·综述·
女性睡眠质量由于妊娠后的相关生理、心理变化而受到影响。研究发现孕期女性出现睡眠异常的比例高于非孕期女性[1]。近期一项meta分析报道女性孕期睡眠障碍患病率约45.7%，孕期睡眠状况不容乐观[2]。既往研究表明孕期睡眠障碍可增加妇女发生妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等并发症的风险[3-4]；增加新生儿早产风险、以及儿童出现多动症、注意力缺陷等风险[5-6]。因此，充分了解孕期睡眠障碍现状及其影响因素有利于睡眠障碍高风险人群的早期筛查和干预，以减少其对母婴造成的不良影响。然而，目前国内外有关孕期睡眠障碍的综述主要集中在孕期睡眠障碍的不良影响上，而关注孕期睡眠障碍流行病学的综述较少。因此本文对近年来孕期睡眠障碍的国内外相关文献进行综述，总结孕期睡眠障碍的流行病学现况及其相关影响因素，为开展有针对性的预防和干预研究提供依据。
1. 睡眠障碍的定义及评价指标：
睡眠障碍是指睡眠量和质的异常，或在睡眠时发生某些临床症状[7]。评价孕期睡眠指标主要包括主观睡眠质量、睡眠时长、睡眠效率及嗜睡情况等[8]。美国国家睡眠基金会建议睡眠时长为7～9 h[9],美国睡眠医学与睡眠研究学会的联合共识声明也表明成人应每晚睡眠7 h[10]。
2. 睡眠质量的常用评价方法：
(1)标准量表筛查。睡眠障碍可通过量表进行筛查，尤其适用于睡眠质量的流行病学调查。常用量表为匹兹堡睡眠量表 (Pittsburgh sleep quality index，PSQI)，是Buysse等[11]于1989年编制的睡眠质量自评量表，用于评定被试者最近1个月的睡眠质量，由18个参与计分的条目组成，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个因子，每个条目按0～3等级计分，累计各条目的得分即为因子得分，各因子得分合计为睡眠质量总分，得分越高表示睡眠质量越差。PSQI量表最初用于一般人群睡眠障碍的筛查，国际上以PSQI总分>5分定义为睡眠障碍[11]。国外研究中通常使用此标准[12-16]。在国内，刘贤臣等人最早于1996年引入该量表并进行中国人群的验证，发现应以PSQI总分>7分作为中国一般人群睡眠障碍的判定标准[17]。国内孕期睡眠障碍的不同研究中所使用界点值不一[18-24]，包括5分[20]、7分[19,24]和8分[18,21-23]。孕期这一特殊时期，诸多生理指标会发生适应性变化。2018年一项meta分析纳入了全球24篇以PSQI总分>5分作为孕期睡眠障碍诊断标准的研究，发现孕妇人群PSQI平均分为6.1分，该研究提示以一般人群所使用的5分为界点值可能会高估了孕妇人群睡眠障碍的流行情况，建议未来需要探究适合孕妇人群的睡眠障碍判定标准[2]。然而目前国内外尚缺乏针对孕妇人群的PSQI适宜界点值的研究。
(2)客观仪器测量。包括活动记录仪、多导睡眠图、睡眠日志等。活动记录仪可以用于客观记录患者的睡眠状况，常配合睡眠日志使用，其优点是操作方法简单，患者易于接受，但容易出现数据缺失等问题[25]。多导睡眠图利用睡眠脑电波、睡眠眼动及睡眠时心电图等探测睡眠障碍，也是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停等睡眠相关呼吸疾病的金标准[26]。随着远程智能技术的发展，可用多导睡眠图于家庭诊断，但由于其成本较高，尚不适合于大规模人群的筛查。
1. 国外妇女孕期睡眠障碍流行情况：国外研究报告孕期睡眠障碍(PSQI>5分)患病率约为45.7%(95% CI：36.5%～55.2%)[2]。2014年Mindell等人[12]对美国2 427名孕妇中开展的横断面研究发现，孕期睡眠障碍(PSQI>5分)患病率为76.3%，其中孕2月以内、孕3月、4月、5月、6月、7月及8月以上的妇女睡眠障碍患病率分别为74.0%、76.2%、72.0%、72.5%、72.8%、75.1%和83.5%。2016年Margaret等人[13]对一项前瞻性队列研究的二次分析发现，美国妇女孕中期和孕晚期睡眠障碍(PSQI>5分)患病率分别为48%和40%。Cai等人[14]报道2016年新加坡686名妇女孕中期睡眠障碍(PSQI>5分)患病率为43.1%。2017年 Gelaye等人[15]的横断面研究发现秘鲁1 298名孕妇，孕中期睡眠障碍(PSQI>5分)患病率为16.9%。2019年Christian等人[16]报道美国妇女孕期睡眠障碍(PSQI>5分)患病率为58.7%。不同研究报道的结果差异较大，可能与研究人群特征、调查年份、调查孕周等因素有关。
2. 我国妇女孕期睡眠障碍流行情况：我国妇女孕期睡眠障碍患病率约为14%～44.8%不等[18-24]。不同研究中睡眠障碍患病率差异较大，主要与研究所使用的诊断标准、调查孕周、研究对象特征的差异等因素有关。张婉婉等人[18]2013—2015年开展的横断面研究发现浙江宁波地区孕中晚期住院孕妇睡眠障碍(PSQI>8分)患病率为30.4%。汪红霞等人[19]2016年发现安徽省1010名孕妇孕期睡眠障碍(PSQI>7分)患病率为44.7%。Tsai等人[20]2016年的前瞻性观察性研究发现我国台湾地区孕妇的睡眠障碍(PSQI>5分)患病率为24.4%，其中孕早、中及晚期睡眠障碍患病率分别为43.3%、37.2 %和50.6%。2017年吴平等人[21]报道重庆市妇女孕晚期睡眠障碍(PSQI>8分)患病率为37.2%。卞梦茹等人[22]发现在宁夏地区1 004名孕妇中，孕期睡眠障碍(PSQI>8分)患病率为33.2%，其中孕早、中、晚期的睡眠障碍患病率分别为24.8%、28.6%和44.0%。2019年一项横断面研究报道，辽宁沈阳地区妇女孕晚期睡眠障碍(PSQI>8分)患病率为14%[23]。2019年郭三英等人[24]报道福建省孕早期孕妇睡眠障碍(PSQI>7分)患病率为40.8%。目前国内外均缺乏妇女孕期睡眠障碍流行情况的多中心、大样本横断面研究证据。
1. 孕期特有因素：
(1)孕周。既往多数研究表明，孕周与孕期睡眠质量有关，其中孕早期和孕晚期的睡眠质量相对较差[2,20,22,27]。近期一项meta分析显示，孕早、中、晚期的睡眠障碍患病率分别为54.3%、49.3%和69.6%，且从孕中期到孕晚期睡眠质量得分下降了1.7分[2]。Tsai等人[20]的研究显示，我国台湾地区孕妇孕早、中及晚期的睡眠障碍患病率分别为43.3%、 37.2 %和50.6%。2017年卞梦茹等人的研究[22]发现，孕早、中、晚期孕妇睡眠障碍患病率分别为24.8%、28.6%和44.0%，且孕晚期妇女睡眠障碍发生风险是孕早期的2.8倍(95%Cl：1.9～4.0)。Guinhouya等人[27]的前瞻性队列研究显示，与孕早期相比，PSQI得分在孕中期最低(β=1.0)，孕晚期最高(β=0.3)，原因可能在于孕末期子宫重量明显增加，宫颈峡部明显前倾压迫膀胱，孕妇难以找到舒适的睡眠位置，从而更易影响睡眠[28]，另外孕妇没有自发缓解睡眠障碍的能力以致后期继续遭受睡眠障碍问题的可能性增加[2,20]。
(2)胎次。既往部分研究表明经产妇睡眠质量较初产妇更差[16,29]。Christian等人[16]的研究表明在孕早期，与初产妇相比，经产妇报告的总体睡眠质量较差，睡眠时间较短，睡眠效率更低(P<0.05)。郑小璇等人[29]在11 311名孕妇的前瞻性队列研究中也发现，初产妇相比经产妇的入睡时间和觉醒时间更晚，且午间睡眠时长初产妇(80.0±48.9)min 大于经产妇(76.5±50.2)min，夜间睡眠时长初产妇(9.2±1.2)h大于经产妇(9.1±1.2)h，差异均有统计学意义(P 均<0.01)，原因可能在于经产妇还需要照顾其他孩子，睡眠时长短、夜间醒来次数较多，影响睡眠质量[16]。
2.非孕期特有因素：
(1)年龄。国内外多数研究发现孕妇年龄越大，孕期睡眠障碍患病率越高。近期一项meta分析中纳入了11 002名研究对象，发现高龄孕妇的PSQI得分更高，且睡眠障碍患病率更高(P <0.05)[2]。郑小璇[29]的一项队列研究也发现，孕妇年龄<28岁组午睡时长(82.0±50.6 )min 大于年龄>28岁组(77.3±47.7)min，(P <0.001)，夜间睡眠时长孕妇年龄<28岁组(9.4±1.2)h 也长于孕妇年龄>28岁组(9.1±1.2)h(P<0.05)，且入睡时间和觉醒时间更晚。在一般人群中也发现了年龄越大，越易出现睡眠障碍，其原因可能与褪黑素的分泌随着年龄增长而下降，影响了睡眠稳固性有关[30]。除了以上原因外，高龄孕妇睡眠障碍患病率高可能受到其他多种因素影响，如高龄女性本身更容易受到工作压力、子代养育等影响，加之怀孕后生理变化的同时其不良妊娠结局的风险更高，心理负担加重，影响睡眠[1]。
(2)肥胖。对孕妇人群而言，肥胖包括孕前肥胖和孕期增重过度两个维度。目前孕期增重对睡眠影响的研究较为缺乏，多数研究探讨了孕前肥胖与睡眠的关系。既往研究发现，孕前肥胖者其睡眠质量更差[27,29,31]。Guinhouya等人[27]在2 399名孕妇中开展的前瞻性队列研究报道，单因素分析发现孕前肥胖和超重孕妇在整个孕期的睡眠质量均差于正常体重孕妇(P<0.001)。但调整社会人口学因素的影响后，仅发现孕前肥胖与睡眠障碍有关(P <0.05)；进一步补充调整孕期增重的影响后，分析结果没有变化，该提示孕前肥胖是睡眠障碍的独立危险因素。Reid等人[31]也报道孕前严重肥胖(≥35kg/m2)的孕妇比其他孕妇的睡眠效率更低、醒后再入睡所需时间更长(P<0.001)。郑小璇[29]基于队列研究发现，孕前肥胖孕妇比消瘦、正常体重及超重孕妇的夜间睡眠时长均短(P <0.001)，其入睡时间更晚。在一般人群开展的研究中，也发现了严重肥胖者(≥35kg/m2)睡眠障碍(PSQI>5)的发生风险高于正常体重者(OR=1.5，95%CI：1.3～1.8)[32]。其原因可能在于，无论孕妇或非孕妇，肥胖人群更容易出现夜间缺氧和打鼾等不利于睡眠的症状，从而影响睡眠[3,33]。
(3)心理状态。既往研究表明焦虑抑郁程度越高者，孕期睡眠质量越差，两者相互影响。卞梦茹等人[22]的横断面研究发现，控制其他因素的影响后，焦虑和抑郁组孕妇睡眠质量差的风险分别是非焦虑抑郁孕妇的1.4倍(95%CI：1.0～2.0)和3.0倍(95%CI：2.2～4.0)。张婉婉等人[18]的研究中也发现孕妇PSQI总分与焦虑(r=0.4)和抑郁(r=0.4，P<0.05)相关。有研究报道这种关联可能与焦虑抑郁症状导致的夜间皮质醇浓度升高等因素有关[13]。在一般人群中同样也发现焦虑、抑郁等不良情绪影响睡眠质量[30,32]。
(4)体力活动。既往研究表明，适当的体力活动有助于促进孕期睡眠[21,29]。吴平等人[21]发现每周运动时长≥6 h是睡眠障碍的保护因素，每周运动时间>6 h的孕妇发生睡眠障碍的风险显著低于每周运动时间<6 h的孕妇(OR=0.1，95%CI：0.0～0.7)，可能与适量的运动有利于大脑放松，孕妇心理满足感、舒适感有关。郑小璇[29]同样发现相比不运动的孕妇，每天规律运动的孕妇入睡时间和觉醒时间更早，间断规律锻炼孕妇组夜间睡眠时长最长。
(5)其他。部分研究还调查了职业[22]、保险[31]、吸烟[31]、家庭关系[21]等因素对孕妇睡眠的影响。Reid等人[31]发现商业保险组孕妇睡眠效率(86.2%)高于政府或个人保险组(82.1%，P<0.001)，不吸烟组孕妇睡眠效率(83.1%)高于吸烟组(85.6%，P<0.001)。吴平等人[21]通过多因素回归分析发现近期无家庭矛盾是睡眠障碍的保护因素(OR=0.1，95%CI：0.0～0.9)。Zhong等人[34]报道较难获取食物、意外怀孕、童年期遭受虐待、遭到亲密伴侣身体虐待或性虐待的孕妇也与睡眠障碍相关。Gelaye等人[35]还发现意外怀孕和家庭收入与睡眠障碍相关。在一般人群中也发现了职业、家庭关系、保险等与睡眠障碍的关联[30]。
综上所述，妇女孕期睡眠状况不容乐观，且孕早期和孕晚期更易出现睡眠障碍。既往研究已发现孕期特有因素(孕周、胎次)和非孕期特有因素(年龄、孕前肥胖及心理状态等)均是孕期睡眠障碍的影响因素，孕期增重、吸烟等因素对孕期睡眠影响的研究证据尚不足。此外，妊娠作为人体的特殊“生理”时期,诸多生理指标均发生变化，建议未来应探索针对孕妇人群的睡眠障碍适宜界点值，为未来促进孕期睡眠质量提供基础。
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