·妇幼保健·
妊娠期高血压对早产、低出生体重的影响
马逸杰 陈大方
【摘要】 目的 探讨孕期妇女妊娠期高血压对早产、低出生体重的影响。方法选取国家妇幼保健中心开展的全国性孕产妇及新生儿健康监测项目所监测的2013年10月至2015年9月期间所有单胎活产孕妇，排除小于18岁、分娩孕周超过42周和重要指标缺失的孕妇后，共有32 191例孕妇纳入分析。采用多因素Logistics回归、广义线性回归和多水平模型分析妊娠期高血压与早产、低出生体重的关系。结果妊娠期高血压能显著增加早产(OR=1.63,95% CI:1.26～2.10)和低出生体重(OR=2.91,95% CI:2.29～3.71)的发生风险；孕晚期出现妊娠期高血压的孕妇早产、低出生体重发生风险都明显增加；孕检检出高血压的次数越多，发生早产、低出生体重的风险越高。结论妊娠期高血压会增加早产、低出生体重的发生风险，应该在孕期保健工作中加强对血压的管理和控制，减少妊娠期高血压的发生。
【关键词】 妊娠期高血压；早产；低出生体重
作者单位：100191 北京，北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
通讯作者：陈大方(dafangchen@bjmu.edu.cn)
Effects of gestational hypertension on premature delivery and low birth weight
MA Yijie, CHEN Dafang.
Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Peking University, Beijing 100191, China
[Abstract] Objective To investigate the effect of gestational hypertension on premature delivery and low birth weight in pregnant women.MethodsData for analysis was from Maternal and Neonatal Health Monitoring Project by Chinese National Center for Maternal and Children′s Health. A total of 32,191 pregnant women with single live birth were included in the analysis after excluding women younger than 18 years old, with more than 42 weeks of gestation and with missing important indicators. Multivariate logistic regression, generalized linear regression and multilevel model were used to analyze the relationship between gestational hypertension with preterm birth and low birth weight.ResultsGestational hypertension can significantly increase the risk of preterm birth (OR=1.63, 95% CI: 1.26-2.10) and low birth weight (OR=2.91, 95% CI: 2.29-3.71). The risk of preterm birth and low birth weight was significantly increased in women with gestational hypertension in the third trimester. The more times pregnancy test detects high blood pressure, the higher risk of premature birth and low birth weight.ConclusionGestational hypertension will increase the risk of preterm birth and low birth weight, therefore, it is necessary to strengthen the management and control of blood pressure during pregnancy and reduce the occurrence of gestational hypertension.
[Key words] gestational hypertension; premature delivery; low birth weight
早产和低出生体重属于常见的不良出生结局，研究报道，中国早产发生率为5%～10%，低出生体重的发生率为5%左右，并有逐年上升的趋势[1-2]。早产和低出生体重不仅是新生儿死亡的重要影响因素[3]，还对婴幼儿阶段甚至成年阶段有长期的不良影响[4]，会严重降低生活质量。既往研究显示，早产、低出生体重与妊娠期高血压有密切联系[5]，与健康孕妇相比，有妊娠期高血压的妇女发生早产、低出生体重的风险显著上升[6]。同时，妊娠期高血压的发生孕期和控制情况对早产、低出生体重也有不同程度的影响[7-8]。因此，探究妊娠期高血压对早产、低出生体重的影响方式，从而合理地控制妊娠期血压，避免不良出生结局的发生，具有重要的临床意义和公共卫生学意义。本研究采用大样本的全国范围孕妇监测数据，对混杂因素进行控制，分析孕早、中、晚期妊娠期高血压对于早产、低出生体重的影响。
对象与方法
一、对象
本研究的研究对象为2013年10月至2015年9月期间，由国家妇幼保健中心开展的基于常规孕产期保健工作的全国性孕产妇及新生儿健康监测项目所监测的孕妇。该项目收集了河北、辽宁、福建、湖南、四川、云南六省份的数据，涵盖东、中、西部和南、北方，每省两个区/县，共十二区/县，总计84 139例孕妇。孕妇在首次产前检查时建立了《孕产妇保健手册》，记录了孕妇每次的产检信息，包括个人基本信息、各次产检信息、产妇结局信息、婴儿结局信息和随访信息等。本研究纳入了所有单胎活产的孕妇，排除了小于18岁、分娩孕周超过42周和年龄、孕前体重指数(Body Mass Index，BMI)出生体重缺失的孕妇。同时，为了保证每个孕期都有测量血压，研究排除了任意孕期血压缺失的孕妇。最终，纳入研究的研究对象为32 191例孕妇。
二、方法
1.数据预处理：以ID为查重依据，如有重复ID，基本信息一致者仅保留一项，对于不同的重复项，视不同情况进行特殊处理(如两条重复记录确认为同一人，可能是记录时分开记录，则可相互补充信息，最后保留一条)。对产检信息(产检孕周、产检次数等)进行逻辑核查，有逻辑错误的记录直接删除。连续型变量的取值分布如果近似正态，则视离均值±3倍标准差之外为异常值；对于偏态分布的连续型变量，规定下限为0.5%，上限为99.5%来查找异常值，异常值标记为缺失。如果孕期血压、孕周、分娩孕周出生体重等变量有缺失，则直接删去缺失值所在记录。
2.研究指标：(1)早产，指妊娠满28周但不足37周的分娩[2]。(2)低出生体重，指出生体重小于2 500 g的婴儿[1]。(3)妊娠期高血压，指妊娠20周后首次出现的高血压，高血压的确诊需2次测量，均符合收缩压大于等于140 mmHg或舒张压大于或等于90 mmHg(取柯氏音第5音读数)，且至少相隔6 h；患者尿蛋白阴性，产后12周血压逐渐恢复正常[9]。
3.统计学处理：应用SAS 9.3软件(序列号：9C4W2Y)进行数据统计分析，所有统计检验均采用双侧检验，关联强度用相对危险度(odds ratio, OR)和95%置信区间(confidence interval, CI)描述。从孕妇个体角度，采用多因素Logistics回归分析妊娠期高血压与早产、低出生体重的关系；从妊娠期高血压的发生孕期角度，采用广义线性模型分析不同孕期的妊娠期高血压与早产、低出生体重的关系；从孕检记录角度，采用多水平Logistics回归(孕检记录水平1，孕妇个体水平2)分析妊娠期高血压与早产、低出生体重的关系。
结 果
一、孕妇的基本特征
纳入研究的32 191例孕妇中，绝大多数是汉族，占94.2%；年龄主要集中在25至30岁，占47.1%；学历普遍偏低，小学及以下占23.6%，大专及以上仅占8.1%；体型偏瘦，孕前BMI<18.5 kg/m2的占66.4%；一半以上是经产妇，占55.9%；来自湖南的孕妇占比最高，来自辽宁的孕妇占比最低。查出妊娠期高血压的孕妇共有1 723例，发病率为5.4%(1 723/32 191)。依照民族、年龄、学历、孕前BMI、产次、地区分组的各亚组妊娠期高血压发病率基本都在平均水平上下，但孕前BMI≥28 kg/m2组的发病率明显偏高(23.9%)。单因素分析结果显示，年龄、学历、孕前BMI、产次、地区是妊娠期高血压的影响因素(P<0.05)。见表1。
表1 研究的32 191例孕妇基本特征 Table 1 Basic characteristics of 32 191 pregnant women
FactorsN%Gestationalhypertension[N(%)]Controls[N(%)]Ethnicity△ Han30 32794.21 603(5.3)28 724(94.7) Other1 3584.278(5.7)1 280(94.3)Age(years)* <259 41129.2429(4.6)8 982(95.4) 25≤-<3015 15247.1807(5.3)14 345(94.7) ≥307 62823.7487(6.4)7 141(93.6)Education*△ Primary school7 58623.6451(6.0)7 135(94.0) Middle school9 52329.6428(4.5)9 095(95.5) High school8 24325.6443(5.4)7 800(94.6) College or above2 6208.1142(5.4)2 478(94.6)Prepregnancy BMI(kg/m2)* <18.521 38066.4849(4.0)20 531(96.0) 18.5≤-<245 10315.9136(2.7)4 967(97.3) 24≤-<284 41013.7426(9.7)3 984(90.3) ≥281 2984.0310(23.9) 988(76.1)Parity*△ Primipara17 99355.91 062(5.9)16 931(94.1) Multipara10 07931.3563(5.6)9 516(94.4)Region* Hebei6 17119.2636(10.3)5 535(89.7) Liaoning2 7708.6170(6.1)2 600(93.9) Fujian4 54114.1317(7.0)4 224(93.0) Hunan10 26431.9251(2.5)10 013(97.5) Sichuan3 70511.5124(3.4)3 581(96.6) Yunnan4 74014.7225(4.8)4 515(95.2)
△ The total number of patients was less than 32 191；* P<0.05
二、妊娠期高血压对早产、低出生体重的影响
本研究妊娠期高血压孕妇的早产发病率为5.5%，其中查出1至3次高血压的孕妇发病率为4.6%，而查出大于4次高血压的孕妇发病率增加到了14.7%。妊娠期高血压的孕产妇发生早产的风险是未查出高血压孕产妇的1.63(1.26～2.10)。随着查出高血压次数的增多，发生早产的OR值也在增大；相比于没有查出高血压的孕产妇，每次检查都查出高血压的孕产妇发生早产的风险是7.65(3.97～14.73)。见表2。
本研究孕妇低出生体重发病率为5.5%，其中查出1至3次高血压的孕妇发病率为4.8%，而查出大于4次高血压的孕妇发病率为12.2%。相比于妊娠期未查出高血压的孕产妇，高血压孕产妇发生低出生体重的风险增加了191%(OR=2.91, 95% CI:2.29～3.71)。随着查出高血压次数的增多，发生低出生体重的OR值也在增大；相比于没有查出高血压的孕产妇，每次检查都查出高血压的孕产妇发生低出生体重的风险是23.71(12.44～45.22)倍。见表3。
三、不同孕期发病的妊娠期高血压对早产、低出生体重的影响
妊娠期高血压影响早产、低出生体重的关键期是孕晚期，只要孕晚期发生了妊娠期高血压，早产和低出生体重的发生风险都提高了。孕早期和孕中期的妊娠期高血压，可以进一步增加孕晚期发生妊娠期高血压孕妇出现早产和低出生体重儿的风险，且孕早期的效应更大。相比于仅孕晚期出现妊娠期高血压(OR=1.44, 95% CI=1.06～1.97)，孕早期+孕晚期出现妊娠期高血压(OR=6.53, 95% CI=2.61～16.37)、孕中期+孕晚期出现妊娠期高血压(OR=2.39, 95% CI=1.14～5.00)发生早产风险更高。同时，相比于仅孕晚期出现妊娠期高血压(OR=3.02, 95% CI=2.31～3.96)，孕早期+孕晚期出现妊娠期高血压(OR=5.59, 95% CI=1.77～20.07)、孕中期+孕晚期出现妊娠期高血压(OR=5.13, 95% CI=2.53～10.40)发生低出生体重风险更高。见表4。
四、妊娠期高血压检出次数对早产、低出生体重的影响
将孕检记录作为研究对象，采用多水平模型，消除了由于测量和个体不同的影响后，各个孕期的妊娠期高血压都能增加早产、低出生体重的发生风险，OR值都介于1.04至1.07之间。由于孕检记录中的妊娠期高血压检出次数可以反映孕期妊娠高血压的控制情况，所以从结果中可以看出妊娠期高血压的控制情况对早产、低出生体重有明显影响，妊娠期高血压控制不佳会增加孕妇早产和低出生体重的发生风险。见表5。
表2 妊娠期高血压对早产的影响
Table 2 Effect of gestational hypertension on premature delivery
FactorsNPremature delivery OR(95% CI)Adjusted OR(95% CI)△Gestational hypertension1 72395(5.5)2.15(1.73-2.67)1.63(1.26-2.10)Frequency of hypertension detected 1-31 56772(4.6)1.86(1.46-2.38)1.44(1.09-1.90) ≥4 15623(14.7)4.12(2.67-6.39)3.42(1.98-5.88)Hypertension detected every time12.84(7.23-22.78)7.65(3.97-14.73)
△ Adjusted for maternal age, region, education, prepregnancy BMI, and parity
表3 妊娠期高血压对低出生体重的影响
Table 3 Effect of gestational hypertension on low birth weight
FactorsNLow birth weight OR(95% CI)Adjusted OR(95% CI)△Gestational hypertension1 72394(5.5)2.65(2.12-3.31)2.91(2.29-3.71) Frequency of hypertension detected 1-31 56775(4.8)2.43(1.90-3.10)2.59(1.99-3.37) ≥415619(12.2)4.18(2.60-6.72)6.91(4.03-11.84)Hypertension detected every time17.03(9.54-30.41)23.71(12.44-45.22)
△ Adjusted for maternal age, region, education, prepregnancy BMI, and parity
表4 不同孕期发病的孕妇妊娠期高血压与早产、低出生体重的关系
Table 4 Relationship between gestational hypertension with premature delivery and low birth weight in different onset time of pregnant women
Onset timeNPremature delivery OR (95% CI)△Low birth weight OR (95% CI)△First trimester981.35(0.49-3.72)1.22(0.30-4.99)Second trimester1640.75(0.24-2.38)0.34(0.05-2.44)Third trimester1 2331.44(1.06-1.97)3.02(2.31-3.96)First and Second trimesters132.76(0.35-22.01)-First and Third trimesters386.53(2.61-16.37)5.59(1.77-20.07)Second and Third trimesters1162.39(1.14-5.00)5.13(2.53-10.40)All trimesters613.66(1.62-8.08)7.19(3.16-16.34)
△Adjusted for maternal age, region, education, prepregnancy BMI, and parity
表5 妊娠期高血压检出次数与不良出生结局的关系
Table 5 Relationship between the frequency of gestational hypertension and adverse birth outcomes
Onset timeFrequency of hypertension detectedPremature delivery OR (95% CI)△Low birth weight OR (95% CI)△First trimester2751.07(1.05-1.09)1.04(1.02-1.03)Second trimester7261.06(1.05-1.07)1.04(1.03-1.05)Third trimester3 3111.04(1.03-1.04)1.05(1.04-1.05)First or Second trimester1 0011.06(1.05-1.07)1.04(1.03-1.05)First or Third trimester3 5861.04(1.03-1.04)1.05(1.04-1.05)Second or Third trimester4 0371.04(1.04-1.05)1.05(1.04-1.05)Any trimester4 3121.04(1.04-1.05)1.05(1.04-1.05)
△Adjusted for maternal age, region, education, prepregnancy BMI, and parity
讨 论
在本研究中，首先分析了妊娠期高血压对早产和低体重的影响，发现妊娠期高血压能增加早产和低出生体重的发生率，并且孕期检查出高血压的次数越多，发生早产和低出生体重儿的风险越高。然后，分析了不同孕期发病的妊娠期高血压和早产、低出生体重的关联，结果显示,妊娠期高血压发生孕期对于不良出生结局的影响的决定点是孕晚期，只要孕晚期发生高血压，就会增加早产和低出生体重发生的风险。此外，本研究还发现，孕检中查出更多次妊娠期高血压的孕妇出现早产、低出生体重的风险更高，这从一定程度上说明妊娠期高血压控制不佳会增加早产、低出生体重的发生风险。
一、妊娠期高血压能增加早产、低出生体重发生率
本研究结果显示，妊娠期高血压能增加早产和低出生体重的发生率，并且早产和低出生体重儿的发生风险随着病情的严重程度而增加。国内大量相关研究也得出了类似的结论，周爱芬等[10]在对于湖北省武汉市83 761例孕妇的分析结果中指出，妊娠期高血压可以明显增加早产和低出生体重的发生，并且随着病情的加重，发生率逐渐增高。张雪等[11]对2016—2017年间“北京市围产保健管理登记卡”资料中的262 609例围产儿进行分析，也发现孕妇孕期发生妊娠期高血压会带来显著的不良妊娠结局(如早产、低出生体重)，而且随着病情的发展，不良妊娠结局的发生率增加。总结既往研究，这种现象的原因可以归结为：(1)妊娠期高血压会导致全身小动脉痉挛，血液浓度和血容量明显减少，进而引起胎盘床血流灌注减少和急性动脉粥样硬化，使孕妇容易发生胎盘早剥和早产[12]；(2)妊娠期高血压孕妇的胎盘中糖原的酵解酶活性显著下降，葡萄糖利用率降低，胎儿对氧和营养物质摄取受到严重影响，导致胎儿宫内生长受限，进而引起的低出生体重[13]；(3)妊娠期高血压可以引起血管内皮的病变，使胎盘灌流不足，胎盘因缺氧而释放毒性因子，诱导大量的滋养细胞凋亡，导致胎儿生长发育障碍[14]。
二、孕晚期妊娠期高血压对早产、低出生体重有决定作用
本研究发现，不同孕期发病的妊娠期高血压与早产、低出生体重的关联分析结果显示，妊娠期高血压发生孕期对于不良出生结局的影响的决定点是孕晚期。其可能的原因如下：(1)因为孕妇在孕晚期后直接分娩，相比于可以通过护理和调节得到控制的孕早期和孕中期高血压，孕晚期的妊娠期高血压会更加直接增加早产和低出生体重的发生风险；(2)研究指出，高龄、产前肥胖、高血压家族史等是孕晚期发生妊娠期高血压的危险因素，而这些因素也能够增加早产、低出生体重的发生风险[15]。关联分析结果显示，在孕晚期发生妊娠期高血压的孕妇中，孕早期或孕中期也发生妊娠期高血压的孕妇发生早产的风险进一步增加，并且孕早期比孕中期作用更大，这可能与孕早期的妊娠期高血压更容易改变孕妇的基础生理状态有关[16]。
三、妊娠期高血压的控制不佳会增加早产、低出生体重发生风险
本研究发现，孕检记录中检出高血压次数与不良出生结局的关联分析结果表明，孕检中查出更多妊娠期高血压可以增加早产、低出生体重的发生率。而孕检记录中的妊娠期高血压检出次数可以反映妊娠期高血压的控制情况，因此该结果可以一定程度上说明妊娠期高血压控制不佳会增加早产、低出生体重的发生风险。所以孕妇在孕期应该注重对血压的调整和控制，减少妊娠期高血压的发生。
四、本研究的不足之处
由于本研究缺乏包括子痫、先兆子痫和慢性高血压等在内的其他妊娠期高血压疾病的诊断信息，无法进一步分析其他妊娠期高血压疾病对于不良出生结局的影响。有关这方面的信息有待在今后的调查研究中收集、完善，从而进一步分析妊娠期高血压疾病与不良出生结局的关系。
综上所述，妊娠期高血压会显著增加早产、低出生体重的发生风险，并且随着病情的加重这种影响更加严重，同时孕晚期的妊娠期高血压对早产、低出生体重有决定作用。因此，在孕期保健工作中，加强对血压尤其是孕晚期的血压的管理和控制，减少妊娠期高血压的发生，对孕妇和新生儿的健康具有重要的意义。
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(收稿日期：2019-03-25)