临床资料
女性，33岁，因“妊娠39+5周，胸憋、气紧加重1 d”于2018年9月18日转诊入本院。孕妇为孕3产1，平素月经规律，7 d/28～30 d，量中。6年前因“胎停育”于孕2+月行人工流产术，2年前因胎儿“18-三体综合征阳性”于孕7+月引产，此次妊娠系2017年12月31日在本省某三级医院移植1枚胚胎受孕，末次月经为2017年12月14日，预产期为2018年9月21日。孕期于外院规律产前检查。孕2+月出现明显恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕4+月自行缓解。孕6+月出现少量阴道出血，不伴腹痛，行妇科B超提示胎盘低置状态，保胎治疗一周(具体不详)。孕7+月化验血常规，血红蛋白106 g/L，给予抗贫血治疗，多次复查血常规，血红蛋白波动于100～110 g/L。孕期否认发热史、有毒有害及放射物质接触史。患者既往体健，否认心脏病史、胸部疾病史、外伤史，否认结核、肝炎及其他病原体接触史。患者自诉1 d前午睡时无明显诱因突发胸憋、气紧、不能平卧，症状迅速加重，伴持续左侧胸背部钝痛，不伴咳嗽、气喘、心悸、头晕，就诊于当地某医院行心脏彩超未见明显异常，建议就诊上级医院。
转诊至本院后行体格检查，身材中等，面色发绀，体温为37.4 ℃，脉搏为105次/分，呼吸为20次/分，左侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音微弱，右肺未及明显异常。妊娠腹型，宫高为35 cm，腹围为99 cm，胎心率为150次/分，无腹部压痛反跳痛，未触及宫缩，无阴道流血流液。入院后辅助检查：(1)心电图示窦性心动过速；(2)胸片示左侧大量气胸(图1)。结合病史、查体和胸片，入院诊断：宫内妊娠39+5周，孕3产1；妊娠合并自发性气胸；妊娠合并轻度贫血。请呼吸科急会诊，行胸腔闭式引流术，于左锁骨中线第2肋间插管，间断引流气体，同时给予持续吸氧、抗炎、补液等对症支持治疗。入院后监测血压最高达141/90 mmHg(1mmHg=0.133Kpa)，尿蛋白阴性，补充诊断：妊娠期高血压。左侧胸腔闭式引流1 d后，患者胸憋、气紧症状较前明显缓解，监测胎心、胎动好，给予放置球囊尿管促宫颈成熟及静滴缩宫素，密切观察孕妇情况，无胸闷、气促、咳嗽、咳痰、烦躁等，产程进展顺利，经会阴侧切阴道分娩一活婴，见羊水Ⅲ°粪染，新生儿有活力，1 min Apgar评分为9分(皮肤颜色扣1分)，体重3 230 g。患者产后继续胸腔闭式引流，严密观察体温、血氧饱和度、阴道恶露、泌乳，复查血、尿常规无明显异常。于产后第3 天复查胸片示左侧肺已复张(图2)。查体：左肺听诊呼吸音清，无干、湿啰音。拔除胸腔引流管，产后第6 天母儿安全出院。
讨论
胸膜腔内积聚气体时限制肺扩张，造成呼吸困难，称为气胸。自发性气胸(spontaneous pneumothorax)是无胸部外伤的情况下发生的气胸，是最常见的气胸类型，常发生于屏气排便、咳嗽、剧烈运动或持重物等情况，胸腔压力迅速增大而引起单个或多个肺泡破裂，偶见睡眠中突发气胸[1]。妊娠合并自发性气胸是产科少见的急危重症，发病率约为1/100 000[2]，能够尽早意识到该病的可能性，把握抢救时机是对临床医师的重大考验。
妊娠期间，母体呼吸系统储氧功能下降[3]，又由于妊娠生理性贫血和胎儿脐静脉氧分压相对较低，母儿对缺氧的耐受能力均较差，气胸若不及时处理，易引起胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息等不良结局。当患侧肺压缩严重并压迫纵膈时，导致呼吸、循环衰竭，可在短时间内造成母儿死亡。因此，当产科医师或急诊医师遇到呼吸困难症状不缓解，伴有胸背部疼痛或肩部疼痛的孕产妇，在排除心肌梗死、肺栓塞、肺水肿、肺结核等常见的疾病后，应考虑到气胸的可能，必须全面仔细地查体，并果断地行胸部X线检查明确诊断。一旦确诊，应及时、规范、有效地行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流，解除肺不张，大约98.1%的孕产妇可有良好妊娠结局[3]。急性气胸的治疗在妊娠或分娩期与非孕期病人相同[4]。对于病情危重、情况紧急、高度怀疑气胸又无法行胸片检查的情况，可在胸腔积气体征最明显处诊断性穿刺抽气，以免贻误抢救时机。
图1 左肺大面积无肺纹理的透光区， 可见明显气胸线
图2 胸腔闭式引流4 d后左肺复张，肺纹理明显
本例中孕妇否认胸部外伤、手术、疾病史，为妊娠期首次发作、睡眠中突发的自发性气胸，单发于左侧，十分罕见。该孕妇呼吸困难症状暂时缓解后，考虑妊娠已足月，宜尽快终止妊娠，减轻增大的子宫对胸腔的压迫作用，同时可避免胎儿宫内缺氧。内诊骨软产道条件好，胎儿估重不大，有阴道试产可能[5]，与患者及家属充分沟通分娩方式，其要求经阴道试产，给予放置球囊尿管促宫颈成熟、静滴缩宫素引产，产程中密切监护母儿有无缺氧表现，为尽量缩短第二产程，行会阴侧切，以避免频繁的屏气、用力动作增加胸膜腔压力，加重肺不张或引发气胸复发[6]。需注意，当此类患者有剖宫产指征时，麻醉方式应选择椎管内麻醉，禁忌全身麻醉，避免正压通气加重肺不张[7]。
1 王辰,王建安.内科学.第3版.北京:人民卫生出版社，2016:160.
2 Hallifax RJ,Goldacre R,Landray MJ,et al.Trends in the incidence and recurrence of inpatient-treated spontaneous pneumothorax,1968-2016.JAMA,2018,320:1471-1480.
3 Guntupalli KK,Hall N,Karnad DR,et al.Critical illness in pregnancy:part I:an approach to a pregnant patient in the ICU and common obstetric disorders.Chest,2015,148:1093-1104.
4 Garg R,Sanjay DV,Usman K,et al.Spontaneous pneumothorax:an unusual complication of pregnancy--a case report and review of literature.Ann Thorac Med,2008,3:104-105.
5 Akcay O,Uysal A,Samancilar O,et al.An unusual emergency condition in pregnancy:pneumothorax.Case series and review of the literature.Arch Gynecol Obstet,2013,287:391-394.
6 Mohammadi A,Ghasemi-Rad M,Afrasiabi K.Spontaneous pneumothorax in pregnancy:a case report.Tuberk Toraks,2011,59:396-398.
7 Jain P,Goswami K.Recurrent spontaneous pneumothorax during pregnancy -a case report.J Med Case Rep,2009,3:81.