图1 子宫前壁下段囊性肿物—憩室彩超复查
·妇儿临床·
现病史：患者，女，38岁，主因“二次剖宫产术后3年，继发性闭经2年半，间断下腹痛1年”入院。该患者2006年因持续性枕后位行第一次子宫下段剖宫产术，术后恢复好，无切口感染、无月经异常等表现。2015年因瘢痕子宫行第二次子宫下段剖宫产术，二次剖宫产术后5月余月经来潮，此后闭经至今。患者既往无任何疾病史，月经规律，初潮12岁，5～7 d/30 d，量中，偶有血块，痛经(-)，末次月经(LMP)2016年3月，25岁结婚，足月剖宫产分娩1女1子，现均体健，早产0次，曾人工流产1次，现存1女1子。患者2016年于内蒙古妇幼保健医院彩超提示子宫切口下段无回声区(2.1 cm × 1.5 cm × 3.2 cm)，给予相关药物(具体不详)治疗1个月后，复查彩超提示子宫下段无回声区未见明显缩小，且逐渐增大，患者无明显不适症状，未予继续诊治。近1年，患者出现不规律间断下腹痛，偶感腹胀，于2018年1月就诊于本院，再次复查彩超提示子宫前壁下段瘢痕处囊性包块——切口憩室?(48 mm × 73 mm × 87 mm),建议手术，患者未采纳。于2018年10月再次就诊于本院，查彩超提示子宫切口憩室形成伴重度积液(37 mm × 79 mm × 96 mm)，建议手术治疗，于2018年11月5日入本院住院治疗。
入院查体：(1)妇科检查。外阴已婚型；阴道畅，粘膜正常；宫颈光滑，正常大小；子宫前位，饱满，前壁下段隐约可触及约9 cm的囊性包块，质软，压痛阳性；双附件区未触及明显异常。(2)辅助检查。性激素六项提示FSH=11.93 U/L，LH=45.72 U/L，PRL=38.09 ng/ml，E2=149 pg/ml，T=0.54 ng/ml，PRO=0.30 ng/ml；复查彩超(图1)示子宫前壁下段囊性肿物——憩室？(98 mm × 42 mm × 71 mm)，右卵巢大小32 mm × 18 mm，左卵巢大小43 mm×22 mm，双附件区未见异常回声。(3)术前诊断。①子宫下段切口巨大憩室；②二次剖宫产手术史；③卵巢功能减低。排除手术禁忌后于2018年11月8日在硬膜外麻醉下行子宫下段巨大憩室切除术。由图2可知，术中见子宫下段9 cm × 6 cm × 5 cm憩室，囊状，壁薄，与膀胱关系紧密，双侧卵巢形态较正常偏小，双侧输卵管未见明显异常。提出子宫，暴露子宫下段，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，剪开憩室，见清亮囊液流出，探与宫腔相通，子宫下段肌壁薄约1 mm，可见宫颈内口，子宫内膜萎缩。碘伏水冲洗宫腔，切除子宫下段憩室四壁的瘢痕组织，0号薇荞线连续2次缝合子宫肌壁，对合切除憩室后的宫壁缺损，并间断加固缝合，碘伏水冲洗盆腹腔，然后依次关腹，手术顺利。术后对该患者进行随访，术后32 d该患者月经复潮，且月经规律，术后腹痛腹胀症状均消失。
随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产术后切口瘢痕憩室(post-ceserean section scar diverticulum,PSCD)的发生率也随之上升，PSCD是由于剖宫产术后切口愈合不良，在切口处形成了与宫腔相通的憩室[1]。其具体的发病机制尚不明确，其可能与子宫切口位置、缝合方法、多次剖宫产史、感染等多种因素有关。根据相关文献报道[2]，PSCD在世界范围的发病率在24%～84%，PSCD的临床表现多样，可以无明显临床症状，也可以表现为月经改变(如月经增多、经期延长、淋漓不尽等)、不孕、下腹痛、瘢痕憩室妊娠等。本例患者因同时合并卵巢功能减低，表现为继发性闭经，偶有间断下腹痛，与文献所报道的临床表现有所不同。该患者入院查性激素六项提示卵巢功能减退，术中也发现子宫内膜呈萎缩状改变，子宫下段前壁极薄并伴有局部巨大包裹性积液的形成，从而导致患者出现继发性闭经和间断性腹痛。此例与其他PSCD患者不同，并无月经增多、经期延长等表现。
图1 子宫前壁下段囊性肿物—憩室彩超复查
图2 子宫下段巨大憩室切除术
目前对于PSCD的诊断，国际上尚无统一的定论，主要根据病史、临床表现和辅助检查来确诊，有剖宫产病史的患者出现月经改变或下腹部慢性疼痛，然后结合辅助检查，不难诊断PSCD，常有的辅助检查有[3](1)超声。相比经腹部超声，阴道超声更为准确，本例患者因憩室比较大，无需查阴道超声，腹部超声就可以看到98 mm ×42 mm ×71 mm的巨大憩室。(2)核磁共振(MRI)。核磁相比彩超具有更精细的分辨率，可以更准确的判断病损周围的情况，对诊断PSCD的敏感率更高，但因价格相对昂贵，临床应用相对较超声少。(3)子宫输卵管造影。子宫输卵管造影在不孕患者中检查输卵管是否通畅，用于检查PSCD可以显示憩室的缺损大小以及形态，但因需要注入造影剂，容易引起宫腔感染而应用较少。(4)宫腔镜检查。宫腔镜可以清楚、直观的看到子宫下段的缺损膨出，以及憩室里的陈旧性积血，被称为PSCD的金标准。
关于PSCD的治疗，目前尚无统一的标准，根据患者的症状及病情应该选择不同的治疗方式，有药物治疗、宫腔镜手术、腹腔镜手术、经阴道手术和经腹手术等，如有的患者憩室较小，仅表现为经期延长，且症状较轻，可选择药物治疗；相反，若患者症状较重，且憩室较大，如本例患者，则药物治疗无效，并且由于该患者子宫下段前壁极薄，与膀胱关系紧密，不建议行腹腔镜或宫腔镜等手术，以防损伤膀胱，以及对子宫下段造成不可逆的损伤。因此，对于PSCD的治疗应该遵循个体化的原则。
结合文献分析本案例，本例患者有两次剖宫产手术史，第一次手术后恢复好，无任何异常临床表现。二次剖宫产术后，患者无感染、切口愈合不良等表现，却出现继发性闭经，与文献报道的PSCD临床表现有所不同。入院查性激素发现，该患者继发性闭经为卵巢功能衰退引起，而非PSCD所致。但患者38岁，尚未达到绝经年龄，且雌激素水平在正常范围，所以考虑该患者发生巨大PSCD的原因可能与卵巢功能衰退有一定关系，且可能相互影响。比如PSCD造成患者精神压力太大，影响卵巢功能导致继发性闭经，导致子宫内膜萎缩，子宫内膜萎缩加剧了子宫前壁切口处缺陷的形成。术后PSCD手术治疗成功，患者精神压力消失，月经也意外恢复正常。导致该患者发生PSCD的真正原因尚不清楚，考虑可能与剖宫产手术切口的选择、缝合技术或者个人的身体素质等因素有关。若该患者能早期得到规范诊治，可能不会发展为巨大PSCD。所以，对PSCD患者应该早诊断、早治疗，更应该遵循个体化治疗的原则。
1 Goodman JE,Jensen LT,He P,et al.Characterizationg of human soluble high and low activity catechol-O-methyltransferase catalyzed catechol estrogen methylation.Pharmacogenetics,2002,12:517-528.
2 TULANDI T,COHENA.Emerging manifestations of cesarean sca defet in reproductive-aged women.J Minin Invasive Gynecol,2016,23:893-902.
3 汪沙,段华.剖宫产瘢痕妊娠的形成机制及诊断.中国实用妇科与产科杂志，2018,34:858-860.