中枢神经系统(central nervous system，CNS)是人体神经系统的主体部分[1]。在胎儿成长过程中，CNS发育的任何一个环节发生异常均会引起胎儿CNS畸形[2]。CNS畸形一旦发生，将大大增加胎儿的死亡率，影响胎儿出生后的生命质量[3-4]。以往对于CNS畸形的诊断多在中晚孕期进行超声影像筛查，但过晚诊断对于孕妇及胎儿均有不利影响。本研究在中晚孕期行影像学检查的前提下，尝试在早孕期运用超声及核磁(MRI)影像筛查胎儿CNS，探讨产前超声及MRI检查对早孕期胎儿CNS畸形的诊断情况，以期为临床在孕早期诊断胎儿CNS畸形提供影像学依据，并探讨其与染色体异常的关系，为中止妊娠或胎儿分娩后治疗提供有效参考。
资料与方法
1.一般资料：回顾性分析2017年1月～2019年6月在本院放射科行产检的16 783例孕妇的临床资料，年龄20～40岁，平均年龄(28.8±7.8)岁；孕周11～13+6周，平均(12.5±1.1)周。初产妇9 085例，经产妇3 698例，均为单胎妊娠。纳入标准包括(1)所有入组孕妇均自愿行定期孕检及超声、MRI检查；(2)妊娠后未发生感冒，也无病毒感染情况发生；(3)孕妇未有畸形生育史；(4)能遵循医嘱配合完成本研究。排除标准包括(1)伴有1次或多次不明原因的流产史、早产史；(2)母体血清检查异常者；(3)夫妇双方有一方或双方存在染色体异常疾病者；(4)妊娠合并症者，如合并糖尿病、高血压等。
2.检查仪器：使用飞利浦公司生产的iU 22彩色多普勒超声诊断仪，探头型号为C2-61C、C5-1、V4-8、V6-2，频率2.0 MHz～3.5 MHz。使用飞利浦公司生产Achieva 1.5T磁共振扫描仪。
3.检查方法：所有孕妇均参照英国胎儿医学基金会(FMF)[5]和《产前超声检查指南2012》[6]中的标准，由本院影像科医师(均获得国家颁发的资格认证)对11～13+6孕周胎儿进行规范化超声影像检查。发现胎儿CNS发育异常的孕妇采用三维超声检查，应用4个超声影像切面，即头胸部正中矢状切面、脊柱长轴切面、侧脑室水平横切面、小脑及后颅窝池切面对11～13+6孕周胎儿CNS生理解剖结构进行检测，记录所有的检查数据及评估内容，超声诊断符合率=超声诊断确诊CNS例数/CNS确诊总例数×100%。MRI检查，使用Achieva 1.5T 磁共振扫描仪，梯度场强，通道相控阵线圈，以盆腔冠状面定位像为基础，行冠状位、矢状位、横断位等颅脑全方位的扫描检查，MRI诊断符合率=MRI诊断确诊CNS例数/CNS确诊总例数×100%。
4.染色体检查：超声及MRI诊断为CNS畸形的胎儿，与家属充分沟通获得同意后进行脐带或羊水穿刺技术行染色体检查，统计染色体异常的检出率、检出类型，应用SPSS Pearson 相关性分析探讨影像学诊断CNS胎儿畸形与染色体异常的相关性，检出率=染色体检测异常例数/CNS畸形的胎儿例数×100%。
5.病例随访：对诊断为胎儿CNS畸形病例进行密切随访，与孕妇及家属充分沟通获得同意后获得引产胎儿标本，进行拍照，并与产前超声及MRI诊断结果进行对比。对11～13+6孕周筛查异常但继续妊娠者于20～26周、30～34周再次行超声或MRI检查，并随访至胎儿出生后，详细记录婴儿的情况。
6.统计学处理：应用SPSS18.0 软件进行统计分析，两组间计数资料采用例数(%)表示，并行χ2检验；组间计量资料采用
表示，并行t检验；P<0.05差异有统计学意义。
结果
1.胎儿CNS畸形类型及构成比：16 783例孕妇最终均经过手术、娩出及解剖等方法确诊82例CNS畸形，共有7种畸形，畸形发生率为4.89‰(82/16 783)，其中超声有2例脑积水未诊出，超声的诊断符合率为97.6%，MRI的诊断符合率为100%，二者差异无统计学意义。见表1。
表1 16 783例孕妇胎儿CNS畸形类型及构成比
畸形类型确诊例数超声检测[例(%)]MRI检查[例(%)]脑积水2018(90.0)20(100)无脑儿1313(100) 13(100)露脑畸形1616(100) 16(100)脑膨出77(100)7(100)全前脑1919(100) 19(100)脊柱裂44(100)4(100)脊柱侧弯33(100)3(100)合计8280(97.6)82(100)
2.不同孕期超声及MRI检查符合率：早孕期、中孕期及晚孕期超声检查符合率分别为97.6%、98.8%、97.6%，早孕期、中孕期及晚孕期MRI检查符合率均为100%，不同孕期超声与MRI检查符合率比较，差异均无统计学意义。见表2。
3.CNS畸形伴发畸形及染色体异常情况：82例胎儿中检出22例伴发畸形，伴发畸形率26.8%；染色体异常10例，染色体异常率为12.2%。见表3。
4.合并一种畸形与合并多种畸形患者染色体异常的关系：合并多发畸形胎儿染色体异常率明显高于合并单一畸形，差异有统计学意义，见表 4。
表2 不同孕期超声及MRI检查符合率
畸形类型确诊例数早孕期(11^13+6孕周)[例(%)]超声检测 MRI检查 中孕期(20^26周)[例(%)]超声检测 MRI检查 晚孕期(30^34周)[例(%)]超声检测 MRI检查 脑积水2018(90.0)20(100)19(95.0)20(100)18(90.0)20(100)无脑儿1313(100)13(100)13(100)13(100)13(100)13(100)露脑畸形1616(100)16(100)16(100)16(100)16(100)16(100)脑膨出77(100)7(100)7(100)7(100)7(100)7(100)全前脑1918(94.7)19(100)18(94.7)19(100)18(94.7)19(100)脊柱裂44(100)4(100)4(100)4(100)4(100)4(100)脊柱侧弯33(100)3(100)3(100)3(100)3(100)3(100)合计8280(97.6)82(100)81(98.8)82(100)80(97.6)82(100)
表3 CNS畸形伴发畸形及染色体异常情况
畸形类型例数 伴发畸形[例(%)]染色体异常[例(%)]脑积水201例膈疝并NT增厚-无脑儿133例脊柱裂伴泌尿畸形3例染色体微缺失露脑畸形162例膈疝并NT增厚13-三体脑膨出71例羊膜带综合征伴上肢缺失;1例脐膨出,1例心脏畸形13-三体全前脑1912例面部畸形,鼻骨缺失、胸腹水等畸形4例13-三体,1例18-三体脊柱裂4无1例X单体脊柱侧弯31例腹壁裂-合计8222(26.8)10(12.2)
表4 合并一种畸形与合并多种畸形患者染色体异常的关系
畸形类型例数染色体异常(例)染色体异常率(%)CNS畸形821012.2合并单一畸形7114.3合并多发畸形151066.7∗
注：与合并单一畸形比较，*P<0.05
5.超声及MRI异常与染色体异常的相关性研究：超声及MRI诊断胎儿为CNS畸形，但染色体未必异常，而染色体异常则会导致超声及MRI异常(P<0.05)。
讨论
当今，随着二胎政策的全面开放，高龄孕妇逐年增加，为保证能够孕育健康的宝宝，加强胎儿畸形早期诊断、早期筛查，对于预防及治疗胎儿畸形至关重要[7-8]。胎儿CNS发育异常在产前畸形筛查中比较常见，研究显示[9-10]，在孕11周时，胎儿的CNS雏形已基本成型，故在孕11～13+6周应用影像学对胎儿进行检查，观察CNS的结构发育情况。目前，关于孕11～13+6周胎儿CNS畸形的筛查报道相对较少，主要为无脑、脑裂、脑膨出以及脊柱裂等畸形[11-12]。本组研究共纳入早孕期胎儿16 783例，胎儿CNS畸形的发生率为4.89‰，高于张玉娟等[13]报道的1.51‰，这可能是由于本院开展孕11～13+6周胎儿产前影像学诊断较早，影像科所有医师均经国家卫生部产前超声诊断的相关培训，获得培训证书，且具有丰富的超声诊断经验。而本院为本地区带头医院，产前超声诊断方面具有较高的权威性，部分CNS畸形病例为其他医院转诊来，故CNS发生率较以往文献报道高。本研究最终确认的胎儿CNS畸形共有7种，高于华方明等[14]报道，可能与本研究检查出CNS畸形例数多有关。其中孕11～13+6周超声检查诊断符合率为97.6%，MRI检查诊断符合率为100%，二者诊断符合率相似，这可能是由于本研究所有孕妇均采用三维超声进行检查，避免了二维超声在颅后窝、小脑半球间的间隙以及胎儿透明隔腔的部位的显示上的缺陷，从而有效提高了三维超声在孕11～13+6周的诊断符合率。本研究结果发现，在孕11～13+6周超声及MRI均显著异常者即可确诊为CNS畸形。对于脑积水的诊断超声有2例未诊出，主要原因是由于受胎位影响，超声虽清晰的对小脑进行扫查，但颅后窝切面却不十分清晰，对比度较侧脑室差而漏诊。MRI补充2例超声未检出的脑积水，这可能是由于MRI其扫描范围更广，视野更加清晰，较易发现CNS畸形以及其他畸形；故在诊断胎儿脑积水时可以弥补超声诊断的缺陷[15]；同时MRI拥有良好软组织对比，不仅可以在产前客观、准确地诊断胎儿脑积水及其程度，同时可以对胎儿大脑的病理改变进行仔细观察，甚至可对脑积水的形成原因进行确定，预测脑积水胎儿的预后，从而为脑积水胎儿的处理提供有力的参考[16]。
张璘等[17]研究显示，胎儿畸形与染色体异常存在密切的关联性，且结构异常的数目增加，胎儿染色体畸形的风险越大。82例胎儿CNS畸形中染色体异常10例，异常率为12.2%。其中13例无脑儿中3例染色体微缺失，16例露脑畸形中1例13-三体，7例脑膨出中1例13-三体，19例全前脑中4例13-三体，1例18-三体，1例X单体。染色体检查一直是胎儿畸形筛查的“黄金标准”，该方法是通过脐血、羊水穿刺等进行染色体异常筛查，对胎儿畸形进行确切的评估和筛查，有助于提升CNS畸形诊断的准确率[18]。
CNS胎儿畸形常合并单一或多发畸形，本研究82例CNS畸形胎儿中检出22例伴发畸形，伴发畸形率26.83%，其中合并单一畸形7例，合并多发畸形15例，合并多发畸形胎儿染色体异常率明显高于合并单一畸形(χ2=5.238，P=0.022)。而相关性分析结果显示，超声及MRI诊断胎儿CNS畸形，但染色体未必异常，而染色体异常则会导致超声及MRI异常(P<0.05)。为此，为了提升胎儿畸形筛查率，临床上应加强胎儿的孕早期超声筛查，根据超声及MRI提示具体的类型结合畸形组合判断可能发生的染色体异常的种类，为医生提供识别人体的异常标记[19-20]。故对于超声及MRI检查难以确诊时应进行染色体异常及核型检查，以明确诊断，早期发现胎儿遗传疾病，决定是否继续妊娠或终止妊娠，以促进胎儿质量。同时应加强健康科普宣教，对于胎儿存在异常的孕妇及家属给予合理建议，引产或中止妊娠，提高全国人口的出生质量，减轻家庭及社会负担。
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