·综述·
压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出[1]。随着人口老龄化，SUI的发病率逐步增高，严重影响中老年妇女的生活质量。国外女性人群SUI发病率高达36.6%[2]。我国成年女性SUI患病率为18.9%，50～59岁患病率最高，达28.0%，对社会造成了严重的医疗、经济负担[3]。盆底肌肉损伤所致的盆底支持功能下降、支持尿道的周围组织损伤以及尿道括约肌本身病变等是引起SUI的主要原因。
对于无排尿困难及逼尿肌不稳定的SUI患者、轻中度经保守治疗失败者或重度患者均可考虑手术治疗。本文对女性压力性尿失禁手术方式的进展和不同手术方法的优缺点比较，为临床合理选择手术方案提供建议。
SUI手术方法就有100余种，大致可分为3类：阴道前壁修补术、耻骨后膀胱尿道悬吊术和尿道中段悬吊术。
1.尿道折叠术(urethroplasty)与阴道前壁修补术(anterior vaginal repair)
尿道折叠术的作用机制是重建尿道膀胱后角、松解粘连、缩小尿道内径、增加尿道长度、修补膀胱、尿道膨出，修复支托膀胱颈及尿道的筋膜。术式简单、安全、且不需特殊的替代材料。李燕等[4]研究显示尿道折叠术治愈率为62.5%，但术后2年治愈率仅46.9%，且尿潴留率为41%。
阴道前壁修补术通常用于治疗膀胱膨出合并尿道过度移动的患者，短期治愈率为31%～72%，手术并发症较少，但效果较差。目前不推荐使用阴道前壁修补术作为女性SUI首选的治疗措施。
2.耻骨后膀胱尿道悬吊术：
耻骨后Cooper韧带悬吊术(burch colposuspension，Burch)是目前国际妇科泌尿协会推荐的一线术式，不仅适用于单纯尿失禁的患者，还可同时纠正伴随的脱垂症状。手术治愈率高，长期随访治愈率为68.9%～88.0%。Burch悬吊术改变了膀胱-尿道后角，加强了膀胱、尿道和阴道周围筋膜的支持，操作简便、费用低，具有尿道固定好、耻骨骨髓炎发生率低、组织损伤小等优点，并能很好地修复阴道前壁的轻度缺损，目前被普遍应用。但Burch术式需采用腹部切口，手术创面较大，术后住院和康复时间较长，术后排尿困难的发生率较高，有部分报道远期疗效随着术后时间进行性下降。
3.尿道中段悬吊术
尿道悬吊术于1907年首次报道，悬吊采用的材料从肌肉、肌腱发展到筋膜和合成材料，手术成功率也不断提高。
(1)经阴道无张力尿道中段吊带术(tension-free vaginal tape procedure,TVT)
1994年，Delancey提出“吊床”假说：认为尿道的关闭是通过耻尾肌前部收缩形成“吊床”来完成，因尿道中段不能形成良好的“吊床”则腹压增加时不能尿自禁。鉴于“吊床”假说，1996年Ulmsten等提出了TVT手术，其手术时间短、并发症少，适用于初发型、复发型、合并内括约肌功能不全(intrinsic sphincter deficiency，ISD)的初次手术的患者、以及合并盆底器官脱垂及肥胖患者，手术治愈率达81%～95%。TVT既可治疗尿道固有括约肌障碍型尿失禁，也可治疗尿道过度活动性尿失禁。它的出现是治疗SUI手术显著进步的一个标志。
TVT手术是对中段尿道无张力承托，可获得在增加腹压状态下的尿道阻力，同时也能加强耻骨后尿道阴道“吊床”作用，从而起到较好的控尿效果，具有低风脸、低疼痛、微创的优点[5]。TVT手术术后恢复快、住院时间短、复发率低，被越来越多的临床医生所接受。手术最大的进步在于提出了吊带无张力放置的新观念，降低了术后排尿困难、尿道侵蚀等并发症，提高了手术治愈率。手术可在局麻下进行，许多心脑肺功能减退、麻醉风险大、糖尿病、过度肥胖者都能接受手术。它扩大了手术适应症范围，且术中病人清醒，可保证术者在术中调整吊带的松紧度到适宜程度。另外，使用的吊带为特殊网状结构，可产生磨擦力而固定在组织内，操作简单，不需缝合固定。国内外研究显示TVT治疗 SUI长期有效率为88.3%。
研究发现[6]，TVT手术时间及住院时间均较Burch缩短，其主观、客观和尿动力学治愈率分别为89.7%、93.1%和91.4%(经过平均15个月的随访)。TVT高治愈率使其成为治疗SUI的金标准，但耻骨后入路手术穿刺针在穿刺的过程中有可能导致肠道或盆腔脏器损伤、膀胱穿孔、出血、耻骨后血肿等并发症，因此术中需用膀胱镜观察膀胱。在TVT的并发症中，最常见的是膀胱穿孔，发生率为4.0%-6.8%，主要是术中弧形钢针穿破膀胱所致，少数是由于吊带边缘的倒齿结构造成的损伤。同时有学者认为：TVT术可能会增加尿道阻力、使膀胱逼尿肌收缩力增加、降低尿流率。Oliveira等[7]对107例行TVT治疗的SUI患者近期并发症进行了评估，术中疼痛评分平均为2.3分，暂时性排尿困难1例(0.9%)，术后尿急6例(5.6%)，阴道壁吊带腐蚀1例(0.9%)。
(2)经阴道吊带悬吊术(intra-vaginal slingplasty,IVS)
1993年，澳大利亚医生Petros等提出了整体理论，其利用人工材料所造成的假性韧带来加强松弛的耻骨尿道韧带，从而重新控制排尿，并且首次提出了IVS治疗SUI新思路，创造了前路IVS手术方法。与TVT一样，也是通过阴道前壁的切口向耻骨联合上方的两个小切口穿刺，在中段尿道下置入吊带，恢复尿道的吊床支持。与TVT的区别是TVT术穿刺针较尖锐，而IVS的穿刺针头为钝性，膀胱损伤的可能性似乎小些。不过通过RCT研究发现[8]，IVS疗效随时间延长而下降且容易造成阴道前壁的侵蚀，因而不主张用于女性SUI。
(3)经闭孔经阴道尿道中段悬吊带术(transobturator vaginal tape inside-out，TVT-O)
2001年，Delorme提出经闭孔尿道吊带悬吊术(transobturator tape，TOT)，经双侧大腿根部皮肤进入，绕闭孔出阴道前壁切口。这种术式不经过耻骨后间隙，在两侧闭孔之间悬吊。国外研究显示TOT的5年客观治愈率可达89.3%。TOT手术并发症虽较TVT少，但仍有膀胱或尿道损伤的风险。2003年，比利时 de Leval等提出另一种由阴道内经闭孔向外的吊带穿刺术式TVT-O。该术式穿刺通道经阴道前壁切口进入提肛肌和会阴深、浅横肌间坐骨直肠窝，逐层穿出皮肤。穿刺行程中避开了膀胱、尿道、闭孔神经、血管等重要组织器官，故术中无需行膀胱镜检查，大大简化了手术操作，并增加了手术安全性，降低了膀胱穿孔、血肿等的风险，不易发生尿道梗阻和尿潴留，其手术时间也较TVT明显缩短。对于以往有多次尿失禁手术史者，采用经闭孔径路能有效避免各种手术并发症，尤其是肠道损伤，且膀胱损伤和术后排尿困难发生率也较低。
李会兵等[9]回顾分析206例尿失禁患者行TOT手术的临床资料，发现远期并发症发生率为0.97%，术后远期症状完全消失202例，治愈率98.1%，总体满意率100%。TOT及TVT-O属于同类术式，由于没有改变尿道角度，也没有必要纠正尿道过度活动，这种解剖优势有助于降低术后尿路梗阻及排尿困难的症状发生，同时可明显降低穿刺过程中的膀胱损伤[10]。卫中庆等[11]报道TVT-O手术时间短，出血量少且无需膀胱镜检查，无膀胱穿孔、吊带排斥和阴道穿孔及术后排尿困难等并发症，适合作为女性SUI手术治疗的首选术式。
腹股沟疼痛是TVT-O比较常见的并发症。郭凤琴等[12]随访发现经TVT-O术治疗的女性SUI患者腹股沟疼痛的发生率为2.2%。术后腹股沟疼痛的机制还不清楚，可能与神经源性疼痛，与穿刺过程中损伤末梢神经如闭孔神经的分支有关。国外研究者得出的结论与此相似，TVT-O容易导致大腿内侧疼痛不适及排尿困难[13]。陈琦[14]改良了TVT-O手术方法：将阴道壁与尿道之间分开后进行分离时，手术剪与蝶形导引杆均不穿透闭孔膜，穿刺手柄携吊带穿刺头端穿过闭孔膜后即刻回旋手柄至垂直位、贴近耻骨下支外侧缘穿出内收肌群及皮肤，具有穿刺路径短、对内收肌群损伤少等优点，显著减少患者术后疼痛。
虽然手术治疗是女性患者在保守治疗无效时的最佳选择，同时也可取得很好的疗效，但是手术治疗仍存在许多问题。首先，相较于保守治疗而言，手术治疗医疗成本明显增加，患者经济负担过重。其次，手术相关的并发症较多：围手术期盆腔血肿的发生率为0.7%～5.7%；而应用吊带等生物材料常见并发症有补片侵蚀和感染。Falagas等[15]复习文献后发现补片相关感染率为0～8%，侵蚀率为0～33%。有文献报道，TVT术吊带侵蚀发生率为1.1%，出现时间为术后4～40个月；TVT-O术吊带侵蚀发生率为1.8%，出现时间为术后1～45周[16]。SUI悬吊带手术后阴道侵蚀发生的高危因素包括：吊带材料、手术中吊带放置时的张力、存在潜在性的阴道及尿道损伤、切口感染、绝经期等。
除此之外，手术治疗后也有相当一部分患者会出现急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)或膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)等症状。2009年美国泌尿外科学会(american urological association，AUA)女性SUI指南中，SUI术后尿急或UUI的发生率为44～54%。患者SUI术后新发的UUI可高达27%，而术前已有UUI的患者，其术后症状持续或加重的比例可高达40%，且UUI症状随着时间的推移呈加重趋势[17]。且由于术后的UUI严重影响患者生活质量及患者满意度，引起了越来越多的关注。研究显示[18]，TVT或TVT-O术后易新发OAB症状，其发生率高达37%。
随着对盆底解剖认识的深入、新理论的提出，特别是材料科学的发展，新型、更实用的手术方式与材料应运而生。现在已推出单一切口吊带(single incision sling，SIS)，其手术治愈率可达92%[19]，有学者对SIS术后病人进行五年追访，其客观治愈率可达84.7%[20]。Bai[21]总结了纳入1 093例SUI女性患者的8项研究，发现与经闭孔吊带比较，可调式单切口迷你吊带手术时间更短、术后疼痛评分较低，两组之间疗效相同，并发症也没有显著差异，支持临床应用可调式单切口迷你吊带。
女性压力性尿失禁的手术治疗存在以下难点：一是如何掌握悬吊程度，术中究竟要用多大的力量来悬吊或悬吊到什么程度，既可治好尿失禁又不至于出现梗阻性尿潴留，这是各种悬吊手术治疗中一个难题；另一困难是如何避免手术后复发。
我国SUI患病率达18.9%，而就诊率仅25%，5年内就诊率不到8%，而且传统的诊断处理方法落后、效果差。近年来，随着技术及材料的发展，SUI治疗越来越强调微创和适度治疗。AUA指南中指出，术前应评估患者尿失禁的特征、频率、严重程度和对患者的困扰程度、患者对治疗结果的预期等等[17]。尿道折叠术治疗SUI最简单、最安全，不需特殊的替代材料，但其治愈率较低，复发率较高。Burch手术可与其他妇科手术同时进行、耗材少、费用低，但是采用腹部切口，手术创面较大，术后住院和康复时间较长。Gibson[22]统计了从2000年到2012年英格兰SUI的所有外科手术，发现侵入性手术治疗的数量下降了90%，SUI和尿道中段吊带的数量增加了四倍，其中SUI手术总数从8 458增加到13 219。目前，全球有超过360万女性选择了合成的尿道中段吊带[23]。TVT及TVT-O因创伤小、较高的治愈率、较短的手术时间等特点而成为如今常用的手术方式，但TVT因术中容易损伤膀胱，需行膀胱镜检查以排除膀胱损伤，而TVT-O术后腹股沟疼痛发生率较高，且费用较高。新式吊带目前仍需开展多中心、大样本、随机对照和循证医学的不懈研究，找到安全有效的个体化治疗方法，将手术并发症降到最低。相关研究认为肌源性干细胞注射可以在一定程度上促进肌纤维的再生，恢复括约肌的功能，推动肌源性干细胞治疗SUI的科学研究及临床应用具有重要意义[24,25]。
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