·综述·
在产后一年内，由于子宫复旧和哺乳等因素，女性生殖内分泌系统会发生较大变化。产后恢复排卵时间往往因个体基因、营养因素、婴幼儿喂养方式不同而不一，不来月经也可能排卵，所以月经未复潮或者哺乳期仍有可能妊娠[1]。产后哺乳的特殊性使一些妇女误认为产后哺乳和闭经期或性生活少就不会导致妊娠，产后错误或不全面的避孕知识必然影响避孕措施的选择和使用，从而增加产后非意愿妊娠的发生。调查表明，未避孕或使用效果不稳定的避孕方法，是导致妇女产后1年内意外妊娠的主要原因[2]。因此，产后及时有效避孕，减少非意愿妊娠带来的伤害，保护女性生殖健康，一直是国内外关注的热点。
1. 产后避孕定义：产妇在胎盘娩出后的一段时间内，为避免意外妊娠而采取的避孕措施[3]。
2.产后避孕的实施意义：(1)合理控制生育间隔，减少母婴不良结局的发生。产后避孕是预防非计划妊娠的关键，有利于控制生育间隔、改善母婴健康结局。2005年世界卫生组织(WHO)认为，应至少在活产儿生育2年后再次妊娠，以降低母体、围产期胎儿和新生儿不良结局的风险[4]。Mahande等[5]报道短期和长期的生育间隔(inter-pregnancy interval，IPI)是妊娠不良结局的独立危险因素，强调计划生育控制合理生育间隔和改善妊娠结局的重要性。该研究显示，过短(<24个月)的生育间隔增加早产、低出生体重和胎儿死亡率风险，过长(>36个月)的生育间隔也可增加早产、低出生体重儿风险，但与胎儿死亡率无关。Sridhar等[6]研究显示，美国30%以上的女性有短期生育间隔(<18个月)的经历。短期内再次生育增加了早产、胎儿生长受限、新生儿低体重及营养不良等风险。过长的生育间隔也可增加母体并发症，如子痫前期、贫血等风险。
(2)减少剖宫产后再次妊娠的风险。剖宫产术后再次妊娠时胎盘种植和位置异常、产后出血、子宫破裂及新生儿窒息、死亡等风险显著增加。剖宫产术后发生瘢痕部位妊娠，即胚胎着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠。陈利琼等[7]研究表明，剖宫产疤痕妊娠(CSP)发生率占同期异位妊娠的7.6%。瘢痕妊娠一经确诊，必须及时终止妊娠，如期待至足月可发展为凶险性前置胎盘，危及母儿生命。因此，对于剖宫产术后的随访及管理尤为重要，其中指导剖宫产人群及时有效避孕应是产后保健的重要服务内容。
(3)减少产后人工流产及其并发症。WHO统计，每年全球人工流产4 800万次，中国就高达1 300万次，居世界首位[8]。产后哺乳期或有剖宫产史时行人工流产术属高风险人工流产。吕丽华等[9]研究显示，剖宫产术后人工流产占35. 2%(32/91)，重复流产居第二位，占 28.6%(26/91)。某医院2 601人工流产病例中，接受避孕指导前1年内的重复人工流产率为61.5‰(159/2 586)，接受避孕指导后同期重复人工流产率为5.8‰(15/2 573)[10]。人工流产给产妇心理及生殖健康均带来严重创伤，近期可引起子宫穿孔、感染、宫腔粘连等，远期可引起疤痕妊娠、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘、产时产后出血等并发症。产后不避孕或使用效果不稳定的避孕方法是导致上述状况的主要原因。因此，做好避孕宣传教育及指导，对减少人工流产、保护女性生殖健康至关重要。
1.哺乳期闭经避孕法(lactation amenorrhea contraception,LAM)：产后月经及排卵时间恢复受哺乳影响。不哺乳产妇在产后6～10周月经复潮，产后10周左右恢复排卵；哺乳产妇平均在产后4～6个月恢复排卵[11]。LAM是比较重要的避孕方法，如果正确使用，有效率达98%以上。比尔指数(bill Index)是指每100例妇女在使用1年时的妊娠例数，高效避孕法指比尔指数低于1的避孕措施[12]。国内外已得到共识,LAM达到避孕效果必须同时满足三个条件，即(1)必须在产后6个月内；(2)产妇必须全程、专一母乳喂养；(3)产妇月经处于闭经状态。其中第三个条件是最重要的。综合45个国家的研究数据发现，只有26%的使用LAM者符合所有三项标准[13]。尽管产后哺乳有利于母婴健康的发展，因其实施力低下，美国指南也不推荐LAM作为常规的产后避孕方法[14]。
2.宫内节育器(IUD)：(1)含铜IUD。IUD是一种长效可逆避孕方法，中国近年来临床观察研究表明，含铜IUD使用1年的妊娠率约1/100妇女年。美国妇产科医师协会(ACOG)强烈推荐IUD作为产后实施长效可逆避孕法(LARCs)的避孕方法之一[15]。为避免剖宫产后短期内的意外妊娠可能带来的风险,对剖宫产妇女更建议放置IUD。对于含铜IUD的放置时机，目前国际各指南的意见是一致的，即推荐无论是否哺乳、产后(包括剖宫产)即刻至48 h内、或者产后4周以后均可放置含铜IUD，并且认为阴道分娩或剖宫产分娩后48 h内放置IUD是安全有效的[14，16]。产后即时放置宫内节育器(PPIUD)比延长放置有更高的连续使用率,但前提是排除宫内感染及其他禁忌症。一项系统性回顾[17]表明，哺乳期女性使用IUD是安全的，无论是否哺乳、发生脱落、疼痛和取出的发生率无明显差异。
(2)含有孕激素IUD(曼月乐):左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS，商品名为“曼月乐”),是每天释放20 μg左炔诺孕酮的宫内节育系统，避孕效果长达5年，避孕效果达99%以上。一项多中心研究表明，含左炔诺孕酮宫内节育系统避孕安全有效，比尔指数为0～0.5[18]。WHO[16]推荐非哺乳女性产后即刻至48 h内放置或者产后4周以后放置，哺乳产妇产后4周以后放置。研究表明，含左炔诺孕酮宫内节育系统比含铜IUD避孕效果更好[19]，其主要的副作用是出血模式的改变，放置术前予以详细的病情告知，可获得良好的依从性，减少取出率，提高使用的连续性及满意度。除避孕作用外，含左炔诺孕酮宫内节育系统也可有效治疗痛经、子宫内膜异位症、月经过多，围绝经期子宫出血等妇科疾病。英国皇家妇产科医师学院(RCOG)[20]推荐LNG-IUS作为治疗子宫内膜增生症的一线方案。
3.避孕药：(1)单纯孕激素口服避孕法(progestogen-only contraceptives,POCs)。POCs不含雌激素，不影响哺乳，故产后无论是否哺乳，均可以立即使用POCs进行避孕，停用后即可怀孕。研究报道，POC的比尔指数约1.4，但需坚持使用[21]。POCs给愿意长期口服避孕药且不适用复方口服避孕药(COCs)的人提供另一种选择，有关文献报道，相比COCs，POCs有更高的满意度。
(2)长效醋酸甲羟孕酮(DMPA)注射针。DMPA注射针是长效可逆避孕药，停药后6～9个月恢复生育能力，比尔指数为0.1～2.0[22]。WHO[16]建议哺乳者产后6周后使用，非哺乳者可立即使用。国内指南[23]则建议非哺乳者产后3周以后使用。国内外对于DMPA注射针使用时机的不同看法，主要出于孕激素暴露对婴幼儿健康发育的影响存在争议。Phillips等[24]认为，孕激素并不影响婴幼儿的健康发育，注射初期主要不良反应为阴道不规则出血，随着注射次数的增加会导致出血减少，但增加了月经稀发、闭经等情况。
(3)皮下孕激素植入。目前，普遍采用的皮下埋植剂为单根型依托孕烯植入剂(Implanon，依伴侬) ，可有效避孕3年,具有高效、长效、可逆、使用方便、安全等特点，停用后即可怀孕。Implanon的比尔指数为0，将近1/3使用者出现频发的子宫出血[25]。国内外指南均建议，哺乳者产后6周以后使用，非哺乳者无放置时机的限制[16，23]。皮下埋置剂的主要副反应是阴道出血模式的改变，这也是连续使用率降低的主要原因。
(4)复方短效口服避孕药(combination-type oral contraceptives，COCs)。目前COCs是世界上比较常用的避孕方法，比尔指数为0.2～3.0，是一种高效的避孕方法,特别适合生育能力较强的年轻妇女使用[26]。产后使用COCs的应用时机的限定与血栓风险有关。WHO[16]建议哺乳者产后6个月后使用，非哺乳者无静脉血栓高危因素，产后21 d可以开始使用。除避孕作用外，COCs在治疗异常子宫出血、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、预防盆腔炎性疾病等妇科疾病发挥着重要作用。COCs一般不良反应的发生与雌、孕激素相关，可导致月经紊乱、静脉血栓、胃肠道反应、体重增加等。尽管COCs具有高效避孕、治疗疾病的优点，但是由于人们对其缺乏全面的认识，加上国内提倡使用长效可逆避孕方法(LARCs)，所以COCs的使用率呈下降趋势。
4.屏障避孕法：屏障避孕法包括使用避孕套、阴道隔膜、宫颈帽等，主要通过物理方法阻止精卵结合或使用化学制剂杀灭精子活性。屏障避孕措施因不依赖激素产生避孕作用，不影响哺乳，故产后无论是否哺乳均可使用。屏障避孕法是唯一具有避孕和部分预防性传播疾病(STDs)、人免疫缺陷病毒(HIV)感染的一类避孕方法。坚持正确使用避孕套，有效率可达到95/百妇女·年[23]。由于产后人群的特殊性，避孕显得尤为重要，如无法坚持正确使用避孕套，则不推荐使用。
5.绝育术：产后行输卵管结扎,具有便利、安全、费用低、不可逆性等优点。对无良好的随访条件、无法接受其他避孕方式的副作用或无生育要求的女性，绝育术也是一劳永逸的避孕措施。产前进行避孕宣教，征得孕妇和丈夫双方同意，并签署相关知情同意书，可在剖宫产终止妊娠时行双侧输卵管结扎术进行永久避孕。未在产时结扎的剖宫产女性及阴道分娩者可延迟至产后6周产后返诊时结扎。
2016年起国家放宽生育条件，实行全面二孩政策，一对夫妻可以生育两个孩子，为真正做到优生优育，需及时给予合理生育间隔的指导。为降低产后近期非意愿妊娠，减少人工流产风险，减少不良妊娠结局，科学选择产后避孕的方法，是控制合理生育间隔、保护女性生殖健康的重要环节。
在国外，产后避孕教育已作为产后保健的标准组成部分。2016年法国妇产科协会[27]制定的产后管理指南中，提出产后避孕服务是在孕期告知妇女过密生育间隔相关的风险，并在产后21 d内落实有效的避孕措施(循证医学B级证据)。在中国产后康复服务规范中提到，产后性生活与避孕的指导、帮助产妇做避孕方法的知情选择、提供避孕效果的随访为期1年。而2018年颁布的《孕期和孕期保健指南》[28]中仍未提及产后避孕指引，可见国内目前尚未建立规范的产后避孕指导服务。另外，国内大多数医护人员对产后避孕的方法及使用时机也缺乏经验及相关培训，导致产后避孕知识宣教不足，使产妇产后避孕知识严重匮乏。
国内外大量研究认为，孕期开始进行产后避孕指导可促进产后避孕措施的落实，减少产后近期人工流产率的发生[29-30]。国内产后避孕服务需求迫切，尚处于探索阶段，期望通过借鉴人工流产后关爱服务(PAC)经验，逐步建立规范化产后避孕服务模式，提倡在孕前及孕期向妇女同胞提供避孕服务咨询指导，指导其产后及时落实有效避孕措施，鼓励产后人群采取长效、可逆的避孕方法，建立产后避孕咨询指导的服务规范，更好地保护生殖健康。
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