·妇儿临床·
国医大师柴松岩杏林生涯六十余载，勤求古训，学验俱丰。创建以“柴松岩月经生理理论”、“肾之四最”、“二阳致病”、“补肺启肾”、“妇科三论”为核心论述的“柴松岩中医妇科学术思想及技术经验知识体系”，从月经生殖生理理论、中医病因病机理论、中医辨证思辨方法、舌诊脉诊认证技巧等方面充实、完善了现代中医妇科学理论。柴松岩治疗闭经病经验独到。笔者有幸跟随柴师临证侍诊，兹将老师辨治闭经验案2则辑录如下。
1. 阴血亏虚、瘀阻胞脉闭经
张某，女，20岁，未婚，2016年10月8日初诊。主诉：闭经半年。既往史：既往月经周期规律，30 d一行，经期4～5 d，经量中。2016年2月起节食减肥，2个月内体重减轻5 Kg，以后月经后错、月经量少，渐至闭经。就诊前曾间断口服中药治疗，无月经来潮。现基础体温(basal body temperature，BBT)单相波动。2016年8月19日查卵泡刺激素(FSH)3.1 mIU/ml，黄体生成素(LH)1.7 mIU/ml，雌二醇(E2)：26.5 pg/ml。刻下症：带下有，纳可，二便调。舌肥暗红，脉细滑。中医诊断：闭经。辨证：阴血亏虚，瘀阻胞脉。治法：养阴益肾，活血通经。首诊方药：枸杞子15 g，女贞子15 g，桑叶10 g，芦根10 g，熟地黄10 g，丹参10 g，月季花6 g，金银花12 g，续断15 g，钩藤15 g，百合12 g，40剂。2016年12月3日二诊：末次月经11月29日，经前BBT呈不典型双相。舌淡红，脉细滑。处方：阿胶珠12 g，茵陈12 g，砂仁3 g，白扁豆10 g，莲子心3 g，北沙参15 g，荷叶10 g，侧柏炭15 g,丹参10 g，枸杞子15 g，续断15 g，葛根6 g，川芎5 g，20剂。2017年2月17日三诊：末次月经2017年2月10日，末前次月经2017年1月13日，经前BBT呈不典型双相。舌淡红，脉细滑。处方：阿胶珠12 g，当归10 g，熟地黄10 g，桃仁10 g，车前子10 g，茵陈10 g，杜仲10 g，覆盆子15 g，丹皮10 g，生甘草6 g，百合10 g，葛根3 g，夏枯草12 g，20剂。2017年4月1日四诊：末次月经2017年3月11日，末前次月经2017年2月10日。2017年2月12日查激素：卵泡雌激素(FSH)5.5 mIU/ml，黄体生成素(LH)2.3 mIU/ml，雌二醇(E2)41.0 pg/ml，催乳素(PRL)6.1 ng/ml，睾酮(T)46.5-ng/dl。2017年2月8日查B超：子宫大小5.1×5.6×4.0 cm；子宫内膜厚度1.0 cm；右侧卵巢大小：4.3×3.6 cm，内见3.4×2.8 cm囊性回声，内有絮状回声；左侧卵巢大小：2.1×1.3 cm。舌淡，脉细滑。处方：太子参12 g，当归10 g，墨旱莲15 g，续断15 g，菟丝子15 g，白术10 g，山药15 g，茯苓10 g，月季花6 g，菊花12 g，杜仲10 g，益母草12 g，阿胶珠12 g，20剂。四诊药尽后停药，半年后电话回访，患者月经恢复每月一行。
按语：首诊见舌红，脉细，提示阴血不足。见舌暗，提示有瘀象。辨证阴血亏虚，瘀阻胞脉,治法养阴补血，活血通经。首诊药用枸杞子、女贞子、熟地黄、为君，养阴益肾。少佐续断温补肾阳，助君药补肾阴，求“善补阴者，必于阳中求阴”之效。药用芦根、百合助君药养阴；丹参、月季花活血调经；桑叶、钩藤、金银花疏肝清虚热。药后2月后患者月经来潮，提示阴血逐渐恢复。二诊时舌淡红，为脾虚之象。二诊方依续前方治法,酌加白扁豆、茵陈、砂仁、荷叶，健脾胃祛湿浊清虚热。四诊时舌淡，虚热之证渐轻，脾虚证渐显。延续补养阴血治法同时，以茯苓、山药、白术等健运脾胃。经养阴益肾，活血通经，阴血充盈，血海周期性满溢，经血应时而下。
案例分析：因节食减肥引起的闭经，属下丘脑性闭经[1-2]。当人体体重指数(body mass index，BMI)<19或身体脂肪比例<20%时均可导致下丘脑性闭经。下丘脑性闭经发病机制尚未清晰。研究表明，神经递质浓度异常[3]、瘦素减少[4]等多种机制均有可能参与发病过程，导致促性腺激素释放的脉冲频率和幅度下降，致垂体FSH、LH合成和分泌不足，继而致卵泡发育障碍、排卵障碍、闭经。柴松岩观点，阴血是月经来潮的物质基础。阴血充盛，血海充盈是维持正常月经生理的基础条件[5]。长期节食，脾胃空乏，无收纳、运化之物，致有形物质之精、血、津液流失；日久脾胃亦伤，生化乏源，致气血不足。最终致阴血不足，血海无所继，经水不得应时而下，渐至闭经。正如《万氏妇人科》云：“……脾胃虚弱，饮食减少，气日渐耗，血日渐少，斯有血枯、血闭及血少、色淡、过期始行、数月一行之病”。故阴血不足，血海不充乃本案闭经病之根本所在。对阴血亏虚之闭经病治疗，柴松岩强调重在补养阴血。喜用女贞子、墨旱莲、枸杞子、熟地黄、阿胶珠、当归、玉竹、北沙参、百合等，养阴补血，充盈血海。“气为血之帅，血为气之母”，两者互根互用。阴血亏虚，则气之生成不足；气不足则无力推动阴血流动，血不行则成瘀。血瘀是阴血亏虚闭经常见的兼挟证，故柴老常在血海渐充之时，适当施活血化瘀之法[6-8]，以期改变脉络瘀滞之静止状态，促进胞宫脉络通畅。常药用丹参、桃仁、茜草、泽兰、红花、苏木、月季花。
2、肾阴不足，冲任亏虚闭经
王某，女，37岁，2015年11月7日初诊。主诉：月经紊乱近1年。既往史：既往月经周期规律，30天一行，经期6～7 d，经量中。2014年底无明显诱因月经周期紊乱，周期1个月～4个月不等。2015年1月起间断口服戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮(克龄蒙)。末次自然月经2015年5月24日，末次月经2015年11月1日(戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮药后)。孕产史：已婚12年，孕1产1，末次生产时间12年前。2015年9月6日查：卵泡刺激素(FSH)75.9 mIU/ml，黄体生成素(LH)46.3 mIU/ml，雌二醇(E2)29.0 pmol/L，催乳素(PRL)5.9ng/ml，睾酮(T)38.1 ng/dl。2015年9月6日查B超：子宫大小：3.8×4.2×2.9 cm；子宫内膜厚度：0.4 cm；双附件未见明显异常回声。舌嫩暗，脉细滑。西医诊断：卵巢早衰。中医诊断：闭经。辨证：肾阴不足，冲任亏虚。治法：补肾益阴，养血调经。首诊处方：阿胶珠12 g，熟地黄10 g，月季花6 g，枸杞子15 g，续断15 g，白术10 g，莲子心3 g，绿萼梅6 g，菟丝子15 g，桂圆肉12 g，茯苓10 g，百合12 g，桑寄生15 g，20剂。2015年12月5日二诊：BBT单相升高，舌暗红，脉细滑。处方：车前子10 g，茵陈12 g，女贞子15 g，阿胶珠12 g，生甘草6 g，菟丝子 15g，青蒿6 g，侧柏炭15 g，川芎5 g，夏枯草12 g，丹参10 g，浙贝母10 g，20剂。2016年1月16日三诊：BBT单相波动。舌绛，脉细滑。处方：太子参12 g，天冬10 g，熟地黄10 g，女贞子15 g，石斛10 g，丹参10 g，茵陈10 g，月季花6 g，红花6 g，生甘草5 g，桑叶10 g，葛根3 g，20剂。2016年2月20日四诊：BBT仍单相，带下量少，性生活可维持。舌红，脉细滑。处方：北沙参20 g，熟地黄10 g，山萸肉10 g，泽兰10 g，丹参10 g，丝瓜络15 g，百合12 g，莲须5 g，绿萼梅6 g，月季花6 g，路路通10 g，玉竹10 g，郁金6 g，20剂。2016年3月26日五诊：BBT单相波动。舌绛，脉细滑。处方：枸杞子15 g，丹皮10 g，生甘草5g，女贞子15 g，熟地黄10 g，柴胡3 g，莲子心3 g，茯苓10 g，郁金6 g，月季花6 g，山萸肉10 g，青蒿6 g，20剂。2016年5月21日六诊：BBT不典型双相。末次月经：2016年5月20日，量少。2016年5月2日查：卵泡刺激素(FSH)15.8 mIU/ml，黄体生成素(LH)14.8 mIU/ml,雌二醇(E2)113.0 pg/ml，睾酮(T)34.1 ng/dl(10-90)。2016年4月30日查B超：子宫大小4.9×4.6×2.4 cm；子宫内膜厚度1.1 cm。舌绛暗，脉细滑。处方：北沙参15 g，玉竹10 g，郁金6 g，茜草炭10 g，月季花6 g，生麦芽10 g，芦根10 g，莲子心3 g，炒槐花5 g，枳壳10 g，生甘草5 g，金银花10 g，杜仲10 g，20剂。
按语：患者值“五七”之年，“阳明脉衰，面始焦，发始堕”，肾气渐衰。首诊见舌嫩暗，脉细，提示脾肾不足。治法补肾益阴，养血调经。首诊方药用熟地黄、枸杞子、阿胶珠、桂圆肉、菟丝子诸药，重养阴血。药用续断、桑寄生补益肝肾；白术、茯苓健脾益气；百合补肺金养肾阴；月季花、绿萼梅疏肝理气、活血调经，积阴血而不致瘀；莲子心清心热。首诊方养阴、益肾、健脾、清热、疏肝诸法共用，如《傅青主女科》谓“治法必须散心肝脾之郁，而大补起肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣”。二诊BBT有上升，舌象由嫩暗转为暗红，提示阴血有所恢复，辨证阴虚内热。二诊方继以补肾养阴为主，佐少量茵陈、青蒿、夏枯草、生甘草清虚热；以车前子走下焦清利湿热；以川芎、丹参通经活血，酌加侧柏炭，通利与收敛相制。三诊时见舌绛，提示仍为阴虚内热之证。于前方基础上加石斛、玉竹、天冬等助君药补阴。四诊、五诊继用前法治疗2个月。六诊时，患者诉月经来潮，BBT呈不典型双相，经前激素水平检查提示FSH较前下降、E2上升，B超检查提示子宫三径较前增大，子宫内膜较前增厚。六诊方继以北沙参、玉竹、芦根补阴；以莲子心、金银花、生甘草清虚热；以月季花、郁金、生麦芽、枳壳疏肝行气活血调经，助经血顺利排出；少佐茜草炭、炒槐花，茜草炭助活血通经又兼敛性，《药品化义》云“槐花味苦，苦能直下，味厚而沉”，炒制后减药物之寒性，发挥其凉血止血之功，两药相须，佐制活血通经之力；另酌加杜仲，温补肾阳，促卵泡生长及排出。
案例分析：本案为卵巢早衰闭经。柴松岩观点认为肾虚是卵巢早衰之病理根源[9]。以补肾养阴为基本治法同时，还需兼顾调理肾与五脏之关系。⑴心与肾“水火既济”。肾阴不足之闭经，兼见肾水不济心火，心火偏亢之证，常药用莲子心、远志、合欢皮、女贞子、浮小麦等交通心肾。⑵肾与肺“金水相生”。常药用百合、北沙参、桔梗、麦冬等，益肺阴、补肺气，达启动肾阴之目的，即柴松岩独创“补肺启肾”之治法。⑶肝肾同源。常药用墨旱莲、女贞子、枸杞子、桑椹等入肝、肾二经之品相须为用，培补肾阴、滋养肝阴。⑷脾为后天之本，肾为先天之本。“脾阳根于肾阳”，肾中精气亦赖于脾运化之水谷精微培养，两者相互资助相互促进。对脾肾两虚证之闭经，常药用太子参、山药、白术、茯苓等，健运脾气，达补肾之功；同时避免长期服用补肾之品滋腻伤脾的风险。
1. 柴松岩对闭经病机认识
柴松岩认为阴血充盈、肾气充盛、五脏六腑功能协调乃维持女性正常月经生理必备条件。阴血不充、肾气不足、五脏六腑功能失调为闭经基本病机。
(1)阴血不充、血海不足：《素问·上古天真论》论及女性月经生理：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”柴松岩阐述，“太冲脉盛”是月经之本。《灵枢·逆顺肥瘦》云：“夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。”《灵枢·海论》称冲脉为血海。五脏六腑有余之血储于血海中，按时满溢，则月经得以时而下。若阴血不足、血海不充，不得满溢或无以接续，则见闭经。阴常不足是女性的生理状态，此非丹溪所论“阳有余而阴不足”，而责之于女性生理之经、带、胎、产诸生理过程，无一不在消耗女性之阴血，使女性处于阴常不足的生理状态中，而这种生理状态，或进一步导致月经失调甚或闭经。对于现代女性，因其承担来自工作及家庭压力日益增重，多产(人工流产、药物流产)、多合等诸多因素，亦加重女性阴血耗伤。
(2)肾气不足：肾主生长发育与生殖。肾精及肾气充盛到一定程度产生天癸，天癸具有促进人体生殖器官发育成熟及维持人体生殖机能 。“二七”天癸至，月经来潮；“七七”之年，肾气不足天癸竭，生殖机能逐渐衰退。故柴松岩提出肾气乃月经产生之“ 动力”。肾气中蕴涵肾阴及肾阳，肾阴为阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋”，“无形化为有形”，使五脏六腑形体官窍得以濡润，阴血得生，储于血海；肾阳为阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，“有形化为无形”，推动和激发脏腑经络功能，鼓动血海，故月事按时而下。
(3)五脏六腑功能失调：月经生理的正常运行与五脏六腑功能关系密切。从“经本阴血，何脏无之”观点出发，柴松岩提出,五脏六腑功能正常、关系协调，方有“有余之血”蓄于血海，血海按时满溢，方月事有信。若某一脏、某一腑或脏腑间功能失常，脏腑间生克制化关系失约，脏腑阴血生成受损，血海无以充盈至按时溢泻，则致月事失常。
2.柴松岩临证闭经用药经验试析
闭经有虚实之分。柴松岩认为，虚证闭经亦有阴虚及阳虚，然临证复杂，病机变化万端，单纯阴虚或阳虚已属少见，临床多兼挟瘀、郁、湿、热等诸证。实证闭经则以气滞血瘀为主要证型，气滞血瘀证病因纷繁复杂，寒、滞、气、郁、逆皆有可能导致气滞血瘀，经血运行被阻隔，此即景岳所云“血隔经闭”。然闭经一病，病机复杂，柴老认为临证治疗中，分型辩证不得过于拘泥死板，应注重个体化辩证施治用药。
(1)阴虚证用药
基本用药：北沙参、石斛、枸杞子、熟地黄、女贞子、墨旱莲、菟丝子、山萸肉、天冬、阿胶珠等。
常用佐使药：滋阴益肾养血之品常过于滋腻、收敛、易致壅塞内生，影响气血运行，故常配伍砂仁、陈皮、枳壳、鸡内金、香附、合欢皮等健脾、理气、消导。柴松岩认为，补益阴血不应只是一派益阴养血之品的简单罗列，补中有行，方能使所补阴血真正流行，成为可用之血，常用川芎、丹参等活血行血；阴虚生热者常用地骨皮、金银花、莲子心、浮小麦以清虚热、退骨蒸、交通心肾，缓解虚热症状；若有大便秘结不通者，可用瓜蒌、当归以润肠通便。
(2)阳虚证用药
基本用药：杜仲、续断、太子参、菟丝子、蛇床子、茯苓、益智仁、桂圆肉等。
常用佐使药：阳虚证用药重在温肾健脾，补养阴血，但阳虚病人多气化不利，易生瘀滞，常佐川芎、夏枯草、香附等行气化瘀、理气散结；若有腰膝酸冷疲乏者可用桑寄生等补肝肾强腰膝；虽本证为阳虚之证，但疾病根源在于阴血不足，若按常理大剂量应用仙茅、巴戟天等温阳之品，加重阴血耗伤，病瘥之望渺茫，故临床忌用大剂量温肾助阳之品。
(3)兼夹证用药
瘀证：瘀证可见于闭经实证中，亦可见于虚证。常用丹参、川芎、益母草、茜草等活血化瘀。然瘀证可由气滞引起，瘀象之外尚可见两胁胀痛、乳房胀痛、善太息、易怒等，可少佐香附、柴胡、白梅花、钩藤等疏肝解郁行气之品；可由寒凝引起，瘀象之外尚可见四肢不温、畏寒等，可少佐桂枝、细辛等温通之品，以助阳化气以行血。若虚证闭经兼见瘀证，柴老认为，不可贸然应用行血破血之品，犹如干燥的毛巾，尽管用力拧转，水流不会太多；若毛巾湿润，稍用力，便可达到目的；若血海干涸，再多活血行血之品只是徒然，需待脉象显现滑象，阴血渐充之时，方可活血行血。
湿证：湿证多因外感六淫，或七情内伤，或饮食不节，导致脏腑功能失常，水液运化障碍，水湿停聚。在祛湿药物选择方面，柴老注重肺、脾两脏。肺主行水，肺气的宣发肃降运动推动和调节全身水液的输布和排泄；常用桔梗、川贝母等以开提肺气，通条水道，祛湿行水。脾主运化水液，调节水液代谢，常用茯苓、白术、冬瓜皮等健脾祛湿化浊。湿性黏滞，缠绵难愈，久而化热，湿常与热兼夹，临床常用车前子、萆薢、泽泻、猪苓等以清热利湿。柴老认为，补养阴血是闭经治疗的关键，若湿邪不去，一味补阴，一者加重运化负担，阴血不得化生，再者滋腻碍胃，脾胃更虚，湿邪愈重；所以闭经兼夹湿证者应先以祛湿、化浊、清热治法为主，此即柴老所谓“先解外衣”治法。
热证：闭经临证常见热证为湿热、虚热、肝郁化火、心火以及阳明之火。湿热用药前证已述；临证之虚热多见于阴血亏虚，阴不制阳，虚阳浮越而生热，常用知母、地骨皮、黄柏清虚热；肝郁化火者常用钩藤、郁金、夏枯草等清热平肝；心火亢盛者常用莲子心、炒栀子等清心安神，交通心肾；阳明热结者常用瓜蒌、槐花、白头翁等清阳明胃肠之火。此外，闭经临证中亦可见毒热，此类患者或因长期口服激素类药物，或化疗药物，或精神科药物，导致毒热内蕴，柴老常用金银花、生甘草等清解热毒。
郁证：闭经一病，常与女性情志不畅相关，肝气不疏，藏血功能不足，冲脉起于胞中而通于肝，血海蓄溢失常，月事失调。常用柴胡、郁金、合欢皮、玫瑰花、白梅花等疏肝解郁。肝郁日久常损伤脾气，柴老认为，疏肝同时应注重健脾，“见肝之病，知肝传脾，当前实脾”，常配伍茯苓、白术等健脾之品，以治未病。
1 B1aze JM.Alina WS,etal.Funtional hypothalamic amenorrhea;current view on neurndocrine aberrations.Gynecol Endocrinol,2008,24:4-11.
2 Tarannwn M.Diana LH.Amenorrhea;evaluation and treatment.Am Famiy Physician,2006,73:1374-1383.
3 王晨曦,俞瑾.神经性厌食引起功能性下丘脑闭经的作用机制.医学综述,2013,19:2393-2395.
4 彭君醒.不同激素疗法对功能性下丘脑性闭经神经内分泌的对比研究.中国实用医药,2015,10:173-175.
5 滕秀香.首都国医名师柴松岩女性月经生理理论及“肾之四最”之学术思想.中华中医药杂志.2014. 29:3397-3399.
6 滕秀香,柴松岩.卵巢早衰及卵巢储备功能降低的中医治则策略研究.北京中医药,2016,35:960-962.
7 滕秀香.卵巢早衰辨证治疗中药配伍研究.北京中医药,2015,34:285-287.
8 丁毅,滕秀香.柴松岩治疗女性闭经病的临床经验析.中国临床医生,2011,39:67-70.
9 滕秀香.柴松岩辨治卵巢早衰用药规律的回顾性研究.中国中医药信息杂志,2009,16:98-100.