表1 两组患者手术指标和并发症发生情况对比
组别例数平均手术时间(min)术后排气时间(h)术中出血量(ml)平均住院时间(d)并发症发生率[例(%)]观察组5035.6±10.926.6±4.3127.0±36.54.5±1.01(2.0)对照组5034.3±10.627.3±4.4129.6±35.04.5±1.11(2.0)
·妇儿临床·
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的一种良性肿瘤，因子宫肌瘤由平滑肌细胞增生、其间有纤维结缔组织支持又称子宫平滑肌瘤[1]。子宫肌瘤多见于30～50岁女性，发病率较高(约3.3%～30.0%)，可引起患者不规则阴道出血、盆腔疼痛、月经量增多、尿频及不孕等症状[2]。近年来，发病率有升高趋势，对妇女正常工作及家庭幸福造成严重不良影响[3]。随着微创技术的发展，腹腔镜子宫肌瘤剔除手术逐渐应用于临床，有患者痛苦小、术后康复快等优点[4]。但腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发风险较高，因为术中不能直接触摸子宫微小肌瘤残留[5]，腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用超声扫查子宫肌瘤可避免子宫肌瘤残留和复发，临床治疗效果较好。本研究通过对航空总医院收治的子宫肌瘤患者分组研究，取得满意结果，现报道如下。
1.临床资料：选取2016年1月至2018年2月航空总医院妇科收治接受腹腔镜子宫肌瘤剔除手术的患者100例，纳入标准包括(1)患者入院后经临床检查和手术证实为多发性子宫肌瘤，符合子宫肌瘤诊断标准，且均接受腹腔镜子宫肌瘤剔除手术治疗；(2)有保留生育能力要求，年龄不超过45岁，存在明显影响生活的症状如子宫肌瘤直径过大、月经量过多、生长速度过快等；(3)入组的患者均签署知情同意书，积极配合临床治疗和术后随访工作。排除标准包括(1)子宫肌瘤恶性病变、有腹腔镜手术禁忌、凝血功能障碍、肝肾功能不全者；(2)单发的子宫肌瘤；(3)中途失访者。
采用随机数字表法将对象分为观察组和对照组，每组各50例。对照组，患者年龄23～44岁，平均(34.9±4.5)岁；其中15例既往有剖宫产史，13例自然分娩史；超声诊断子宫肌壁间肌瘤42例，浆膜下子宫肌瘤5例，子宫肌壁间和浆膜下混合肌瘤3例；子宫肌瘤直径0.8～7.7 cm，平均(5.1±1.1) cm。观察组，患者年龄21～43岁，平均(33.7±4.6)岁；其中12例既往有剖宫产史，14例自然分娩史；超声诊断子宫肌壁间肌瘤44例，子宫浆膜下肌瘤4例,子宫肌壁间及浆膜下混合肌瘤2例；子宫肌瘤直径0.7～7.5 cm，平均(5.1±1.1)cm。两组患者年龄、子宫肌瘤部位等一般资料比较，差异无统计学意义。
2.仪器与方法：术中超声使用飞利浦CX50彩色多普勒超声诊断仪，经腔内探头，探头频率4～9 MHz；术后复查使用飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头，探头频率4～9 MHz，腹腔镜使用德国STORZ设备。
所有入院患者常规完成术前准备工作，对照组进行腹腔镜子宫肌瘤剔除手术，观察组在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中行超声检查，入组患者手术时间选择月经干净后3～7 d，取膀胱结石位[6]，全麻下使用腹腔镜探查患者子宫肌瘤情况，将稀释后的垂体后叶素6～12 U 10～20 ml注入子宫肌层；选择子宫肌瘤正中并横向将子宫肌层切开，暴露子宫肌瘤后剔除并缝合子宫；应用粉碎器将子宫肌瘤破碎取出送病理。腹腔镜视野检查子宫，无残留子宫肌瘤后应用温0.9%氯化钠溶液冲洗，无其他异常情况后拔除Trocar、关闭穿刺孔并贴好敷料。观察组麻醉和腹腔镜手术与对照组相同，不同之处在于术中采用超声引导，发现残留子宫肌瘤后引导继续剔除；其他操作方法均与对照组相同。做好患者术中及术后各项指标、术后并发症、肌瘤残留和复发情况。术中各项指标主要分析手术时间、平均术中出血量、术后排气恢复时间、住院时间等；术后并发症发生情况分析患者术后是否存在输尿管损伤、膀胱损伤、直肠损伤、切口感染、血肿等情况。术后1周内腔内超声检查判断有无子宫肌瘤残留，子宫肌瘤残留的诊断标准为术后腔内超声检查发现直径≥1.0 cm、包膜清晰的实性低回声结节；术后3个月、6个月、9个月、12个月嘱患者来院复查，评估有无子宫肌瘤复发，子宫肌瘤复发的诊断标准：术后随访在原有的子宫肌瘤基础上新发现直径≥1.0 cm、包膜清晰的实性低回声结节。所有超声检查图像均存入医学影像工作站。
3.统计学处理：应用SPSS19.0统计软件分析数据，计量资料用均数±标准差表示，组间分析采用t检验，计数资料用率、比表示，组间分析采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
1.两组患者手术指标和并发症发生情况比较：两组患者平均手术时间、术后排气时间、术中出血量、平均住院时间和并发症发生率比较，差异均无统计学意义，见表1。观察组50例中有1例并发症，为盆腔血肿(图1)；对照组50例中1例出现并发症，为输尿管损伤。
2.两组患者术后子宫肌瘤残留比较：观察组患者术中超声引导直径>0.8 cm小肌瘤18个均成功剔除，术后超声检查(图2)50例中发现2例子宫肌瘤残留，残留子宫肌瘤2个；对照组术后超声检查(图3)50例中发现18例子宫肌瘤残留，残留子宫肌瘤共20个。两组患者术后子宫肌瘤直径和残留率比较，差异均有统计学意义，见表2。
3.两组患者术后子宫肌瘤复发比较：两组患者术后超声随访至1年，观察组50例患者术后3个月(图4)和6个月未见子宫肌瘤复发，9个月和12个月共发现3例复发；对照组患者术后3个月未见子宫肌瘤复发，术后6个月、9个月和12个月(图5)均发现复发，共10例；观察组患者子宫肌瘤复发率(6.0%)明显低于对照组(20.0%)，两组差异有统计学意义。见表3。
表1 两组患者手术指标和并发症发生情况对比
组别例数平均手术时间(min)术后排气时间(h)术中出血量(ml)平均住院时间(d)并发症发生率[例(%)]观察组5035.6±10.926.6±4.3127.0±36.54.5±1.01(2.0)对照组5034.3±10.627.3±4.4129.6±35.04.5±1.11(2.0)
表2 两组患者子宫肌瘤剔除术后超声检查子宫肌瘤残留对比
组别例数平均肌瘤直径(cm)肌瘤残留率(%)观察组500.8±0.3∗2(4.0)∗对照组501.4±0.718(36.0)
注：与对照组比较，*P<0.05
表3 两组子宫肌瘤剔除术后患者超声随访子宫肌瘤复查情况比较 [例(%)]
组别例数术后3月术后6月术后9月术后12月总复发率观察组5000 1(2.0)2(4.0) 3(6.0)∗对照组5001(2.0)3(6.0)6(12.0)10(20.0)
注：与对照组比较，*P<0.05
子宫肌瘤是一种激素依赖性、良性生殖系统肿瘤，以雌激素依赖为主，因此生育期女性有较高的发病率和复发率[7]。为保留患者生育功能，临床多采用子宫肌瘤剔除术治疗，包括传统开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术创伤小、恢复快，已广泛应用于临床；但与传统开腹手术相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术不能直观和触摸子宫及双附件，间接手术视野对判断是否存在子宫肌瘤残留亦有影响[8]，由于子宫肌瘤不能切除干净易引起复发，给患者造成很大的心理负担。超声可便于术中较好显示子宫肌瘤大小、部位及回声，同时无创、操作简便、重复性强，为腹腔镜子宫肌瘤剔除术观察是否存在肌瘤残留的有效方法。本研究采用经腔内超声作为常用的辅助检查，探头能贴近子宫，不用充盈膀胱即可清晰显示全子宫，不受患者体型、后位子宫、肠胀气等影响。腔内超声可清晰显示患者子宫大小、内膜厚度，并显示直径0.4～0.5 cm、位置较深的小肌瘤，减少腹腔镜手术的子宫肌瘤残留。李丹等[9]研究认为阴道超声在辅助治疗腹腔镜多发性子宫肌瘤手术中作用大，可降低术后子宫肌瘤残留率和1年复发率，患者预后良好。黄红红等[10]也有降低肌瘤残留率和复发率相似的研究结果。
本研究通过对100例腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者疗效分组研究，观察腹腔镜术中超声检查结果及术后随访分析。发现观察组术后无明显子宫肌瘤残留，术后随访1年子宫肌瘤总复发率(6.0%)明显低于对照组(20.0%)，且复发的子宫肌瘤平均直径小于对照组子宫肌瘤大小。说明腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用超声辅助检查可指导小肌瘤的剔除，减少子宫肌瘤残留、降低复发率，张利娜[11]的阴道超声辅助行腹腔镜剔除术治疗多发性子宫肌瘤的临床效果评价研究与本结果相似，认为在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用经阴道超声辅助检查，可显著降低子宫肌瘤复发和残留发生，改善患者预后。本研究观察组术中情况(手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复、并发症等)与对照组无明显差异，说明在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用超声技术有较高的安全系数。本研究观察组2例子宫肌瘤残留的原因是剔除较大子宫肌瘤后其旁的微小子宫肌瘤被术后子宫肌层不均、出血及缝合线声影干扰从而影响判断造成残留。
综上所述，在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用超声辅助检查，可显著降低子宫肌瘤残留和减少术后复发风险，有重要临床应用价值。
注：术后检查见子宫与左卵巢之间一血肿回声，大小约2.5 cm×2.0 cm
图1 术后并发症盆腔血肿彩色多普勒超声
注：观察组子宫肌瘤剔除术后超声检查示子宫肌层回声不均，未见明确结节
图2 观察组术后1周内超声复查情况
注：对照组术后超声检查示子宫后壁下段肌层内见1.2 cm × 0.9 cm的子宫肌瘤残留
图3 对照组术后1周内超声复查情况
注：观察组子宫肌瘤剔除术后3个月超声随访复查示子宫肌层内未见子宫肌瘤回声
图4 观察组术后3月超声复查情况
注：对照组术后1年随访复查子宫肌层见多发结节，其中左前壁一结节为子宫肌瘤复发，大小1.8 cm × 1.6 cm
图5 对照组术后1年超声复查情况
1 王佳佳,徐时方.腹腔镜超声在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用价值.现代妇产科进展,2015,24:216,219.
2 曹佃霞,陈雨龙,刘素丽,等.多途径超声监测腹腔镜子宫肌瘤剔除术的价值研究.现代妇产科进展,2017,26:731-734,738.
3 段华.子宫肌瘤宫、腹腔镜诊疗现状与进展.中国计划生育和妇产科,2012,5:41-45.
4 Ludwin A，Ludwin I，Pitynski K，et al．Transrectal ultra-sound-guided hysteroscopic myomectomy of submucosalmyomas with a varying degree of myometrial penetration．J Minim Invasive Gynecol,2013,20:672-685.
5 戚昕蕊,龚小辉,李冬华.子宫肌瘤的流行病学研究进展.中国妇幼保健,2014,29:3693-3695.
6 王瑞敏,侯懿.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的临床疗效比较.重庆医学,2014,43:852-853.
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8 李斯静,李晓菲,张娟,等.腹腔镜超声辅助子宫肌瘤剔除术的临床应用.中华医学杂志,2016,96:2652-2654.
9 李丹,孙金豹,李锐,等.经阴道超声引导腹腔镜治疗多发性子宫肌瘤的应用价值.临床超声医学杂志,2018,20:134-136.
10 黄红红,俞勤辉.多发性子宫肌瘤患者采用阴道超声辅助行腹腔镜剔除术治疗疗效观察.浙江创伤外科,2016,21:463-464.
11 张利娜.阴道超声辅助行腹腔镜剔除术治疗多发性子宫肌瘤的临床效果评价.临床医学研究与实践,2018,3:76-77.