宫颈机能不全又称子宫颈口松弛症[1]，指宫颈口闭合不全、过度松弛所致宫颈的结构与功能发生异常，导致妊娠中晚期宫颈内口承受不住宫内妊娠组织的重量，丧失了类似括约肌功能的作用，出现反复的机械性、疲劳性扩张，最终造成反复流产及早产的不良结局[2]。宫颈机能不全的发生率跟先天性因素、早期宫颈过度治疗、反复的人工流产史、不良宫腔操作史等密切相关。经过近70年的临床研究，宫颈环扎术已然成为治疗宫颈机能不全的一项最有效的治疗手段[3]。其治疗宗旨在于尽可能恢复宫颈的结构，加强宫颈的承受能力，延缓子宫下段的进一步伸长及宫颈口的过度松弛，延长孕周，降低流产率及胎儿死亡率，更加提升了孕产妇的期望值。根据对宫颈机能不全发现时机不同，将手术分为预防性宫颈环扎术、治疗性宫颈环扎术、紧急性宫颈环扎术、援救性宫颈环扎术四类。本研究主要针对不同类型宫颈环扎术后，拆除宫颈环扎线的时机选择及其影响因素进行研究，现将研究结果报道如下。
资料与方法
1. 一般资料：回顾性选取2013年5月—2017年12月哈尔滨医科大学附属第四医院收治的90例宫颈机能不全的患者，年龄在24～38岁，平均(28.8±2.4)岁，孕周15～26周，不良流产次数均为2次以上。根据手术时机的不同将其分为四组，其中25例患者在既往流产孕周前，宫颈尚未变化时行预防性宫颈环扎术，称为预防组；29例患者孕期产检彩超提示宫颈内口扩张，宫颈外口闭合，宫颈进行性缩短，故行应激性宫颈环扎术，称为应激组；30例患者孕期产检彩超提示宫颈展平，宫颈内口与外口均扩张，内诊发现胎膜从宫颈口膨出于阴道内，故行紧急性宫颈环扎术，称为紧急组；6例患者经第一次宫颈环扎术失败后，需再次补救行二次宫颈环扎术，也称援救性宫颈环扎术，称为援救组。四组患者年龄、流产次数、其他病史等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者均填写知情同意书，内容符合医学伦理学标准。
2. 方法：所有宫颈机能不全患者经排除阴道炎、宫颈恶性病变、胎儿畸形及胎死宫内等情况后经阴道行宫颈环扎术，术后严格要求患者保持臀部垫高，头低脚高位卧床休养1周，使用抗生素预防感染，继续应用抑制宫缩药物保胎治疗，1周后方可适度活动，避免增加腹压、久站或负重，待无宫缩、阴道流血及溢液等不适症状后方可出院。严密随访四组患者出院后的产检情况，是否出现手术副损伤及并发症，定期复查彩超监测宫颈长度及宫颈内、外口扩张情况，胎儿及其胎儿附属物的重量，以及监测孕妇血常规、C反应蛋白、阴道分泌物、体重变化、饮食结构的控制等。待四组患者临近分娩时采用Bishop评分法评估宫颈成熟度，确定拆线时机：(1)宫口开大情况。宫口开大0 cm时得0分，1～2 cm时得1分，3～4 cm时得2分，≥5 cm时得3分。(2)宫颈管消退情况。当宫颈管消退0～30%时，得0分；消退达到40%～50%时得1分；消退达到60%～70%时得2分；消退大于80%时得3分。(3)先露位置。如果先露位置在坐骨棘平面下3cm，则表示-3，得分为0；-2得1分；-1、0得2分；+1、+2得3分。(4)宫颈硬度。宫颈过硬，则表示不成熟，还不利于自然分娩，得0分；硬度居中得1分，硬度较软得2分。(5)宫口位置。宫口位置朝后时，判断得0分，居中得1分，朝前为正常位置，得2分。对四组患者成功率、妊娠结局、拆除宫颈环扎线的时机选择及相关影响因素进行分析。
3. 统计分析：统计学处理应用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，计数资料用百分比表示，采用卡方检验，计量资料用均数±标准差
表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
1. 不同类型宫颈环扎术成功率与失败率的比较：90例患者环扎术中成功68例，成功率75.6%，失败22例，失败率24.4%。成功组中妊娠至足月56例，占82.4%(56/68)，早产并存活12例，占17.6%(12/68)。68例成功组均经阴道分娩，顺产率100%。预防组成功25例，成功率100%(25/25)；应激组成功率96.6%(28/29)；紧急组成功率33.3%(10/30)；援救组成功率83.3%(5/6)。紧急组与其他三组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；预防组、应激组、援救组三组分别比较差异无统计学意义(P>0.05)。此外，紧急组有5例患者因宫口开全，突出的胎膜张力较大，丧失手术时机，难免流产后新生儿死亡，其中有3例是双胎妊娠。
表1 四组手术成功率差异比较(%)
组别手术例数成功例数成功率(%)预防组2525100应激组292896.6紧急组3010 33.3∗援救组6583.3
注：紧急组手术成功率与其他三组相比，*P<0.05
2. 不同类型宫颈环扎术对妊娠结局的疗效分析：90例患者根据病情不同选择相应的手术方式，将其分为四组。预防组25例，占27.8%(25/90)，手术时孕周为14～18周，均妊娠至足月，无晚期流产及早产者，活产率为100%。应激组29例，占32.2%(29/90)，手术时孕周为20～25周，1例患者术后出现难以忍受的腰痛症状，未及明显宫缩，给予解痉药物后略缓解，药效过后症状反复出现，经沟通拆除环扎线后腰痛症状消失，因其保胎意愿强烈，故要求再次行宫颈环扎术，术后再次出现不明原因的腰痛，最终拆除环扎线后流产；其余28例妊娠至足月，活产率为96.6%。紧急组30例，占33.3%(30/90)，手术时孕周为23～28周，12例患者术后出现胎膜早破，破水后出现规律宫缩，拆除环扎线后流产；3例患者术后出现难以抑制的宫缩导致流产；5例患者因宫口开全，突出的胎膜张力较大，丧失手术时机，难免流产；其余10例妊娠至28～33周，活产率为33.3%。援救组6例，占7%(6/90)，手术时孕周为23～26周，1例患者第一次宫颈环扎术失败后，补救过程中胎膜破裂，拆线后流产；3例妊娠至足月，还有2例妊娠至30～32周，活产率为83.3%(5/6)。预防组、应激组、援救组活产率明显高于紧急组，其早产率明显低于紧急组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 四组手术新生儿结局差异比较
组别例数孕周(x±s,周)早产率(%)活产率(%) 预防组2516.0±1.1 0100(25/25)应激组2922.5±1.4 096.6(28/29)紧急组3025.5±2.1100(10/10)∗33.3(10/30)∗援救组624.5±1.940(2/5)83.3(5/6)
注：预防组、应激组、援救组活产率、早产率与紧急组相比，*P<0.05
3. 不同类型宫颈环扎术术后拆线时机的选择：预防组和应激组共54例患者，其中成功的53例患者均妊娠至足月，末次彩超估计胎儿体重约2600～3500 g。两组中38例患者术前彩超提示宫颈长度约2.5～3.0 cm，选取其中12例患者为第一批，平均年龄(25.6±4.6)岁，自然流产(1.6±1.3)次，妊娠至36周时拆除宫颈环扎线，测量宫颈长度为(2.4±0.5)cm，宫口扩张程度(18.2±13.2)mm，宫颈评分最高2分；13例患者为第二批，平均年龄(28.8±3.8)岁，自然流产(1.5±1.3)次，妊娠至37周时拆除宫颈环扎线，测量宫颈长度为(2.1±0.4)cm，宫口扩张程度(20.1±14.2)mm，宫颈评分最高4分；另外13例患者为第三批，平均年龄(30.4±5.1)岁，自然流产(1.2±1.6)次，妊娠至38周时拆除宫颈环扎线，测量宫颈长度为(1.5±0.7)cm，宫口扩张程度(28.5±15.4)mm，宫颈评分最高9分。前两批患者拆线后继续待产，5例患者37周后动产后分娩，18例患者38周后动产后分娩，2例患者待到引产时机给予促宫颈成熟、OCT试验，诱发规律宫缩后分娩。第三批患者38周后拆线时宫颈已成熟，短时间动产后分娩。两组中还有15例患者术前彩超提示宫颈长度约2.0～2.5 cm，平均年龄(28.6±3.4)岁，妊娠至37周时拆除宫颈环扎线，测量宫颈长度为(1.0±0.5)cm，宫口扩张程度(29.2±13.6)mm，宫颈评分最高9分，待动产后分娩。紧急组成功的10例患者，术后避免剧烈活动，禁止性生活，结合药物保胎治疗，妊娠至28～33周，出现下腹坠胀感，腰骶部酸痛，继而出现不规律宫缩，消毒内诊发现宫口进行性扩张，为避免宫颈裂伤，紧急拆除环扎线后分娩。援救组3例患者妊娠至37周宫颈展平，故拆除宫颈环扎线；2例患者妊娠至30～32周出现胎膜早破，在监测化验未提示感染且未及明显宫缩的情况下，给予促胎肺成熟及胎儿脑保护药物治疗48小时，拆除宫颈环扎线，给予静点缩宫素引产，诱发规律宫缩后分娩。
4. 不同类型的宫颈环扎术后拆除宫颈环扎线的影响因素：四组患者体质指数越大，所延长的孕周越短。预防组体质指数为(23±6)kg/cm2，延长孕周为(22.1±2.2)周；应激组体质指数为(26±5)kg/cm2，延长孕周为(15.2±2.2)周；紧急组体质指数(34±2)kg/cm2，延长孕周为(7.9±3.2)周；援救组体质指数(30±3)kg/cm2，延长孕周为(8.5±4.6)周。四组体质指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。紧急组较其他三组更易出现早产儿或低出生体重儿，新生儿体重及羊水量相比差异有统计学意义(P<0.05)。紧急组和援救组术前宫颈长度及宫颈扩张情况，术后待产至拆线所延长的孕周，与其他两组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。单因素Logistic回归分析显示拆除宫颈环扎线的时机分别与患者年龄、宫颈长度、宫口扩张程度以及自然流产次数密切相关，P<0.05，见表3、表4。根据本研究显示，术后出现腹痛、腰痛、阴道流血、胎膜早破、宫颈裂伤、宫内感染等并发症，可影响拆除宫颈环扎线的时机。血常规白细胞计数升高、C反应蛋白升高、阴道分泌物检查阳性、患者体温异常升高均提示有潜在感染可能，不除外绒毛膜羊膜炎，需拆除宫颈环扎线，避免不良妊娠结局的发生。粗纤维饮食，保持肠道通畅、平衡心情、减少焦虑感、严格遵从医嘱可延长拆线孕周。
讨论
宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全唯一一种能有效延长孕周，减少新生儿致死率的治疗方法。但对其疗效报道不一，仍存在争议[4]。2014年ACOG指出宫颈缩短常见于妊娠18～22周。故宫颈长度的测量始于妊娠14～16周，随后间隔2周定期复查彩超，监测宫颈长度[3]。王虹[5]指出宫颈环扎术的成功率为81%～86%，本实验手术成功率为75.6%，均经阴道分娩。其中预防组成功率为100%，应激组成功率为96.6%，紧急组成功率为33.3%，援救组成功率为83.3%。结合指南判断宫颈机能不全发现越早，诊断越早，手术成功率越高，活产率越高，由于妊娠12周之前宫颈下段尚未形成良好，尽量避免行预防性宫颈环扎术。本研究根据临床诊断时机不同，将宫颈环扎术分为预防性宫颈环扎、应激性宫颈环扎、紧急性宫颈环扎及援救性宫颈环扎四种，并探讨不同类型宫颈环扎术后拆除宫颈环扎线的时机及其影响因素。
表3 四组手术妊娠结局差异比较
组别例数延长孕周(周)体质指数活产率(%)新生儿体重(克)预防组2522.1±2.223±6100985±15应激组2915.2±2.226±596.6862±18紧急组307.9±3.2∗34±233.3∗ 742±16∗援救组68.5±4.630±383.3817±15
注：与其他组比较，*P<0.05
表4 手术患者妊娠结局影响因素的赋值情况及分析结果
变量SPSS代码赋值0赋值1赋值2OR95%CI年龄Age<3030～34≥34且<380.51∗0.28-0.96宫颈长度(cm)CL<1.51.5～2.52.5～3.01.76∗1.05-2.94宫口扩张程度CM闭合开-9.87∗2.83-23.41自然流产次数SA12≥34.35∗1.02-8.58
注：*P<0.05
本研究结果显示紧急组与其他三组，在手术结局、分娩孕周、早产率及流产率、活产率之间差异有统计学意义，预防组、应激组、援救组三组差异无统计学意义。提示紧急性宫颈环扎术的手术治疗效果尚不及其他三种环扎类型，不能达到相对满意的妊娠结局。预防性、应激性、援救性宫颈环扎术的术后疗效相似，可以极大程度的满足患者及其家庭保胎的强烈意愿。
本研究结果显示宫颈环扎术后患者如无临产征兆，需消毒内诊对宫颈成熟度进行评分，若宫颈成熟度超过6分，拆线时间可以选择在妊娠37周左右，拆线后胎先露部直接接触宫颈内口，刺激体内自身缩宫素的生成，诱发规律宫缩后经阴道分娩。如宫颈评估尚未成熟，成熟度未超过6分，可于妊娠38周后拆除宫颈环扎线，直至动产后分娩。若待到引产时机仍未动产，需再次评估宫颈情况，如仍未成熟，可给予阴道上药促进宫颈成熟，如宫颈已成熟，可给予静点缩宫素行OCT试验，结果为阴性可继续静点缩宫素引产。若有临产征兆，出现宫颈展平，宫口扩张的情形，尽快拆除环扎线，避免宫缩过强致宫颈裂伤、子宫破裂、产时及产后出血等。李妍等[6]研究临产时拆线的利弊，当孕周维持到38周仍未动产，主张给予拆线，与本研究观点一致。对有剖宫产指征且尚未动产的患者，宫颈环扎线可以手术后拆除，也可保留至下次妊娠，若有临产迹象，可立即拆线。刘丽萍[7]提出妊娠34周出现胎膜早破的患者，是否拆除宫颈环扎线并不影响妊娠结局。本研究有2例患者妊娠至30～32周出现胎膜早破，为预防绒毛膜羊膜炎，在监测化验未提示感染且未及明显宫缩的情况下，优先给予促胎肺成熟及胎儿脑保护药物治疗48小时后，拆除宫颈环扎线，给予静点缩宫素引产，诱发规律宫缩后分娩，新生儿因早产转入新生儿科病房，并无感染征象。
四组患者体质指数越大，所延长的孕周越短，说明患者随着体重增长，盆底肌肉、筋膜及韧带负担加重，承受能力降低，肌纤维张力及弹性降低，无法维持胎儿及其附属物的重量伴随孕周增加而增长。四组体质指数差异无统计学意义，提示肥胖对不同类型术式的患者维持孕周的影响是一致的。紧急组与其他三组新生儿体重及羊水量差异有统计学意义，宫腔压力增加后完全施压于宫颈，导致子宫下段超负荷，为避免裂伤需紧急拆除宫颈环扎线。在宫颈能承受的范围内调整饮食结构，保证自身及胎儿可以吸收足够营养的同时，控制自身体重及胎儿体重的增长，有效延长孕周，降低围产儿不良结局的发生，但如何能精准的控制达到有效目标，需要进一步研究来证实。四组患者宫颈环扎术后定期复查彩超，监测宫颈长度、宫颈内口及外口扩张程度，紧急组、援救组与其他两组相比差异有统计学意义，提示术前宫颈长度及宫口扩张程度直接影响术后妊娠的结局，与胡蘅芬等[8]研究一致。单因素Logistic回归分析显示拆除宫颈环扎线的时机分别与患者年龄、宫颈长度、宫口扩张程度以及自然流产次数密切相关，与Aydin等[9]研究结果相似。本研究有1例患者行宫颈环扎术后出现持续性腰痛，拆线后症状缓解，再次手术后仍出现反复性腰痛，拆线后症状又得到缓解，尚未查明原因。娄颖等[10]报道1例患者术后突发腹痛，宫颈后壁可探及长约2 cm横裂，故拆线后终止妊娠。提示手术副损伤及并发症的发生，影响了拆线时机。术后定期复查血常规、C反应蛋白及阴道分泌物检查，如结果异常提示感染可能，导致体内释放炎性因子，刺激宫颈平滑肌细胞释放蛋白酶类物质，能够将宫颈软化成熟，诱发产兆，进一步加重宫颈的无功能状态[11-12]。因此感染、阴道出血增多需拆除环扎线。此外，粗纤维饮食，保持肠道通畅、平衡心情、减少焦虑感、严格遵从医嘱可延长拆线孕周。本研究有3例患者是双胎妊娠，术后未达到延长孕周，改善围生儿结局的目的，与陈君、夏恩兰等研究结果不一致[13-14]。提示紧急宫颈环扎术对于改善双胎妊娠或多胎妊娠的妊娠结局的作用尚不明显[15-18]。
随着宫颈机能不全发病率的增加，使得临床医生在手术前需正确评估宫颈的功能，严格把握手术指征，选择相对好的手术方式，积累并掌握不同宫颈环扎的手术技能，完善术后管理及随访情况，选择恰当的拆线时机，避免不利于延长孕周的影响因素出现，达到改善围生儿结局的终极目标。当然，本研究存在一定的局限性，未来需要大量高质量的临床研究对确切结论进一步探讨。
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