a AS,Metz M.What is adolescent polycystic ovary syndrome?Paediatr Child Health,2018,54:351-355.·综述·
多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种慢性、异质性的遗传性疾病，目前在青春期女性中占主导地位。尽管进行了数十年的研究，PCOS的病因仍不清楚[1]，可能是遗传和环境因素之间复杂的相互作用。青春期PCOS主要表现为月经紊乱、高雄激素血症、多毛、痤疮、肥胖[2]，如果青春期PCOS未及时得到正确地诊断和治疗，可导致生殖功能障碍、代谢紊乱以及心血管疾病、2型糖尿病和子宫内膜癌等远期并发症的发生[3]。因此，及时诊断与治疗青春期PCOS，可有效改善成年期的生殖功能，减少远期并发症，提高生活质量。
1. 月经失调、月经不规则：月经初潮是青春期女性在成长和发育过程中开始进入性成熟的重要标志。正常青春期女性容易出现月经失调，且多数为无排卵型，不规则的月经周期可以由无排卵引起，但月经周期不规则的女孩也可以排卵[4]。大多数女孩在3～5年后达到正常的月经周期。而青春期PCOS表现为月经初潮后月经不调、紊乱[5]，这通常被认为是一种短暂的生理过渡现象而被忽视。所以，青春期月经稀发可能并非是短暂生理过渡期，而是PCOS的早期征象。若青春期少女月经来潮2年后尚未建立规律的月经周期，仍有月经稀发或闭经，可能为青春期PCOS[6]，或应就医以排除功能性和器质性病变。
2. 高雄激素血症：PCOS在青春期的主要表现之一是高雄激素血症，青春期本身可能具有生理性雄激素过多症[7]，加之患者对 PCOS缺乏了解，因此，很容易被忽略。睾酮的测量是最常见的激素测定，用于记录高雄激素血症[8]。硫酸去氢表雄酮(DHEAS)水平也可用于筛选高雄激素血症的原发性肾上腺来源[9]。
3. 多毛和痤疮：PCOS是青春期多毛症的最常见原因，种族或遗传差异可能会影响多毛症的程度[10]。轻度多毛症可能不是高雄激素血症的标志，但与其他症状(例如月经不调)相关的，则雄激素过量的可能性大。中度至重度多毛症是青春期女性高雄激素血症的临床症状[11]。虽然痤疮是青春期的常见问题，但它通常是短暂的，可能并不表示雄激素过多症。中度和重度痤疮的特征在于较大皮肤区域中的粉刺和炎性病变的数量增加，青春期女性严重痤疮的预测因素包括家族史、种族、早期发育痤疮、更高的体重指数、环境因素、月经异常的存在和血清雄激素水平升高[12]，严重的痤疮更可能是病理性和雄激素过多症的临床症状[13]。
4. 肥胖：流行病学显示，肥胖者青春期PCOS发病率明显高于正常体重者。肥胖减少性激素结合球蛋白，并增加青春期前和青春期的游离睾酮、脱氢硫酸表雄酮、总睾酮和胰岛素的分泌。此外，肥胖导致细胞因子和炎症因子的异常，并且肥胖的青春期PCOS患者中肿瘤坏死因子-α、超敏C-反应蛋白和瘦素显着增加，这些因子加重了胰岛素抵抗并影响卵巢体积和卵泡发育[14]。
5. 胰岛素抵抗/高胰岛素血症：在PCOS的背景下，青春期本身可能在胰岛素抵抗(IR)和高胰岛素血症的分子起源中起重要作用[15]。青春期中期青少年胰岛素敏感性暂时下降，这种短暂的 IR和高胰岛素血症归因于生长激素和 IGF-1浓度在这一生长期增加。为了提供更多的氨基酸，青春期PCOS中的IR和高胰岛素血症可能比成人PCOS表现的更轻微。但患有PCOS的女性患糖耐量异常和2型糖尿病的风险很高[16]。
6. 超声-多囊卵巢形态学改变：近几年，经腹超声( TAUS)成为青少年 PCOS中较热的话题，对于青春期少女采用经阴道超声(TVUS)检查多囊卵巢形态学[17]是不合适的，其中很少有性行为活跃。许多人认为TAUS检查利用较低频率的探针，由于腹部肥胖而更容易衰减，并且与TVUS相比被认为产生较差质量的图像。然而，最近利用更新的超声技术的研究在TAUS报告了卵泡数[18]，发现BMI与图像质量无关[19]。卵巢形态学不仅可能与患有PCOS的青少年不同，而且还反映了这种情况下症状的严重程度[20]。这可能特别有助于确定那些生殖和代谢合并症风险增加的青少年，但是超声卵巢成像用于评估青少年 PCOS的生殖或代谢紊乱的效用也仅仅是刚开始被探索，TAUS在评估青少年卵巢形态方面的相关性尚未被广泛接受[21]。
多囊卵巢形态(PCOM)虽然被列为成人 PCOS的关键诊断标准[22]，但目前不推荐用于青少年的诊断，因为它基于两个参数[22]，这些参数在健康的青春期女性中常见[23]：一个标准是卵巢体积>10 cm3，这在月经初潮后卵巢体积增加的青少年中可以观察到；另一个标准是卵巢卵泡或囊肿的数量(>12)，这在健康的月经初潮的女孩中很常见。因此，对于青春期PCOS，可能存在卵巢多囊性形态学改变，但单独的PCOM不能用于诊断青春期PCOS。
2011年澳大利亚 PCOS基于证据的指南[24]、2012年国际循证研讨会和2013年内分泌学会临床实践指南[25]强调了应用成人标准诊断青春期 PCOS的问题。因为许多青少年在青春期时期表现出生理性月经不规律和雄激素过多的迹象(例如痤疮)。此外，正常的青春期卵巢形态与PCOS女性的形态重叠，在青春期PCOS的诊断存在争议。这一问题已在所有成人共识和迄今为止所写的声明中得到承认[12]。
目前，国际儿科和青少年专业学会的一份共识文件[26]阐述青春期PCOS的诊断取决于排卵功能障碍和雄激素过多，同时，应排除雄激素水平升高的其他原因(包括先天性肾上腺增生，库欣综合征和分泌雄激素的肿瘤等)引起排卵障碍的其他疾病(如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘脑-垂体性闭经、甲状腺功能障碍)，一般不建议应用超声诊断青春期PCOS，因为青春期PCOS的超声诊断标准尚不清楚。
青春期排卵功能障碍的证据：(1)在月经初潮后的第一年，连续月经间隔>90 d;(2)初潮后2年或以上月经周期持续<21 d或>45 d;(3)15岁以下或乳房发育2～3年月经未初潮。
雄激素过多的证据：初潮后2年以上的青春期女性的雄激素过多症状(炎症性痤疮、多毛症、秃发和/或月经不规则)的严重程度和持续性，以及充分测量的高雄激素水平，将支持青少年的诊断，在可靠的参考实验室中确定的血清总睾酮/或游离睾酮水平的持续升高作为具有 PCOS症状的青春期女性生化雄激素过量的最佳证据。虽然在月经初期被认为是孤立的轻度多毛症，但中度至重度多毛症被认可为雄激素过量的临床证据，因为持续性痤疮对局部治疗无反应。
因此，青春期PCOS的诊断目前依赖于排卵功能障碍和雄激素过多的证据[10]，而在诊断评估期间可以推迟卵巢成像，直到获得PCOM的高质量数据。
PCOS与显著的代谢和心理疾病相关。代谢综合征、葡萄糖耐量降低和2型糖尿病在PCOS青少年中更为常见，PCOS往往伴随胰岛素抵抗和高胰岛素血症的高患病率，患有PCOS的青少年经常受到痤疮、多毛症、黑棘皮病和肥胖症等美观的困扰，而这一切发生在心理发展的一个特别脆弱阶段。PCOS的心理影响也不容忽视[27]，PCOS女性患抑郁症的比例为40%，尤其是年轻女孩，抑郁和焦虑在 PCOS女性中很常见，但往往被忽视，会导致身体紊乱及许多心理问题。因此，PCOS不仅存在与生殖相关的问题，而且随着患者年龄的增加也具有相关的代谢和心理健康风险。
青春期PCOS传统治疗方案主要控制无排卵和高雄激素症状，而新研究往往基于每位患者的表现、需求和偏好进行个性化治疗，同时平衡潜在的副作用[28]。治疗目标包括短期目标和长期目标，短期目标主要是控制多毛、痤疮及体重，调节月经周期等症状，长期目标主要是预防肥胖、不孕、糖尿病、子宫内膜增生和心脏病。应充分重视和治疗患有内分泌失调和代谢异常的青春期女性。
1. 非药物治疗：(1)生活方式的改变仍然是超重和肥胖青春期PCOS的非药物治疗第一线。生活方式干预措施应基于限制热量的饮食、行为疗法和锻炼。综合减肥和体育锻炼可以使体重减轻，进而调整月经周期，改善雄激素过多，降低心脏代谢风险[29]，建议青春期女性改善生活方式，减少碳水化合物的摄入量，健康饮食和预防久坐，并进行定期锻炼。
(2)心理和行为干预方法主要用于缓解 PCOS患者的抑郁，特别是在青少年阶段，PCOS青少年极度精神压力和抑郁的原因是青春期出现多毛症、肥胖和痤疮等令人尴尬的症状。医护人员及患者的亲朋好友都应该与其进行心灵沟通，给予心理安慰及鼓励，使患者减轻心理压力和抑郁情绪。
2. 药物治疗：(1)联合口服避孕药(COC)是PCOS的首选药物疗法，因为COC可以解决这种病症的许多症状[30]。COC可以调节月经不调，包括闭经、月经稀发、月经过多和异常子宫出血( AUB)，雌激-孕酮的组合抑制内源性下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴，导致卵巢雄激素生成减少，COC增加性激素结合球蛋白，从而进一步降低雄激素过量，COC的孕酮成分还可以防止无对抗的雌激素作用并防止子宫内膜增生。通常在最初的2至3个月内可观察到月经模式的改善，高雄性血症也显示出改善，并且在治疗的第三个月后可以重新检查睾酮水平。使用COC治疗的持续时间尚未明确，有人建议，经过一年或多年的治疗后，可考虑进行COC试验，以恢复下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴并观察自发性月经规律是否恢复。然而，这种益处尚未确定，必须权衡潜在的怀孕风险[10]。
(2)周期性孕激素治疗。在月经后半周期使用孕激素，可调节月经并能有效保护女性子宫内膜，对LH过高分泌也有一定抑制作用。孕激素适用于无明显高雄激素血症及胰岛素抵抗患者，因其对卵巢轴影响较小，故更适用于青春期患者，周期性应用可预防子宫内膜增生。目前，常用的药物有地屈孕酮及微粒化黄体酮，需至少2个月服用1次保证撤退性出血1次，以确保内膜周期性脱落。
(3)对于患有2型糖尿病或糖耐量异常的PCOS女性，建议使用二甲双胍[30]。二甲双胍可以增加患者对胰岛素的敏感性，同时还可以减少肝脏合成的葡萄糖量，从而可以使血胰岛素含量降低，使患者体内的雄激素水平得到改善。最近一项关于评估二甲双胍与COC用于治疗青少年PCOS的随机对照试验的荟萃分析发现，二甲双胍与COC一样可有效治疗多毛症，二甲双胍在减轻体重和改善血糖异常方面优于COC，但COC对于月经调节是优选的，但是整体数据质量较差，需要进行未来的高质量研究，以更好地解决青少年PCOS治疗的关键问题[10]。
(4)螺内酯是一种有效的抗雄激素，可与COC或二甲双胍联合使用改善多毛皮肤症状。螺内酯可以改善月经不调和高雄激素血症的皮肤表现，但它不会改善代谢异常。由于螺内酯是一种潜在的致畸因子，因此，必须在性活跃的青少年中与有效的避孕药联合使用。在一项探索性研究中，据报道间歇性低剂量口服非那雄胺可有效治疗PCOS或特发性多毛症的青春期少女多毛症[31]。
(5)化妆品脱毛过程可以提供更直接的结果，并且可以由患者访问而无需处方。电解和激光脱毛疗法越来越受欢迎，因为它们变得更有效和更实惠。用于局部脱毛的处方方法包括依维罗宁乳膏，其为治疗多毛症提供益处，但需要无限期使用以保持功效。与单独的激光治疗相比，依氟鸟氨酸与激光治疗相比，面部毛发的减少更快，但研究数据有限[32]。
3. 耳穴治疗:青春期PCOS患者容易发生肥胖，血脂和代谢异常，耳穴贴压和耳针电针是超重或肥胖青少年的有效治疗方法。一项研究观察耳针配合耳穴压籽与药物对60例年轻型 PCOS的疗效差异性，结果发现，前者患者的月经频率明显改善，月经稀发的发生率下降了20%，而闭经的发生率下降了6.7%[33]。因此，研究得出耳穴电针和压迫是超重和肥胖青春期PCOS的有效治疗方法。
对于患有PCOS的青少年来说，青春期本应该是美好花季年华，却因此承受了巨大的生理及心理的负担。应该多一份关注在她们身边，正确认识青春期PCOS，当青春期女性出现月经不规律、雄激素过多等症状时，应考虑有PCOS的可能。但没有雄激素过多或月经不规则的超声PCOM不应用于诊断青春期PCOS。应避免青春期PCOS过度诊断，PCOS可能有高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖，但这些不作为诊断标准[34]。然而，具有这些症状的青少年被认为患有PCOS风险，是因为她们可能会在成年生活中表现出代谢疾病等额外风险。对于青春期PCOS，应进行早期诊断和个体化治疗，通过药物和非药物治疗有效地改善患者的临床症状，使她们保持积极向上的健康心态面对生活与学习。
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