表1 两组孕妇一般情况比较
组别例数年龄(岁)产检次数(次)孕期增重(kg)BMI(kg/m2)高血压家族史[例(%)]糖尿病家族史[例(%)]PCOS组3325.5±3.26.5±1.419.1±2.823.8±2.25(15.2)4(12.1)非PCOS组6626.3±2.86.8±1.118.6±2.522.9±1.89(13.6)7(10.6)
·妇幼保健·
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是生育期女性最常见的内分泌疾病之一，以无排卵和高雄激素血症为基本特征，多存在胰岛素抵抗，故2型糖尿病、脂代谢异常、心血管疾病等远期并发症的发病率明显高于正常人群[1]。目前，PCOS 对围产结局的影响在围产医学领域研究相对较少，因此，本研究探讨多囊卵巢综合征与围产结局的关系，明确 PCOS 的妊娠期特殊性，对防治产科并发症及改善母婴结局有重要影响。
1.对象：回顾性收集首都医科大学附属北京友谊医院及北京市房山区妇幼保健院产科2005年1月至2015年12月住院分娩的99例产妇资料，产妇年龄25～38岁。其中PCOS患者33例作为研究组(PCOS组)，平均年龄(25.5±3.2)岁；采用简单随机抽样法抽取同期住院分娩、年龄及BMI相匹配的非PCOS患者66例作为对照组(非PCOS组)，平均年龄(26.3±2.8)岁。两组患者孕前均无高血压、糖尿病、慢性肾炎等病史。入组符合PCOS采用2003年鹿特丹会议修正的诊断标准[2]。
2.研究指标：对比分析两组患者在先兆流产、妊娠期糖尿病 (GDM) 、妊娠期高血压疾病(PDH)、早产、胎膜早破、甲状腺功能异常、新生儿生后情况(如有无畸形、窒息及围产儿死亡、体重等)，以及孕妇的分娩方式(剖宫产率及社会因素指征剖宫产率)等方面是否存在差异。
3.统计学处理：应用SPSS 21.0软件进行数据统计分析。所有计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，若四格表中有理论频数1≤T≤5时，用校正公式计算χ2值，若理论频数T<1时，采用FISH确切概率法计算χ2值，P<0.05为差异有统计学意义。
1.一般资料对比：两组孕妇年龄25～38岁，两组年龄、孕期增重、BMI、产检次数、高血压及糖尿病家族史的差异均无统计学意义，见表1。
2.妊娠期合并症及并发症的比较：与非PCOS组相比，PCOS组在早期先兆流产、GDM的发生率较高，差异具有统计学意义；两组在胎膜早破、甲状腺功能异常、PDH、早产、胎儿窘迫的发生率方面差异无统计学意义。见表2。
3.分娩方式及新生儿情况的比较 ：与非PCOS组相比，PCOS组剖宫产率、巨大儿发生率较高；因社会因素行剖宫产的比例显著高于非PCOS组，组间差异均有统计学意义。两组在新生儿窒息率及围产儿死亡率上差异无统计学意义 。见表3。
表1 两组孕妇一般情况比较
组别例数年龄(岁)产检次数(次)孕期增重(kg)BMI(kg/m2)高血压家族史[例(%)]糖尿病家族史[例(%)]PCOS组3325.5±3.26.5±1.419.1±2.823.8±2.25(15.2)4(12.1)非PCOS组6626.3±2.86.8±1.118.6±2.522.9±1.89(13.6)7(10.6)
表2 两组孕妇合并症及并发症比较 [例(%)]
组别例数早期先兆流产GDMPDH胎膜早破甲状腺功能异常早产胎儿窘迫PCOS组3313(39.3)*14(42.4)*5(15.2)10(30.3)1(3.0)1(3.0)1(3.0)非PCOS组666(9.1) 3(4.5) 2(3.0) 13(19.7)2(3.0)1(1.5)2(3.0)
与非PCOS组比较，*P<0.05
表3 两组分娩方式及新生儿情况的比较 [例(%)]
组别例数剖宫产社会因素巨大儿新生儿窒息围产儿死亡PCOS组3325(75.8)*19(76.0)*8(24.2)*00非PCOS组6631(47.0) 8(24.2)5(7.6) 2(3.0)0
与非PCOS组比较，*P<0.05
虽然经促排卵治疗及辅助生殖技术，多数PCOS患者可以成功妊娠，但研究显示PCOS患者发生先兆流产、GDM、PDH等妊娠并发症高于正常孕妇。研究表明，PCOS患者先兆流产率高达25%～37%[3]，早期先兆流产发生率为20%～41%[4-5]，为正常人群的3倍。PCOS患者卵母细胞存在减数分裂和胚胎早期发育相关基因表达的缺陷，影响卵母细胞的发育及胚胎质量[6]，内分泌环境导致子宫内膜容受性下降，LH升高，流产风险明显增加，受孕率下降[7] 。由于PCOS伴胰岛素抵抗孕妇的血清总睾酮及SHBG均比正常孕妇下降,游离睾酮则显著高于正常孕妇，血清雌二醇在孕6～11周时显著低于正常孕妇，PCOS孕妇孕3～5周至孕6～8周时硫酸脱氢表雄酮水平显著升高[8]，因此，PCOS妊娠在孕早期易发生流产。本研究表明，发生早期先兆流产13例，占39.3%，经过保胎治疗至妊娠晚期。目前，早孕期使用黄体酮保胎存在较大争议，但PCOS患者存在先兆流产的高危因素，且出现阴道流血等症状发生率明显高于正常妊娠组，故应对PCOS患者妊娠早期加强关注，必要时应予保胎治疗[9]。
由于PCOS广泛存在的胰岛素抵抗(占40%～60%)，是各种糖、脂代谢紊乱的高发人群，其妊娠期糖尿病的发生率显著高于非多囊卵巢综合征孕妇，约为40%～50% [10-12]，两者的相关性可能源于IR这一共同的病理生理学基础[13]，PCOS妊娠期会分泌大量胰岛素，再加上本身存在高胰岛素血症，更易导致胰岛素失代偿[14]，妊娠期胎盘合成胎盘生乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶以及母体产生的肾上腺皮质激素均具有拮抗胰岛素的功能，使体内胰岛素敏感性下降。Løvvik等[12]发现亚洲与欧美PCOS患者相似，其GDM发生率也显著升高。高龄和肥胖均为发生GDM的危险因素，且二者有协同作用。本研究选取两组年龄及BMI无差异人群进行分析，PCOS 组GDM14例(42.4%)，与报道基本一致，显著高于非PCOS 组妊娠，同时PCOS组的巨大儿发生率高于非PCOS 组。但Boomsma等 [15]研究与之不同，PCOS并未增加巨大儿及胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)的发生率，PCOS孕妇的围产儿病死率明显高于非PCOS 组，因未考虑两组基线BMI差异，其PCOS组的BMI明显高于非PCOS 组，分析肥胖与围产儿病死率密切相关。
PCOS孕妇发生妊娠期高血压疾病风险增高，文献报道妊娠期高血压疾病在PCOS组中发病率为11.5%～20.0%，而对照组仅为0.3%～5.6%[16]。尽管PCOS妊娠期高血压疾病的发病的机理尚未明确，但现有研究显示，胰岛素可影响肾水钠储留，同时影响血管张力致血压升高，高胰岛素血症可致血管内皮细胞障碍，均与妊高征的发病机理有关，胰岛素抵抗及其相关的糖耐量异常会增加妊娠期高血压发生的风险[17]。本研究PCOS组妊娠期高血压疾病5例，占15.2%，与李建新等[18]报道18.2%基本符合，但非PCOS组近2例，占3.0%，差异无统计学意义，考虑可能与病例数较少有关，需进一步扩大样本量观察。PCOS患者出现妊娠期并发症风险增高，可能与肥胖和胰岛素抵抗有关；怀孕期间，应严密监测妊娠期并发症(GDM、妊娠期高血压疾病等)[19]。有研究表明，通过达英-35和/或二甲双胍治疗，同时结合基础治疗(饮食/运动疗法及行为等)进行综合干预3个月，可在一定程度上减少PCOS妊娠不良结局的发生[20]。
尽管PCOS患者雄激素水平相对较高，但与非PCOS孕妇相比，分娩的新生儿在性别分布和女婴男性化表现方面差异无统计学意义[21]。一项纳入3项研究的荟萃分析显示，PCOS不增加新生儿畸形的发生率[21]，本研究结果与该研究相符合，未发现两组在早产、新生儿窒息率、围产儿死亡率等方面的差异，可能与患者孕前进行治疗、调整生活方式以及医务人员对高危妊娠的重视、加强高危妊娠的管理、孕期严密监护等有关，能够对并发症早处理，新生儿预后均较好[6]。
本研究发现，PCOS组的剖宫产率明显高于非PCOS组，由于PCOS患者妊娠并发症增多，相应的剖宫产率会随着增高。但最主要还是与社会因素相关，PCOS患者长期不孕，胎儿较为珍贵，孕妇及其家属不愿意承担阴道分娩风险，认为剖宫产更安全，从而选择剖宫产结束分娩。为减少上述问题发生，降低剖宫产率，需要加强PCOS孕妇孕期管理，除监测血糖，控制胎儿体重外，还需要加强孕期保健知识及分娩知识宣传教育，全面了解正常分娩及分娩认识上的误区，使孕妇保持良好的心理状态，树立自然分娩信心，并严格把握剖宫产指征，以降低剖宫产发生风险。
本研究两家医院年度分娩量约一万左右，但10年间仅筛查出33例PCOS产妇，且2005—2010年共5例，存在对PCOS认识不足，诊断可能存在遗漏，应加强对该疾病妊娠期的管理及重视。综上所述，应加强PCOS孕妇妊娠期管理，加强血糖监测，以及孕期母儿的监护，尽可能减少PCOS对母儿结局的不良影响。
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