中国每年约有160万的早产儿出生[1]，随着医疗技术不断进步,早产儿的生存率逐步提高，如何促进早产儿的生长发育及神经行为的发育，减轻早产带来的各种后遗症问题成为人们关注的重点，家长希望参与到早产儿护理过程中的心理诉求也越来越高[2-3]。在家长参与的护理模式中，袋鼠式护理(kangaroo mother care，KMC)是目前应用较为普遍、安全性高、方便简单且效果较好的方式之一[4]。90年代末这种护理方式也进入中国，但由于传统袋鼠式护理需要长时间怀抱婴儿，受中国临床实际工作情景限制[5],目前尚未大规模进行推广和实施。本研究采用改良的KMC模式，对病情平稳的早产儿采用短时间的袋鼠式护理模式，探讨短时间袋鼠式护理对早产儿生长发育的影响和对母亲情绪的影响。
对象与方法
一、研究对象
采用便利抽样法选取 2017年6月—2018年6月，在北京大学第一医院新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)入住的早产儿及家长为研究对象。本研究共纳入早产儿60例，对照组早产儿30例，胎龄28～35周；体质量970～2 405 g；身长37～42 cm。改良KMC组早产儿30例，胎龄27～34周；体质量960～2 720 g；身长36～45 cm。
纳入标准：(1)早产儿要求，非有创通气情况下，SPO2>90%，心率、呼吸平稳；体重≥1 500 g，没有严重的、正在治疗中的并发症(如：败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎、Ⅲ度以上的脑室内出血)；(2)KMC参与的母亲/父亲要求，自愿参加本项目；身体健康，无感染性疾病。排除标准：(1)早产儿患有先天性遗传代谢病，青紫型先天性心脏病，消化道畸形；新生儿期行各种外科手术治疗；(2)新生儿有严重窒息及抢救史；(3)新生儿在治疗过程中死亡或转院。(4)母亲有妊娠期合并症，如糖尿病、高血压等；母亲有肝炎、梅毒等传染病，不适宜进行袋鼠式护理的。
二、研究方法
1.对照组接受常规护理：即早产儿入院时，责任护士进行入院宣教，包括病房环境设施、母乳喂养、探视制度等；住院期间，给予早产儿保暖、油浴，喂养、预防感染的护理；家长每周探视2次，责任护士告知早产儿目前病情，并进行早产儿护理相关知识的教育；出院前责任护士进行出院指导，如出院带药、喂养、复诊事宜等。
2.改良KMC组除常规护理外，接受改良KMC。传统KMC要求母婴之间早期、持续尽可能长时间的皮肤接触，意味着母亲和新生儿尽可能24 h在一起。受国情及病房条件限制，本研究实施改良KMC，对于KMC开始的时间及持续的时间做了调整。开始时间为患儿病情平稳，生活在暖箱中；不需要有创呼吸机支持，鼻导管吸氧流量<0.2 L/min；能经口进食50%以上的每日所需热量。所有患儿均经过医生评估后开始进行KMC。早产儿家长(父母均可，主要为母亲。如母亲因剖腹产等原因产后无法操作时，由父亲实施KMC，同时母亲也要求在现场陪伴)进入新生儿重症监护室(NICU)，在早产儿暖箱旁，为早产儿进行KMC。持续时间为每周5次，每次至少1 h的袋鼠式护理，直至早产儿出院。具体KMC护理要求如下：
(1)调节室温至24～26 ℃，暖箱旁备好躺椅，并用屏风进行遮挡，同时备好氧源、面罩、复苏囊、负压吸引装置等复苏设备,并随时监测患儿的心率、呼吸及经皮血氧饱和度。
(2)早产儿父母提前做好清洁工作，穿着宽大、舒适且透气吸汗的开衫，半卧于躺椅上，调整座椅靠背高度以父母感觉舒适为宜。
(3)早产儿去除外衣，仅穿纸尿裤，护士协助将早产儿俯卧于父母胸前裸露的皮肤上，使其与新生儿进行最大面积的皮肤接触；早产儿头戴帽子，背部覆盖婴儿毯子保暖。
(4)如KMC的过程中，早产儿有觅食反射及行为，且为母亲实施KMC，鼓励并指导早产儿母亲给予早产儿直接吸吮乳头，进行母乳喂养。
(5)如患儿父母有感染症状如感冒、发热或胃肠不适等则需暂停,以免传染患儿。
(6)KMC期间护士应注意监测生命体征，如有呼吸暂停等严重不良反应，应立刻停止KMC。
3.早产儿生长发育评价指标：住院期间记录早产儿肠外营养时间、全经口喂养时间、住院天数、母乳喂养率、身长、体重、头围、体重增长速度[(出院体质量-出生体质量)/住院天数]等。
4.早产儿母亲的焦虑情绪评价指标：采用状态-特质焦虑量表中的状态焦虑分量表(SAI)评估患儿入院和出院时的母亲焦虑状态。SAI主要用于评定即刻的或最近某一特定时间或情景的恐惧、紧张、焦虑和神经质的体验或感受，能有效反映出受试者当前的焦虑程度[6]。该量表在国内外广泛应用，有良好的信效度。SAI共20个条目，每个条目进行1～4级评分，由受试者根据自己的体验选出最合适的分数。在入院、出院时分别测评一次，评价早产儿母亲的心理状态。量表总分20～80分，分数越高说明焦虑情绪越严重。
问卷针对母亲进行评价，其中改良KMC组无论是否由母亲进行KMC，由于母亲同时在现场，因此为保持一致该问卷均由母亲完成。
5.统计学方法：采用SPSS 18.0 软件统计数据，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，计量资料以
表示，采用t检验；计数资料采用Pearson卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
结 果
一、两组早产儿的基本情况
改良KMC组与对照组早产儿入院时在胎龄、出生体重、身长、头围、Apgar评分方面均无统计学差异，P值均>0.05，两组样本具有可比性。具体数值见表1。
表1 两组患儿一般资料比较
Table 1 Comparison of perinatal characteristics 
Controlgroup(n=30)ImprovedKMCgroup(n=30)Gestationalage(weeks)31.3±2.030.8±2.6Birthweight(g)1554.6±386.7 1565.7±501.6 Birthlength(cm)40.9±3.240.2±3.6Headcircumference(cm)27.8±5.128.5±2.7Apgarscores9.9±0.49.8±0.4
二、改良KMC组早产儿KMC实施情况
30例改良KMC组早产儿中KMC次数最少5次，最多10次，平均(5.8±1.7)次。参与早产儿的家长均接受培训后开始实施KMC，其中由母亲完成27例，父亲完成3例。全程由责任护士在旁巡视辅导并进行记录。在整个研究的KMC实施过程中，改良KMC组患儿均未因实施袋鼠式护理而发生体温降低、寒战、面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、烦躁、呼吸困难、窒息等异常现象。
三、两组早产儿儿生长发育及喂养指标比较
从生长发育情况看，住院期间两组早产儿在离氧时间、出院身长、出院体重、体质量增长速度、身高增长速度、住院天数等进行比较，P值均>0.05，差别没有统计学意义。从营养情况看，两组早产儿肠外营养时间、全经口喂养时间比较也没有统计学差异,P值均>0.05，。具体结果见表2。
表2 两组患儿住院期间生长发育情况及营养喂养情况比较
Table 2 Comparison of growth and nutritional feeding of two groups during hospitalization
Controlgroup(n=30)ImprovedKMCgroup(n=30)Oxygenfreetime(d) 16.2±18.7 19.6±26.5Hospitalizationdays(d) 33.7±16.7 40.0±25.2Dischargeweight(g)2309.4±259.12349.6±357.9Dischargelength(CM)45.8±1.845.6±1.9Weightgrowthrate(g/D)a20.5±7.618.9±8.4Heightgrowthrate(cm/D)b 0.1±0.1 0.1±0.1Parenteralnutritiontime(d)14.8±9.214.0±7.1Totaloralfeedingtime(d) 25.0±14.1 32.2±21.6
Note:a：weight growth rate=(discharge weight-admission weight) / hospitalization days;b:height growth rate = (discharge weight - admission weight) / hospitalization days
从喂养情况看，改良KMC组母乳喂养例数为20例，人工喂养10例；对照组母乳喂养16例，人工喂养14例，改良KMC组母乳喂养率(66.7%)高于对照组(53.3%)，但无统计学差异。
四、两组早产儿母亲焦虑情绪比较
对照组母亲出院和入院的焦虑评分没有差异，改良KMC组母亲焦虑量表评分出院时明显低于入院评分，两者前后比较，有统计学差异。具体结果见表3。
表3 两组患儿母亲焦虑状态的比较
Table 3 Comparison of mothers′ anxiety state 
Controlgroup(n=30)ImprovedKMCgroup(n=30)ScoreofSAIatadmission45.1±7.045.9±3.5ScoreofSAIatdischarge44.1±5.243.7±3.8∗
Note:compared with score of SAI at admission,*P<0.05
讨 论
一、改良袋鼠式护理的对住院早产儿生长发育的影响还需要进一步进行验证
传统的KMC的定义是住院或较早出院的低出生体重儿在出生早期即开始同母亲进行一段时间的皮肤接触，并将此种方式坚持到校正胎龄为40周时[7]。WHO在2003年发布KMC临床实践指南中提到KMC的特点之一是母婴之间早期、持续尽可能长时间的皮肤接触，意味着母亲和新生儿尽可能24 h在一起，只有入厕、沐浴、临床治疗等必要情况下才有片刻分离[8]。全球各地的研究表明，传统“袋鼠式护理”能够帮助早产儿改善临床指标，增长体重，减少住院时间，促进经口喂养，提高母乳喂养率，增进母子感情，并对早产儿的长期心理和智力发展有促进作用等[9-13]。但是在中国绝大多数NICU临床情境中，并没有早产儿家长陪住的设备及空间，实施传统的KMC需要对NICU病房进行较大的改造，有较大的难度[14]。故本研究设计采用改良的短时间袋鼠式护理，进行每周5次，每次至少1 h，以期探索短时间袋鼠式护理的效果。
但是研究结果显示改良袋鼠式护理后，两组患儿在住院时间、全经口喂养时间、肠外营养时间，以及体重增长速度等方面比较，均无明显差异，与已有的大部分研究结果不一致[9-13]。据此提示袋鼠式护理的效果与其实施的时间长短可能存在密切关系。在KMC的过程中，早产儿通过感知到母亲的气味、呼吸、心跳及血流声，以及对皮肤上触觉感受器的刺激，促进生命体征的稳定，促进胃肠道蠕动，增加新陈代谢，进而达到促进生长发育的效果[11，13,15]。故必须对KMC实施的时间有一定的要求，需要达到特定的时间量才能显示其效果。短时间的袋鼠式护理可能达不到传统袋鼠式护理的显著效果。检索文献也发现翟佳[16] 在改良的KMC研究中采用早产儿住院期间及出院坚持每天两次不少于2 h的袋鼠式护理方法。试验 3周、6 周时两组早产儿体重均有所增长但无差异，6周后试验组早产儿体重增加高于对照组。Samuel[17]等的研究将 202例体重<2 000 g的早产儿作为研究对象，在医院和家中坚持 KMC大于4 周后，新生儿体重增长明显高于未坚持KMC的早产儿。本研究中改良KMC组累计袋鼠式护理时间不足10 h，持续时间不足两周，整体操作时间相对有限。过短时间的袋鼠式护理未能达到传统袋鼠式护理的显著效果，可能是本研究出现阴性结果的主要原因。故在临床实施袋鼠式护理的过程中，建议应尽可能延长实施的时间，以保证取得满意的效果。此外，本研究结果也可能与样本胎龄较小，体重偏低，样本数量较少有关，故改良袋鼠式护理的效果需在将来的研究中进一步探讨和验证。
二、改良袋鼠式护理可缓解早产儿母亲的焦虑情绪
早产儿的出生打破了父母正常的生活，对早产儿疾病的担心、对早产儿照顾能力的担心等使父母们感到高度的压力和焦虑[18-19]，因此在入院初期早产儿父母的焦虑情绪非常明显，本研究也可见类似结果。早产儿住院期间实施袋鼠式护理，母亲将自己的孩子拥入怀中，感受非常真实真切，可促进其尽快进入母亲角色，有助于稳定情绪，能有效减轻其焦虑、抑郁情况，增强照顾孩子的信心[20-21]。本研究结果也显示尽管改良KMC组母亲焦虑得分有所降低，但并不是非常显著。分析原因可能是父母的情绪很大部分跟早产儿的病情变化、对于自身照顾患儿能力的不自信，对早产儿预后的顾虑等有关，这些原因都会破坏原本袋鼠式护理带来的适应和满足感，削弱了袋鼠式护理的作用。故建议在袋鼠式护理实施的同时，可配套其他的支持护理措施，例如设立家庭病房，开展以家庭为中心的护理等[22-23]。同时进一步加强对早产儿父母的健康教育，更好地发挥出袋鼠式护理的作用，减轻早产儿父母的焦虑情绪。
三、小结
对NICU 中的早产儿实施袋鼠式护理是安全可行的，可缓解早产儿母亲的焦虑情绪，但短时间的袋鼠式护理在促进早产儿生长发育方面的效果尚不够明确。在今后的研究中需要进一步扩大样本量，并延长KMC的时间，增加出院后的家庭随访观察等，以进一步探讨KMC对早产儿生长发育的影响。
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