]。在本研究中，35岁以上病残儿母亲的焦虑和抑郁状态明显高于低龄组。究其原因，可能是因为年龄越大的母亲思想负担越重，一方面随着年龄的增大，担心自己生育能力下降，成功妊娠的机会降低，另一方面担忧再次出现不良妊娠结局生育出生缺陷儿，以及高龄产妇更容易发生各种并发症等[17]，容易导致焦虑和抑郁的发生。此外，与已有研究[11]不同，本研究并未发现病残儿母亲的抑郁和焦虑状态，在不同文化程度之间存在差异。
职业因素和经济水平与病残儿母亲的心理健康状况有着密切的联系。本研究数据显示，有45.5% (95/209)的病残儿母亲职业为无业，成为了全职妈妈，承担患儿大部分的照顾任务，导致其社会角色缺失，内心的苦闷无从排遣，心力交瘁，而容易产生抑郁情绪。家庭经济收入水平也是孕前抑郁和焦虑的重要影响因素之一，家庭月收入水平越低，孕产妇的心理健康状况越差[18]。对于病残儿家庭而言，经济收入更是重要考虑因素，病残儿的治疗和康复已经为家庭带来的沉重经济负担，同时要担心再生育的分娩费、喂养费和抚养费等问题，从而诱发孕前焦虑和抑郁症状。因此，医护人员要及时向家长传达相关的救助政策，争取基金及项目的资助，充分发挥社会支持系统的作用，减轻病残儿家长的经济压力。
本研究中，患病2年以内的病残儿占12.0%，该组病残儿母亲的焦虑和抑郁状态明显高于其他组。这表明孩子患有严重的疾病或出现意外，对病残儿母亲来说是一种较强的心理应激。在病残刚刚发生的时候，由于家长不能接受现实，以及对今后的治疗、康复以及对患儿能否健康成长的担心，心理压力增大，而随着病残患儿的成长和干预的进程，家长逐渐适应，其焦虑和抑郁情绪也会得到一定程度缓解，该结果与其他疾病的研究一致[19]。另外，对先天性和后天性病残儿母亲焦虑抑郁情况进行比较发现，后天性疾病患儿的母亲焦虑抑郁状态明显高于先天性疾病患儿的母亲，这说明后天性疾病对家长的心理影响更加严重。
综上所述，病残儿母亲的不良情绪问题，不仅会对其自身的健康造成影响，而且不利于优生优育。因此，在对病残儿母亲的孕前健康评估方面，医务工作者不仅要其身体状况进行评估，更要多关注其心理健康状况，对存在心理问题的对象，我们要积极进行有效干预和指导，从而减少不良妊娠结局的发生，以达到优生优育的目的。
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