保障人口安全是国家战略，关乎家庭稳定、民族繁荣与经济社会持续发展。维持一定规模的出生人口数量与提升出生人口质量是保障人口安全的重要内容。新中国成立之初全国总人口约5.3亿，总和生育率在6.0左右。较高的人群生育率导致较快的人口增长，1978年全国人口达9.6亿。为了控制人口规模，上世纪八十年代中国开始实行独生子女政策。随着人群生育率的回落，生育政策亦在相应调整，如2002年国家出台双独两孩政策、2013年出台单独二孩政策、2015年出台全面两孩政策。实施单独二孩及全面两孩政策，释放了一定的生育需求，但政策效果未达预期[1]。长期较低的生育水平也带来了一些人口问题，如老龄化、少子化、劳动力规模下降、失独家庭增加等，不益于经济社会的可持续发展。现阶段亟待加强生育力保护相关研究，以支撑相关政策措施的修订与完善、提升生育力水平，这对保障国家人口安全与社会发展具有重要意义。本文拟在公共卫生视角下探讨人群生育力的概念范畴，分析人群生育力现状，梳理措施，交流思路。
一、人群生育力概念范畴
公共卫生学以人群为研究对象，致力于疾病预防与控制、促进全人群健康。公共卫生视角下的人群生育力主要关注群体生育水平与生育质量，常用衡量指标包括总和生育率、出生人口数、人口出生率、出生缺陷发生率、孕产妇死亡率和婴儿死亡率等。总和生育率指女性按照某一年份的年龄别生育率度过其一生生育经历可生育的子女总数，即相当于按照当前生育水平每名女性一生可能生育的子女数。该指标综合反映当前生育水平，并常用于预判将来的人口规模。一般认为，维持现有人口规模的总和生育率约为2.1(即更替水平)，可简单理解为：每500名女性在有生之年需生育1050个孩子才能维持现有人口不增不减。但该值不是一成不变的，与出生性别比、婚育时间、生育模式及女性年龄别死亡率等因素有关[2]。更替水平是2.1而非2.0，是因为通常出生人口中女婴占比稍低且一些子代可能会较早夭折，这样当这些女性和她们的配偶(共计1 000名)陆续离世后，大约还有1 000余名子代留世且留世的子代中大致仍有500名女性能够进入育龄期继续生育，维持人口平衡、世代延续。人口出生率是某年某地区的出生人口数(活产数)除以同期该地区平均人口数，一般以‰表示。对于人口基数较大且在一定时期相对稳定的特定区域，出生人口数可直观地反映人群生育力水平。出生缺陷发生率可从一个方面反映出生人口素质，孕产妇死亡率和婴儿死亡率反映生育安全情况，这几个指标也属于人群生育力范畴。
二、人群生育力现状
自上世纪五十年代以来，全球生育水平整体上呈下降趋势。总和生育率由上世纪五十年代的5左右，下降至现阶段的2.5左右，未来可能继续走低(图1)。总和生育率基础水平及下降速度与经济社会发展水平密切相关。1950年—2019年，低收入国家总和生育率由6.4降至4.5，中等收入国家由5.7降至2.4，高收入国家由3.0降至1.7。虽然中国目前属中等收入国家，但由于生育水平开始下降的时间早、速度快，总和生育率已较长时期接近甚至低于发达国家平均水平。自新中国成立至上世纪七十年代，中国总和生育率虽受自然灾害等影响略有波动，但大致维持在6.0左右，位居低、中收入国家之间。实施计划生育政策后总和生育率开始下降，从上世纪九十年代末期至今大致维持在1.5～1.6[3]。若继续维持当前生育水平，预计在2030年前后中国人口总量达峰值14.6亿，到2100年时可能会不足10亿(图2)。同期人口大国印度的总和生育率下降速度相对较慢，且始终保持在更替水平之上，人口总量持续较快增长，预计2027年便可能超越中国而成为世界第一人口大国[4]。
图1 1950—2020年全球总和生育率变化情况
数据来源：《世界人口展望(2019)》，联合国经济和社会事务部人口司
图2 1950—2100年中国人口总数估算及预测
数据来源：《世界人口展望(2019)》，联合国经济和社会事务部人口司
人口学低生育率陷阱假说认为，当总和生育率低于1.5时，受出生规模迭代关系、低生育文化代际传递和消费竞争性等多方面因素影响，低生育形势便难以逆转[5]。正如意大利、西班牙、日本、韩国以及中国香港和澳门，虽积极鼓励生育，但生育率回升并不明显，总和生育率仍在1.5以下。中国总和生育率长期在临界水平波动，虽未低于1.5，但也存在一定风险。联合国公布的预测数据(图3)提示，如果中国生育率继续下降，未来5～10年总和生育率可能会降至1.5以下。显然中国生育形势目前正处于关键转折期，亟待重视并加强人群生育力保护，努力提高生育水平，避免落入低生育率陷阱。
图3 1950—2100年中国总和生育率估算及预测
数据来源：《世界人口展望(2019)》，联合国经济和社会事务部人口司
中国不同地域社会经济发展水平不同，既往生育政策实施情况及生育文化也有所不同，生育水平和人口结构存在明显的地区差异。2017年全国生育状况抽样调查显示[6]，2006—2016年中部地区总和生育率最高，西部地区和东部地区次之，东北地区最低。中部、西部、东部地区不同年份总和生育率虽有波动，但基本保持在1.5以上，2016年全面两孩政策实施后三类地区总和生育率依次回升至1.90、1.83和1.79；东北地区总和生育率长期低于1.5，部分年份甚至低于1.0，2016年全面两孩政策实施后生育水平虽有回升，但总和生育率仍仅为1.04，与其他地区差距进一步增大。分城乡看，农村生育水平明显高于城镇。全面两孩政策实施之前农村地区多实行“一孩半”或“二孩”政策，全面两孩政策对提升部分农村地区生育水平的影响有限。
在生育安全方面，中国大力推广住院分娩，2012年全国住院分娩率超过99%，2018年即便在农村地区或西部地区也超过99%。住院分娩率大幅提升显著减少了不良出生结局的发生，有力保障了生育安全。2012年世界卫生组织宣布中国消除新生儿破伤风，5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率分别于2007年和2014年提前实现联合国千年发展目标。2018年中国孕产妇死亡率为18.3/10万，婴儿死亡率为6.1‰，明显优于印度和其他金砖国家，部分省份如上海、浙江等地母婴安全水平已接近甚至优于部分发达国家。需要指出的是，虽然城乡与地区差距在缩小，但仍有缩小空间。在农村和西部地区孕产保健服务、产科及新生儿科技水平以及配套的软硬件设施等方面，尚有较大提升空间。就出生人口素质而言，中国出生缺陷防治成效显著，近年来以神经管缺陷为代表的重大出生缺陷发生率明显下降。2017年全国神经管缺陷发生率仅为1.5/万，广东、广西两省重型α地中海贫血率仅为1.93/万和3.15/万[7]。
三、人群生育力影响因素
中国生育现状有其历史成因，当前人群生育力直接影响因素主要包括育龄妇女规模与年龄结构、生育意愿、生育能力。
1.育龄妇女规模与年龄结构：育龄妇女规模及年龄结构与出生人口规模直接相关。2011年中国育龄妇女规模达到峰值3.8亿后开始下降，2018年降至3.5亿，预计2030年降至3.0亿[8]。育龄妇女年龄结构也在变化，年轻女性占比在下降。假定生育意愿和生育能力等影响因素不变，今后一段时期中国出生人口数量很可能持续减少。生育政策落实具有延迟效应，而育龄妇女规模已经形成、规模更替需要时间。现阶段宜鼓励生育、完善相关政策并强化落实，否则稳定或逆转出生人口下降趋势将会变得愈加不易。
2.生育意愿：生育意愿指人们对生育子女数量、生育时间以及生育子女性别等所持有的态度或愿望，受婚育观念、子女养育压力等因素影响。调查显示[6]，2006—2016年中国女性平均初婚年龄由23.6岁升至26.3岁，女性平均初育年龄由24.3岁升至26.9岁。2016年20～34岁女性中，已婚者仅占67.3%，这可能与结婚年龄推迟以及不婚群体、“剩男剩女”增多有关。调查还显示，育龄妇女平均理想子女数1.96个，平均预计生育子女数1.75个，均明显高于实际生育水平。不愿生育或不愿再生育的首要原因均为“经济负担重”，提示现阶段制约生育意愿的因素可能主要来自“外部压力”，如住房、照顾、养育、女性工作机会等方面的压力，具有鲜明的“成本约束型”低生育的特征。
3.生育能力：2012年中国育龄女性生育环境抽样调查显示，中国不孕不育患者超过5 000万，育龄人群不孕不育患病率达15%，西南地区更高达20%，且超过1/4的患者久治不愈[9]。不孕不育不仅治疗费用高昂，还给家庭带来很大的精神负担，甚至影响家庭和睦。不孕不育成因复杂，除遗传因素、环境污染、精神压力、不良生活习惯、反复人工流产等因素外，值得重视年龄这一生理因素对生育能力的影响。一般认为，女性育龄期为15～49周岁，但35岁后成功受孕和安全分娩的概率显著低于适龄女性。全面两孩政策的目标生育群体约9 000万，但截至2017年底与该政策相关的出生人口增量仅540万[1]，这可能与生育意愿相对较强的高龄产妇的生育能力相对较低有关。
四、人群生育力保护相关建议
人群生育力保护是一项系统工程，需要调整完善相关政策、强化社会保障机制、加强文化宣传，需要全社会共同参与、构建生育友好型社会，使得每个家庭每个育龄女性“可以生”、“愿意生”、“能够生”、“生得好”、“养得好”。
结合中国人口、生育及经济社会发展现状，借鉴其他国家经验，建议从以下几个方面着手人群生育力保护。一是加强人口与生育动态监测，为及时调整完善生育政策与保障举措提供科学依据。二是加强传统文化教育，宣传正向积极的婚姻、家庭和生育观念，营造适龄婚育、和谐家庭的社会氛围，保障非婚生育女性及其子女在医疗、户口登记、教育等方面的权益，降低非意愿妊娠后人工流产率。三是加强妇幼卫生服务体系建设，持续提升孕产保健、出生缺陷综合防治、儿童保健、青春期保健、妇女保健、生殖保健等全生育周期保健服务，不仅让当代人“能够生”、“生得好”，还要从全生命周期的视角做好下一代人的健康生育保障。四是构建全方位的生育支持体系，让每个家庭“生得起”、“养得起”、“养得好”，如加强生育津贴、孕产保健及住院分娩补助、幼托及教育补助，强化生育保险及家庭个税抵扣制度，减轻生育家庭经济负担；通过立法完善生育休假制度，如女性产假、配偶陪产假以及夫妻共享育儿假等；加强托幼机构建设、保障托幼服务供给，加强对机构设施、人员资质和服务质量的监管，鼓励用人单位增设母婴空间、提供福利性婴幼儿照护服务等，解决生育家庭无人照料难题；加强保障女性就业权益监督，对企业实行生育税收优惠[8]，分担职工与企业生育关联的经济成本；完善住房保障机制、控制房价，推进教育改革、加大教育投入等，缓解生育家庭特别是再生育家庭在住房或教育等方面的顾虑。五是保障不孕不育患者生育权利，如开展辅助生殖技术研究、提升不孕不育治疗的可及性与成功率，将医学原因辅助生殖纳入医保等。
鉴于生育观念、生育水平、人口结构及社会经济发展水平存在明显区域差异、城乡差异，亦有必要在国家政策框架内因地因情推进差异化生育政策与生育保障措施。
五、研究展望
在低生育水平背景下，提升人群生育力并非易事。针对上述每一环节的人群生育力保护举措均需实证研究支撑。围绕“可以生”宜长期动态监测出生人口变化情况、及时研判生育形势，据情调整完善生育政策。围绕“愿意生”宜定期开展生育意愿调查、了解制约与促进因素，以完善保障措施。围绕“能够生”宜积极开展生育健康人群研究、临床研究与机制研究，以全面了解不孕不育情况、影响因素，规范更新临床诊疗，阐明发病机理。围绕“生得好”宜对婚前检查、产前检查、住院分娩等保健服务开展调查研究，提出针对性改进措施，提升服务质量。围绕“养得好”宜关注儿童早期发展、儿童青少年保健研究。此外，完善出生人口动态监测体系，疏通数据屏障，开展多源多区域联合的生育健康大数据研究；研究符合可持续发展目标的适宜人口规模与结构；开展基于医疗保健实践的辅助生殖婴儿出生队列研究，关注辅助生殖技术对子代健康的近远期影响等也是研究方向。
1 Li HT,Xue M,Hellerstein S,et al.Association of China′s universal two child policy with changes in births and birth related health factors:national,descriptive comparative study.BMJ,2019,366:l4680.
2 王金营,翟振武,杨江澜,等.亚洲发展中国家和地区妇女实际生育水平与更替生育水平的评估.人口研究,2007,04:20-26.
3 Zeng Y,Hesket HT.The effects of China′s universal two-child policy.Lancet,2016,388:1930-1938.
4 United Nations Department of Economic and Social Affairs.World Population Prospects.2019,[2020/6/18].https://population.un.org/wpp/Download/Standard/Population/.
5 吴帆.低生育率陷阱究竟是否存在?——对后生育率转变国家(地区)生育率长期变化趋势的观察.人口研究,2019,43:50-60.
6 贺丹,张许颖,庄亚儿,等.2006～2016年中国生育状况报告——基于2017年全国生育状况抽样调查数据分析.人口研究,2018,42:35-45.
7 中华人民共和国国家健康委员会.中国妇幼健康事业发展报告(2019).2019,[2020/6/18].http://www.nwccw.gov.cn/2019-05/28/content_256162.htm.
8 任泽平,熊柴,周哲.中国生育报告2019.发展研究,2019,06:20-40.
9 穆光宗,王本喜,周建涛.低生育时代的人口政策走向.新疆师范大学学报(哲学社会科学版),2016,37:36-44.