人工流产是一个全球性的社会问题和重要的公共卫生问题，据世界卫生组织统计，约五分之一的妊娠以人工流产结束[1]，8%的孕产妇死亡是由于人工流产所致[2]。全球每年人工流产数约为4 000万～6 000万人次，其中13%～20%发生在中国[3]。人工流产是临床上避孕失败的补充措施，虽然其技术操作已经成熟，但仍会引起各种并发症，影响女性的生殖健康[4]。出生人流比是指某地在一定时期内人工流产例数与同期活产婴儿数之比，即人工流产-活产比，在计划生育工作实践中具有重要的意义。本文通过收集2013年至2017年江苏省无锡市人工流产相关数据资料，对本地区育龄妇女人工流产现状进行分析，了解无锡市出生人流比特征和变化趋势，分析流产原因。
对象与方法
1.对象：收集无锡市2013—2017年五年间各市(县)区每月上报的围产儿数报表中的活产数，即在无锡市所有具备助产技术服务资质的机构中当月出生的妊娠满28周及以上，娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命体征之一的新生儿数；以及无锡市各市(县)区每月上报的计划生育手术综合统计报表中的人工流产例数，即在无锡市所有具备计划生育技术服务资质的机构中，孕13周以内采用负压吸引术人工终止妊娠的例数、孕15周以内采用钳刮术终止妊娠的例数以及孕早期用药物终止妊娠的例数之和。按照国家统计局报表3+1统计模式(当年1～3 季度+前1年4季度)，对2013—2017年五年间全市的活产和流产情况进行汇总、分析。无锡市本地户籍是指无锡市本市户籍，外地户籍是指非无锡市本市户籍。
2.人工流产：是指妊娠3个月内采用人工或药物方法中止妊娠，又被称为早期妊娠终止，用来作为避孕失败意外妊娠的补救措施，也用于因疾病不宜继续妊娠、为预防先天性畸形或遗传性疾病而需终止妊娠者。人工流产可分为手术流产和药物流产两种方法。常用的方法有负压吸引人工流产术、钳刮人工流产术和药物流产术。人工流产原因中，哺乳期原因指的是认为产后哺乳期是“安全期”而以此避孕；手术失败原因指的是包括男性结扎后失败、女性结扎后失败、带环怀孕以及脱环怀孕。
3.出生人流比：是指某地在一定时期内人工流产例数与同期活产婴儿数之比，其计算公式为，出生人流比=期内流产总数/期内活产婴儿总数，即出生一个活产婴儿所对应的人流数。
4.重复流产判断标准：有≥3 次人工流产定义为重复流产。
5.统计学处理：采用SAS 9.2软件进行统计分析，运用Cochran-Artimage 法进行趋势检验。统计检验均为双侧，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.2013—2017年无锡市出生人流比情况：2013—2017年间无锡市出生人流比在1.2～1.6之间，其中，2013年出生人流比最高，为1.6；2017年出生人流比最低，为1.2；出生人流比呈下降趋势。见表1。
2013—2017年间无锡市本地户籍人口的出生人流比在0.9～1.5之间，呈逐年下降趋势；外地户籍人口的出生人流比在1.6～1.8之间。见表2。
表1 2013—2017年无锡市活产数、人工流产数以及出生人流比
年份活产数人工流产数出生人流比2013661121029551.6201468335916391.3201565340893661.4201667181855241.3201770632828181.2
表2 2013—2017年无锡市出生人流比户籍分布情况
年份本地人工流产数本地出生人流比外地人工流产数外地出生人流比2013560851.5468701.62014475961.1440431.72015455121.1438541.82016432671.0422571.72017402970.9425211.6
2.2013—2017年重复人工流产比例情况：重复人工流产率2013—2015年呈逐年递增趋势，2016年有所下降，2017年则继续上升至7.9%(趋势检验P<0.001)。见表3。
表3 2013—2017年无锡市重复人工流产比例情况
年份人工流产数人工流产≥3次重复人工流产率(%)201310295567796.620149163962746.920158936663117.120168552459957.020178281865657.9
3.2013—2017年育龄妇女人工流产原因构成：2013年至2017年无锡市育龄妇女人工流产原因中，无措施或中断措施和手术失败呈逐年递减趋势(趋势检验P<0.001)，安全期或体外排精失败、避孕药失败、外用药具失败呈逐年递增趋势(趋势检验P<0.001)，无措施或中断措施仍是本市育龄妇女人工流产的主要原因。见表4。
4.2013—2017年育龄妇女人工流产婚姻情况：2013年至2017年无锡市已婚者人工流产所比例呈上升趋势，未婚者人工流产比例呈下降趋势，已婚者人工流产数所占比重始终高于未婚者人工流产数。见表5。
表4 2013—2017年无锡市育龄妇女人工流产原因构成
年份人工流产数无措施或中断措施[例(%)]哺乳期[例(%)]安全期或体外排精失败[例(%)]手术失败[例(%)]避孕药失败[例(%)]外用药具失败[例(%)]其他[例(%)]201310295591101(88.5)894(0.9)1444(1.4)3121(3.0) 865(0.8)3871(3.8)1659(1.6)20149163980527(87.9)717(0.8)1537(1.7)2438(2.7)1010(1.1)3769(4.1)1641(1.8)20158936676616(85.7)684(0.8)1527(1.7)1965(2.2)1078(1.2)3796(4.2)3700(4.1)20168552472789(85.1)799(0.9)2014(2.4)1754(2.1)1516(1.8)4145(4.8)2507(2.9)20178281868375(82.6)965(1.2)2825(3.4)1345(1.6)1897(2.3)4924(5.9)2487(3.0)
表5 2013—2017年无锡市育龄妇女人工流产婚姻情况
年份人工流产数已婚人工流产数[例(%)]未婚人工流产数[例(%)]201310295574015(71.9)28940(28.1)20149163968135(74.4)23504(25.6)20158936667740(75.8)21626(24.2)20168552466816(78.1)18708(21.9)20178281864993(78.5)17825(21.5)
讨论
人工流产是非意愿妊娠后选择终止妊娠的一项重要补救措施，其对妇女的身心健康会造成一定的不良影响。近20年来，国内人工流产发生率有所下降，1995年以前出生人流比较高，在0.8以上；1995—2008年出生人流比呈下降趋势，为0.5～0.8；2009年以后进一步下降，达到0.45左右[5]。本次研究结果显示，2013—2017年，本市育龄妇女出生人流比在1.2～1.6之间，呈下降趋势，但仍明显高于全国平均水平，提示本市在降低人工流产发生方面任务艰巨。
人工流产的发生受多方面因素的影响。首先，国家、地方政策对人工流产的实施有直接影响，“单独二孩”政策、放置宫内节育器奖励政策等政策的出台、实施，在计划生育手术数量变化上得到了充分体现[6]。本市人工流产-活产比2013至2014年以及2015至2016年、2017年降幅明显增大，这可能与2014年单独二孩政策、2016年全面二孩政策的实施有关。其次，由于西方文化的影响，中国人的性观念发生了巨大转变，人们对性生活的追求已不再避讳，而随着社会经济的发展，城镇化的快速推进，人口流动加剧，计划生育服务难度增加，在一定程度上导致非意愿妊娠的增加。再次，孕妇的年龄、职业、文化程度等是影响妇女行人工流产的重要因素，30岁以下处于生育旺盛期、文化程度低的育龄妇女更可能行人工流产[7]。最后，医疗保健等相关部门对生殖、避孕知识的宣教力度亦是人工流产的一个重要影响因素。本次研究结果显示，2013—2017年本市育龄妇女人工流产的直接原因主要是无避孕措施或中断避孕措施，此外，避孕药失败、外用药具失败虽然所占比重较小，但也呈现逐年上升趋势。因此，除了加强对育龄妇女的避孕健康宣教、提供免费咨询等措施外，还应针对性的为育龄妇女提供避孕药、外用药具等避孕方法的技术指导，提高使用避孕药具避孕的成功率。
随着中国经济社会的发展，人口流动日益增加，流动育龄妇女的比重也在逐渐提升。本次研究结果显示，2013—2017年间无锡市本地户籍人口出生人流比在0.9～1.5之间，呈逐年下降趋势；外地户籍人口出生人流比在1.6～1.8之间，略高于本地，表明流动育龄妇女更可能发生计划外怀孕并进行人工流产，严重影响流动育龄妇女自身的生殖安全和身体健康。有研究指出，流动育龄妇女的性与生殖健康相关知识缺乏、危险行为发生率较高，对免费避孕药具的获取及认知以及宫内节育器的使用均存在误区等[8]。因此，针对流动育龄妇女，不仅应重视宣传教育，增强其避孕意识，还应提供个性化、多样化的计划生育与生殖健康服务。此外，本次研究结果还显示，自2013年至2017年，未婚者在本市育龄妇女人工流产病例中的占比呈逐年下降趋势，由28.1%降至21.5%，这有可能是因为随着信息技术的发展、网络的普及，育龄妇女获取避孕知识的途径越来越多，避孕知识知晓率升高，从而减少了意外妊娠的发生。
人工流产尤其是重复人工流产可对妇女的健康造成一定程度的负面影响，它不仅作为一种创伤应激源对妇女的心理健康造成长期影响[9-11]，还可引发如出血、感染、输卵管堵塞、子宫粘连、子宫内膜异位症、不育等并发症[12-14]。本次研究结果显示，在2013年至2017年无锡市接受人工流产的妇女中，重复人工流产比例除2016年有所下降外，其余年份均呈递增趋势，2017年最高，上升至7.9%。因此，增强育龄妇女的避孕意识，减少非意愿妊娠的发生非常重要。许多研究表明，流产后关爱服务(post-abortion care，PAC)可提高妇女流产后立即避孕的意识，减少重复流产的发生[15-16]。王桂莲[17]的一项研究显示，接受流产后关爱护理的患者，术后一年的重复流产率为1.25%,显著低于常规护理组的15%。因此，积极开展流产后关爱服务，使人工流产后的妇女获得针对性的计划生育建议和咨询服务,对预防重复人工流产有着积极的意义。
综上所述，无锡市出生人流比近年来呈下降趋势，但仍高于2002—2008年全国平均水平[18]，重复人工流产的发生仍然较高。因此，需进一步提升育龄妇女及其配偶的避孕意识，及时有效的开展避孕、节育知识宣传教育和咨询服务；加大免费提供避孕药具宣传力度，扩大免费避孕药发放覆盖面；为育龄群众提供个性化的避孕药、外用药具等避孕方法的技术指导。同时，积极为流产妇女提供完善的、优质的、规范化的流产后关爱服务，提高妇女流产后立即避孕的意识，减少重复流产的发生。
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