先天性肾脏及尿路畸形(congenital anomalies of kidney and urinary tract，CAKUT)是常见的产前检测异常，约占产前检测异常的20%～30%，每1 000例活产儿中有3～6例[1]。CAKUT被认为是儿童慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)的主要病因[2]，并可导致成人终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)[3]。据报道，CAKUT的发生与小胎龄、母体妊娠期糖尿病、羊水过少、孕龄等因素有关[4-6]。Melo等[7] 还发现早产儿、低出生体重、羊水过少和CAKUT伴肾损害是CAKUT患者早期死亡的独立危险因素。本研究通过B超对山东省潍坊地区的高危新生儿泌尿系统畸形进行筛查，了解潍坊地区CAKUT高危新生儿的发生情况，其高危因素与 CAKUT 发生的关系及预后等，为临床诊疗及预后提供帮助。
对象与方法
1.对象：选取山东省安丘市妇幼保健院、潍坊市妇幼保健院2012年7月至2014年7月出生的4 883例高危新生儿(1月龄内)进行CAKUT超声筛查，并对筛查结果进行分析总结。高危新生儿是指已经发生及可能发生危重情况的新生儿，凡母孕期、出生过程、胎儿和新生儿存在高危因素，符合以下条件的均可定义为高危新生儿[8]，即(1)母孕期。胎膜存在早破情况及宫内存在感染情况；羊水过少情况或过多情况；妊娠各期存在出血情况；母亲孕期岁数小于16岁或大于35岁；母亲存在营养不良(孕期体重不增、孕期缺铁性贫血、孕期膳食营养摄入不足等)；母亲有糖尿病、肺脏方面疾病、高血压、血小板减少、慢性肾脏疾病、心脏方面疾病等慢性疾病。(2)出生过程。滞产情况或急产情况；羊水存在污染情况；胎儿存在胎位不正情况；过期产情况或早产情况；臀位产出生；剖宫产出生；脐带过长或过短或被压迫等。(3)胎儿及新生儿。如早产儿(<37周)；出生体重<2 500 g的低出生体重儿；出生体重>4 000 g的巨大儿；双胎及多胎、胎儿心率异常；生后Apgar分值<7分；新生儿出生时出现出血、出现低血压、出现面色青紫或苍白、出现呼吸异常等情况或合并有严重先天性畸形等。
2.培训：对参与本次研究的人员进行标准化培训，集中由专科高级医师组织培训。
3.诊断肾积水的标准：参考B超标准及Grignon分级法制定[9]将肾积水分为4度，即(1)正常。肾盂扩张<0.5 cm;(2)Ⅰ度。肾盂扩张在0.5～0.99 cm；(3)Ⅱ度。肾盂扩张在1.0～1.5 cm；(4)Ⅲ度。肾盂扩张>1.5 cm。若双侧肾盏均扩张，取最大值判定。
4.超声仪器:选用的B超型号为PHILIPS-MATRIX-IU22彩超(飞利浦)，探头频率为3.5～5.0 HZ。
5.随访：对CAKUT患者每三个月复查患儿CAKUT彩超、肾功能、尿常规，并制定标准化的新生儿泌尿系统高危因素随访表，建立详细的标准化随访管理流程，规范填写随访表和档案的管理,随访1年。
6.统计学处理：应用SPSS 17.0软件包进行数据的统计分析。采用百分比或率描述计数资料，单因素统计分析采用卡方检验，多因素进行Logistic回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
1.超声筛查结果:4 883例高危新生儿的泌尿系统超声畸形筛查中，CAKUT共242例，发生率为4.96%。其中筛查出168例CAKUT男婴，74例CAKUT女婴，男女比例为2.27∶1。242例阳性患儿中肾积水230例(95.04%)，占比最大，其余CAKUT类型分别为肾囊性病变3例(1.24%)，重复肾3例(1.24%)，异位肾2例(0.83%)，肾发育不良2例(0.83%)，单侧肾缺如2例(0.83%)。230例肾积水患儿中，以轻中度肾积水为主；其中男性肾积水患儿162例，女性肾积水患儿68例，男性、女性肾积水患儿差别显著；其中左肾积水202例，右肾积水70例；双肾均积水44例。
2.CAKUT危险因素分析:高危因素可独立存在，也可多种高危因素同时存在，如剖宫产与巨大儿、早产儿与低体重儿并存，剖宫产与双胎、多胎妊娠并存或早产儿，双胎或多胎妊娠、低体重儿三个高危因素并存，这三种情况在本次筛查中均有出现，以独立高危因素存在为主。见表1。
表1 CAKUT高危因素及人数分布情况
高危因素总人数CAKUT阳性人数阳性率(%)剖宫产32521464.49不良母孕史1866995.31新生儿疾病1008595.85巨大儿447224.92低体重儿267207.49早产儿2322410.34双胎或多胎167116.59母亲疾病史17063.53
(1)剖宫产。剖宫产有3 252例，其中筛查出CAKUT患儿146例，阳性率4.49%(146/3 252)；另外，自然分娩1 631例高危新生儿，其中超声筛查出96例CAKUT患儿，阳性率5.88%(96/1 631)。剖宫产与自然分娩两种不同生产方式的CAKUT检出阳性率比较，差异有统计学意义。
(2)低体重儿。高危新生儿中低体重儿有267例，其中筛查出CAKUT患儿20例，阳性率7.49%(20/267)；正常体重儿有4 169例，其中超声筛查出200例CAKUT患儿。低体重儿与正常体重儿CAKUT检出阳性率比较，差异有统计学意义。
(3)早产儿。早产儿有232例，其中筛查出CAKUT患儿24例，阳性率10.34%(24/232)；足月儿4 651例，其中筛查出CAKUT患儿218例，检出率4.69%(218/4 651)。早产儿与足月儿CAKUT检出阳性率比较，差异有统计学意义。
(4)其他。不良母孕史、新生儿严重疾病史、巨大儿、双胎或多胎妊娠、母亲疾病史等高危因素较正常对照组(正常母孕史、无疾病史新生儿、正常体重儿、单胎、无疾病史母亲)CAKUT检出率差异无统计学意义。
3.高危儿CAKUT多因素Logistic分析:以高危因素如母亲营养状况、低体重儿、性别、早产儿、剖宫产、母亲疾病史、双胎或多胎、窒息抢救史、不良母孕史、新生儿期疾病作为自变量，以是否存在CAKUT为因变量，对高危儿CAKUT危险因素进行非条件Logistic分析，经过筛选得出男性、母亲营养状况差、低体重儿、早产儿是发生CAKUT的主要危险因素。见表2。
4.随访结果:242例阳性患儿中，230例肾积水，1年随访140例，随访率60.9%(140/230)，患儿肾盂分离全部消失，均恢复正常。其中2例重度肾盂分离患儿生后有多次泌尿感染病史，控制感染后行排泄性膀胱尿路造影(MCU)，诊断为膀胱输尿管反流，给予保守治疗后患儿肾盂分离消失；3例重复肾畸形，未进行治疗，随访后发现其尿常规及肾功能均正常；2例异位肾，随访1年评估患儿肾功能未出现异常，且未出现异常症状及并发症，肾脏生长未见异常；单侧肾缺如2例，随访1年尿常规、肾脏功能正常；3例肾囊性病，类型均为单纯性肾囊肿，未做任何治疗及干预，随访发现患儿肾功能、血压、尿常规、生长发育情况均正常；2例肾发育不全，但均失访。
表2 发生CAKUT的高危因素的Logistic回归分析
影响因素指标bbSEWaldPOR 95%CI母亲营养状况差3.650.9913.72<0.000138.435.57^265.09中等0.220.142.490.111.240.95^1.62低体重儿是1.460.576.56<0.014.291.41^13.05性别男0.740.1426.33<0.00012.091.58^2.77早产儿是2.190.5516.18<0.00018.963.01^26.05剖宫产是0.110.150.500.481.120.83^1.51母亲疾病史是0.360.430.730.391.440.63^3.31双胎或多胎是-0.340.331.070.300.710.37^1.36窒息抢救史是1.391.111.550.213.990.45^35.24母孕史是-0.130.140.790.380.880.67^1.17新生儿期疾病是-0.200.161.450.230.820.60^1.13巨大儿是-0.090.230.140.710.980.58^1.45
讨论
CAKUT是极具代表性的新生儿发育缺陷，也是小儿终末期肾病最常见的原因，及早的发现和诊断有助于防治并减少慢性肾衰竭的发生。研究发现，高危新生儿约占新生儿的10%[10]，随着社会对围产儿及孕产妇保健的越来越为关注，产前诊断及产后检查的发展，让更多的学者及医生越来越关注高危新生儿及其并发症的防治工作。本研究发现，山东省潍坊地区抽取的4 883例高危新生儿中，高危因素主要有剖宫产、不良母孕史、新生儿严重疾病史、巨大儿、低体重儿、早产儿、母亲疾病史、是否双胎或多胎等，以上高危因素均筛查出CAKUT。由于此次筛查样本数有限，相关的高危因素如母亲孕期疾病史及服药病史、宫内感染、先天发育畸形等未筛查出CAKUT病例。高危因素可单独存在或多个同时存在，多数患儿都有多种高危因素并存。本研究对CAKUT危险因素进行了非条件Logistic分析，结果显示在男性婴儿、母亲营养状况差、低体重儿、早产儿等方面差异有统计学意义，是新生儿CAKUT的主要危险因素。因此，要对男婴、母亲营养状况差、低体重儿、早产儿这类高危儿要引起足够重视，应加强对这些高危儿进行严格的、定期的及系统的超声检查，以便早期发现、排查出儿童CAKUT，从而及时尽早采取有效措施。
异常分娩史中最常见高危因素为剖宫产，随着经济及医疗技术的发展，国家二胎政策的放开，剖宫产率也在逐年增高，沈瑶等[11]曾回顾性分析2005—2006年全国24家城市医院产科分娩的4 281例产妇，总剖宫产率为57%。在该研究中，共3 252例剖宫产高危儿中，筛查发现146例CAKUT患儿，剖宫产组与非剖宫产组比较，CAKUT检出阳性率差异有统计学意义，即剖宫产儿发生CAKUT的几率明显比非剖宫产高危新生儿高。尽管剖宫产不能直接导致儿童CAKUT的发生，但是如高龄产妇、巨大儿、窒息抢救史、多胎或多胎妊娠、脐带绕颈等可以引发剖宫产，这些因素可能是导致CAKUT的高危因素，故不应考虑剖宫产是CAKUT研究的独立危险因素，而应该是上述多种因素综合分析得出相关危险因素。
早产儿及低出生体重儿有一定的相关性，早产儿多合并低体重儿。本次筛查的早产儿中高危新生儿有232例，其中筛查出CAKUT患儿24例，早产儿与足月儿CAKUT检出率的差异有统计学意义。本研究中，低体重儿有267例高危新生儿，其中筛查出20例CAKUT患儿，低体重儿与正常体重儿CAKUT检出阳性率差异有统计学意义。提示早产儿及低出生体重儿是CAKUT的影响因素，与国内宗冬梅等[12]、韦莎[13]研究一致。早产儿与足月儿相比，泌尿系统发育相对不完善，出现CAKUT的几率增大。低出生体重儿与正常出生体重儿相比，早产儿由于生长受限而造成的低出生体重将会对肾脏的发育产生不良影响，研究发现，低出生体重可能通过影响肾单位的发育内分泌水平及微血管结构功能而参与了多种CAKUT疾病的发生和发展[14]。低出生体重与多种CAKUT相关，其原因可能是因为低出生体重导致先天性肾小球数目减少，肾单位减少，肾小管、肾小球发育不成熟，进一步导致肾脏的功能及结构发生变化[15]。
本研究表明，孕期母亲营养状况差的高危儿，筛查出CAKUT的发生率高，通过Logistic分析得出，孕期母亲营养状况差是儿童CAKUT的相关危险因素。研究表明，子女的生长发育与孕期母亲营养状况直接相关，改善孕期母亲营养状况是保证下一代生长发育的十分关键的因素之一[16]。孕期母亲的营养状况能直接影响婴儿的生长发育。如果母亲的营养状况差，各种营养素不能够满足胎儿的生长需要，将直接影响到胎儿各系统的发育进程，孕期母亲营养状况差可能会导致儿童CAKUT的发生。因此，重视孕期母亲营养状况、改善孕妇的营养状况极为重要。
本次高危新生儿泌尿系统畸形超声筛查共筛查出CAKUT患儿242例，其中男婴168例，女婴74例，男女比例为2.27：1，男女婴发生率有显著差异，原因可能是因为CAKUT中先天性肾积水占很大比例，而男性先天性肾积水的发病率高于女性，可能与男女泌尿系统解剖不同相关[17]，男性因排尿压力增加可致膀胱输尿管交界处出现变形，但是否与男女激素水平不同相关尚需进一步的研究。进一步查阅国内外资料发现，宗冬梅等[12]在浙江省宁波市泌尿系统畸形筛查研究中表明CAKUT的男女之比为2.30:1；阳海平等[18]在重庆市泌尿系统畸形筛查研究中表明CAKUT的男女之比2.42:1；与本次研究结果接近，由此可见儿童CAKUT发病与性别密切相关。
在人体各种先天性发育异常中，CAKUT是较为常见的先天畸形，超声检查时，能清晰显示儿童泌尿系统结构及病变，多数先天性泌尿系疾病有特异性超声表现。国外学者于1980年最早提出并实施产前超声筛查儿童CAKUT[19]。B超检查现已成为公认的CAKUT早期筛查的最主要手段，是儿童泌尿系检查的重要方法，高危儿开展泌尿系早期超声筛查是必要的。本研究显示，CAKUT阳性率达到4.96%。生后及早对高危儿实行超声筛查，通过简单、易行并且无创的方式，在胎儿期及婴幼儿期可发现大多数CAKUT，对严重畸形可以及早诊断，提前干预，并规范随访，可以避免肾功能进一步损害或泌尿系统感染等问题，从而早期发现和及时诊治儿童肾脏病。
综上所述，超声筛查对于发现高危儿CAKUT意义重大，通过对潍坊地区CAKUT高危因素的分析，发现男婴、母亲营养状况差、早产儿、低体重儿均是发生CAKUT的相关危险因素，对这部分高危儿要重点筛查，对部分预后不良的CAKUT患儿，应注意长期随访及干预，以减少儿童CKD的发生风险。本研究不足之处在于样本量有限，另外部分高危因素还需进一步细化，这样才能更准确地预测易发生CAKUT的高危人群，并对该人群进行密切随访，从而早期发现和及时诊治儿童肾脏病。
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