中国部分农村地区6～23月龄婴幼儿贫血患病率及其与膳食多样性的关系

贫血(Anemia)是指外周血中红细胞数或血红蛋白量低于正常范围[1]。贫血可影响儿童生长发育，对免疫系统、智力等均可造成不良影响，甚至增加儿童死亡风险[2-4]。贫血是全世界尤其是发展中国家重要的公共卫生问题，且婴幼儿贫血尤其多见[5]。据估计，1992—2005年间，中国儿童贫血率在16%～23%之间浮动，2013年数据显示儿童贫血率降至10.9%，即大约九个孩子中有一个患有贫血[6]。然而，中国中西部农村地区儿童贫血问题仍较严重，估计的贫血患病率多在20%以上，某些地区甚至远超出40%。例如张爱玲等[7]在中国中西部12省46个县调查结果显示，6～35月龄儿童贫血患病率为45.9%，且6～17月龄儿童贫血患病率在50%以上。Hipgrave等[8]在中国中西部12省26县调查结果显示，6～23月龄儿童贫血患病率为51.3%。中国部分贫困农村地区儿童贫血问题仍需得到进一步关注。证据显示不合理喂养可能是造成儿童贫血的主要原因之一。此前有关婴幼儿喂养与贫血之间的关系多集中在单一喂养行为或喂养方式，应用婴幼儿喂养(infant and young child feeding, IYCF)评估指标评估婴幼儿辅食添加及其与婴幼儿贫血关联的研究证据相对较少，且尚无一致结论。因此，为了解当前中国农村地区婴幼儿贫血现状，改善婴幼儿贫血问题，本文利用2016年—2017年在中国10省20个县收集的数据，了解中国农村地区婴幼儿贫血现状，重点关注应用IYCF指标评估的辅食添加情况与婴幼儿贫血之间的关联及其它影响婴幼儿贫血的相关因素，为进一步制定减少婴幼儿贫血的干预策略提供参考依据。

资料与方法

一、资料

资料来源于中国国家卫生健康委员会与联合国儿童基金会2016—2017年在中国西部的宁夏省(红寺堡县，同心县)、青海省(大通县、湟中县)、贵州省(思南县，德江县)、四川省(越西县、甘洛县)、云南省(玉龙县、华坪县)、新疆维吾尔自治区(察布查尔县、昭苏县)和西藏自治区(萨迦县、昂仁县)，中部的江西省(于都县，赣县)、河南省(温县，沁阳县))以及东部的河北省(涉县，曲周县)共计10个省、自治区的20个县进行的“母子健康综合项目”基线调查资料。调查的20县总面积为99 151平方公里，人口为659万。到2016年底，20县的人均GDP为23 290元，低于国家人均GDP 53 980元[9-10]。本研究选取其中6～23月龄婴幼儿及其看护人(即主要照顾孩子、了解孩子的人员，如父母、祖父母、外祖父母等)为研究对象。

二、方法

1. 问卷调查：原项目采用三阶段抽样程序选取5岁以下儿童，调查其看护人。第一阶段，在每个县通过按容量比例概率抽样法(probability proportional to size, PPS)随机选择15个行政村；第二阶段，在每个行政村通过PPS抽样随机选择2个自然村；第三阶段，在每个自然村，根据5岁以下儿童的家庭名册通过单纯随机抽样的方法随机选择5岁以下儿童，采用面对面式问卷调查其看护人。问卷采用联合国儿童基金会第五次多指标聚类调查(multiple indicator cluster surveys)中5岁以下儿童调查表，并根据中国实际情况对部分内容进行了修订。调查时尽量选儿童母亲进行调查，如果儿童母亲因为其他因素例如有事不在家、外出打工等无法进行调查，则选择对儿童的基本情况最为了解的其他看护人进行调查。调查内容有儿童基本情况，包括儿童性别、年龄、出生地点、孩次等；看护人基本情况，包括看护人民族、文化程度等；儿童喂养情况，包括过去24 h辅食添加情况、铁剂补充、营养包补充(过去1个月)情况等。本研究选取其中6～23月龄婴幼儿及其看护人的调查资料进行分析。

2. 血样采集及血红蛋白值测定：由经验丰富的调查员通过 HemoCu201+便携式血红蛋白测量仪测定儿童的血红蛋白值。被测者中指或无名指指端均为合适取血部位。经消毒、擦拭、自然干燥后，调查员通过按压采血针弹簧刺破被测者皮肤，拿取微量比色杯采集针刺点第三滴血(约10～20 μL)。取完血样的微量比色杯在10分钟内完成测定。调查员读取血红蛋白仪上显示的结果，以单位g/L记录血红蛋白值。

调查员还需要获得调查所在地海拔数据，测量需在空旷的场所。苹果手机通过手机定位神器app直接读取海拔，安卓系统通过GPS status app读取海拔。

3. 判断标准：按照WHO儿童贫血的诊断标准[11]，6～59月龄儿童血红蛋白值(Hb)<110 g/L诊断为贫血；根据贫血的严重程度可分为轻度、中度、重度，轻度贫血指Hb值在100～109 g/L之间, 中度贫血指Hb值在70～99 g/L之间, 重度贫血指Hb小于70 g/L。

海拔增加会导致血红蛋白浓度增加，如果采用标准的贫血截断值，居住在高海拔地区的人贫血患病率可能会被低估。因此，本研究利用矫正的血红蛋白值进行贫血诊断。按照WHO指南，对于海拔在1 000米以下的人群不进行校正，对于海拔1 000米以上的人群所测得的血红蛋白浓度需要进行校正[11] 。

4. 统计学处理：所有数据由电子问卷系统后台直接导入SPSS 21.0软件，采用SPSS 21.0进行数据整理及分析。血红蛋白值资料采用

描述；是否贫血及贫血严重程度采用频数和百分比描述；以是否贫血作为因变量，影响贫血的因素为自变量，应用Logistics回归模型进行多因素分析。本研究辅食添加质量评估选用2008年版《婴幼儿喂养(IYCF)评估指标》[12]中最低膳食多样性(minimum dietary diversity, MDD)指标。食物种类共分7种，包括：谷物类和根茎类、豆类和坚果类、奶制品、肉类、蛋类、富含维生素A的水果和蔬菜、其他水果和蔬菜。6～23月龄儿童进食种类达到其中的4种或以上即为达到MDD。由于MDD指标适用于6～23月龄婴幼儿，故本研究选取的研究对象月龄限制在6～23月龄。

结果

一、一般情况

1. 婴幼儿情况：“母子健康综合项目”基线调查共收集4 488名5岁以下儿童及其看护人资料，其中6～23月龄婴幼儿共调查1 809名。剔除72名未采集手指末梢指血(无血红蛋白值结果)的6～23月龄婴幼儿。最终，研究共纳入1 736名6～23月龄婴幼儿，其中男孩894名，占51.5%，女孩842名，占48.5%。各月龄段婴幼儿分布较均衡：6～11月龄组604名，占 34.8%；12～17月龄组583名，占33.6%；18～23月龄组549名，占31.6%。有694名婴幼儿为独生子女，占40.0%；1 042名婴幼儿为非独生子女，占60.0%。

2. 看护人情况：婴幼儿看护人为母亲的共1 296人，占74.7%；父亲83人，占4.8%；祖父母(爷爷/奶奶/外公/外婆)348人，占20.0%；其它9人，占0.5%。看护人为汉族的共824人，占47.5%；少数民族912人，占52.5%。看护人文化程度为文盲的共339名, 占19.5%；小学351名, 占20.2%；初中及以上文化程度的1 046名, 占60.3%。

二、儿童贫血现状

在所测量的 6～23月龄婴幼儿中，血红蛋白值均值为(104.5±17.1)g/L。贫血儿童1 009名，贫血患病率为58.1%，其中轻中度贫血比例较高，分别为24.7%和30.1%，重度贫血比例较低，为3.3%。从各年龄分组婴幼儿贫血患病状况来看，6～11月龄婴幼儿贫血患病率最高，之后随年龄增长贫血率呈现下降趋势(趋势χ2 =46.378，P<0.001)，见表1。从不同海拔高度分组来看，海拔在1 000米以下婴幼儿贫血患病率最低，男性和女性婴幼儿贫血患病率分别为51.3%和55.4%，2 000米以后，随海拔高度上升，贫血患病率呈现上升趋势(趋势χ2=28.522，P<0.001)，海拔在4 000米及以上男性和女性婴幼儿贫血患病率分别为100.0%和96.2%。男性和女性婴幼儿贫血患病率差异无统计学意义(χ2=0.387，P=0.534)。见图1。

三、儿童贫血影响因素

Logistics回归模型分析显示, 月龄越小, 儿童贫血患病率越高，相对于18～23月龄的婴幼儿，6～11月龄婴幼儿患贫血的风险增加(OR=2.10, 95% CI: 1.61～2.74)，12～17月龄婴幼儿患贫血的风险增加(OR=1.64, 95% CI: 1.28～2.11)；非独生子女的婴幼儿患贫血的风险增加(OR=1.26, 95% CI: 1.03～1.56)；相对于汉族看护人，看护人民族为彝族其婴幼儿患贫血的风险增加(OR=1.64, 95% CI: 1.11～2.43)，看护人民族为其它少数民族其婴幼儿患贫血的风险增加(OR=1.72, 95% CI: 1.33～2.21)；未达到最低膳食多样性是婴幼患儿贫血的危险因素(OR=1.40, 95% CI: 1.10～1.77)；过去1个月内婴幼儿服用营养包是婴幼儿患贫血的保护因素(OR=0.68, 95% CI: 0.54～0.86)；未发现婴幼儿性别、看护人文化程度、是否添加铁强化食物/铁补充剂以及过去两周是否腹泻对儿童贫血的影响差异有统计学意义。见表2。

Note: a12 missing cases (0.7%); b68 missing cases (3.9%); c1 missing cases (0.06%); d9 missing cases (0.5%); There are 84 missing cases in logistic regression (4.8%); *P<0.05

讨论

营养性贫血是婴幼儿时期的常见病，探究中国婴幼儿贫血现状，关注可改善婴幼儿贫血的因素，对促进和改善婴幼儿生长发育状况，提高人口素质具有重要意义。本次研究发现，中国部分农村地区20个县的6～23月龄婴幼儿贫血患病率为58.1%。依据WHO针对人群贫血患病情况建议的公共卫生分级标准(贫血患病率≥40.0%为重度公共卫生问题；20%～39.9%为中度公共卫生问题；5%～19.9%轻度公共卫生问题；≤4.9%为无公共卫生问题)，中国部分农村地区儿童贫血问题属于重度公共卫生问题，亟需得到进一步关注。小月龄、非独生子女及少数民族婴幼儿贫血患病率更高，是需要重点关注的群体。本次研究还发现，婴幼儿达到MDD及服用营养包是婴幼儿贫血的保护因素，提示可通过提高辅食添加质量改善中国农村地区婴幼儿贫血。

本研究发现，婴幼儿贫血患病率的高峰在6～11月龄，这一阶段婴幼儿贫血患病率达66.2%，此后随着年龄增长，贫血患病率呈下降趋势，说明6～11月龄婴儿贫血问题需要重点关注。一方面，这个时期由于儿童生长发育速度快，体内铁储量耗竭，母乳中铁浓度降低，儿童体内的铁不足以满足儿童生长发育需求[13]。另一方面，这个时期正值儿童辅食添加的关键阶段，贫血高发可能与辅食添加质量不足有关。非独生子女婴幼儿贫血患病率更高，考虑可能原因为看护人关注度分散，辅食添加更为有限。彝族或其它少数民族(除回族、彝族外)看护人相对于汉族看护人其婴幼儿患贫血风险更高。一方面，少数民族儿童辅食添加质量不高可能是导致少数民族婴幼儿高贫血率的原因。证据表明，汉族、彝族和其它少数民族(除彝族、藏族、维吾尔族外)儿童达到MDD的比例分别为65.1%、26.9%和63.3%[14] ，这可能是由于少数民族对资源获取有限以及当地传统习俗。在本研究中，大多数彝族居住在交通不便的农村山区。当地平均家庭收入很低，大多数家庭靠谷物生存(因为其他粮食资源有限)。缺乏足够的食物供应和适当的喂养知识，看护人倾向于仅用母乳和谷物食物喂养孩子[14]。另一方面，少数民族群体妇幼保健服务利用率不高[15]，不利于看护人及时获取保健知识，进行合理喂养以及改善婴幼儿贫血情况。

针对婴幼儿辅食添加情况，本研究显示，6～23月龄婴幼儿达到MDD的比例为63.1%，高于2013年中国居民营养与健康状况监测数据显示的52.5%[6]，但低于2010年46个发展中国家(不含中国)平均水平69.9%[16]，提示中国部分农村地区婴幼儿辅食添加情况有一定改善，但辅食添加质量不足问题仍需要进一步关注。本研究多因素分析显示, 未达到MDD是婴幼儿贫血的危险因素。该结果与Saaka等[17]基于加纳人口和健康调查数据及Woldie等[18]在埃塞俄比亚东北部开展的研究结果相似，同时Hipgrave等[8]在中国中西部12省26县调查结果也发现类似关联。本研究进一步补充了应用IYCF指标评估婴幼儿辅食添加情况及其与婴幼儿贫血关联的研究证据。由于中国膳食结构以谷类食物为主，缺乏蛋白质和脂肪等宏量营养素以及铁等微量营养素，添加含铁丰富的动物性食物、豆类和水果蔬菜，确保膳食多样性将有助于降低婴幼儿贫血。

此外，本研究发现，过去1个月婴幼儿服用营养包是婴幼儿贫血的保护因素。有Meta分析结果表明，营养包干预可以降低婴幼儿贫血率，与本研究发现结果一致[19]。营养包是针对中国贫困地区婴幼儿研制的辅食营养补充品，以豆粉为基料，添加了中国婴幼儿普遍缺乏的维生素与矿物质(12g营养包主要含3g蛋白质、7.5 mg铁、5 mg锌、200 mg钙、250μg维生素A、5μg维生素D、0.5 mg维生素B1、0.5 mg维生素B2、0.5μg维生素B12和75μg叶酸)[20]。营养包中含有的铁、维生素A、维生素B12和叶酸等营养物质对于减少婴幼儿贫血至关重要。从2001年开始，国家已投入大量经费为贫困地区儿童提供免费营养包，2012年由国家组织实施的“贫困地区儿童营养改善项目”到2015年底已覆盖中西部地区21省341县超400万6～24月龄婴幼儿，营养包覆盖率达85.9%，营养包利用率52.0%[21]，营养包利用率需要进一步提高。因此，为降低中国中西部地区婴幼儿贫血率，需要进一步提高中国中西部地区儿童看护人对营养包知晓率以及看护人婴幼儿科学喂养知识水平，以提升营养包的利用率，进一步减少中国中西部婴幼儿贫血发生情况。

由于本资料来源于“母子健康综合项目”基线调查资料, 研究采用PPS整群抽样调查的数据可以代表20县儿童的辅食添加和贫血情况，而非10省及中国总体情况。而且，本研究仅对采集手指末梢指血的6～23月龄儿童进行数据分析，为调查儿童中的部分个体而非全部，因此在一定程度上影响了资料的代表性。本研究采用对儿童看护人采用面对面式问卷调查，对于婴幼儿喂养模块，采用的是24 h膳食回顾法，得到的儿童膳食情况可能存在回忆偏倚。尽管存在以上局限性，但本研究更新了2016—2017年度中国部分地区婴幼儿贫血患病率，同时补充了应用IYCF指标评估婴幼儿辅食添加及其与婴幼儿贫血关联的研究证据，为今后开展相关研究补充了新的信息。

综上所述，中国部分农村地区婴幼儿贫血仍是亟待解决的公共卫生问题，需要关注小月龄、非独生子女及少数民族婴幼儿。辅食添加是影响婴幼儿贫血的重要影响因素，看护人应当为婴幼儿提供种类丰富的辅食，以改善婴幼儿贫血情况。

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