宫颈扩张球囊在瘢痕子宫足月妊娠促宫颈成熟及引产中的应用

【摘要】目的探讨宫颈扩张球囊促宫颈成熟在瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩中应用的有效性和安全性。方法回顾性分析2016年1月至2019年12月于北京大学国际医院妇产科行剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)孕妇的临床资料，其中应用宫颈扩张球囊促宫颈成熟与缩宫素点滴引产干预的60例TOLAC孕妇为研究组，并1:1选择同期年龄、孕周、孕前体重指数(BMI)匹配的非瘢痕子宫孕妇60例作为对照组，同样应用宫颈扩张球囊促宫颈成熟与缩宫素点滴引产，分析两组促宫颈成熟效果和分娩结局的差异。结果两组孕妇应用宫颈扩张球囊后宫颈条件均显著改善，宫颈Bishop评分明显提高，促宫颈成熟有效率分别为88.3%(研究组)和90%(对照组)，两组差异无统计学意义。研究组60例TOLAC孕妇中，剖宫产术后阴道分娩(VBAC)率为86.7%，中转剖宫产率为13.3%，产钳助娩率为16.7%。60例对照组孕妇中，中转剖宫产率为10.0%，产钳助娩率为11.7%。两组比较，中转剖宫产率、产钳助娩率差异无统计学意义。两组孕妇第一、第二产程时间、绒毛膜羊膜炎发生率、产后出血率、新生儿窒息率等围产结局比较，差异均无统计学意义。结论对宫颈条件未成熟的TOLAC孕妇，采用宫颈扩张球囊促宫颈成熟与缩宫素点滴引产可显著提高宫颈Bishop评分、有效进入产程，而且并未增加母儿的并发症，较为安全有效。

【关键词】瘢痕子宫阴道试产；促宫颈成熟与引产；分娩结局

随着“二孩政策”的放开，剖宫产术后再次妊娠及分娩问题愈来愈引起关注。近年来，剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after previous cesarean delivery,TOLAC)的理念逐渐被广大产科医师所接受。如果TOLAC孕妇能实现阴道分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)，可显著降低母体并发症、缩短术后恢复时间、降低再次妊娠时胎盘植入等并发症的风险。目前，临床上实现VBAC的孕妇多为自然临产者，宫颈条件不成熟的瘢痕子宫孕妇大多拒绝阴道试产。2019年ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists,美国妇产科医师学会)最新指南[1]指出，对于宫颈条件差的TOLAC患者，不应使用米索前列醇促宫颈成熟或引产，使用机械方法如宫颈扩张球囊促宫颈成熟可能是一种选择。然而，目前国内对瘢痕子宫足月妊娠者应用宫颈扩张球囊促宫颈成熟与引产的研究较少，效果及安全性尚无定论[2-3]。本研究回顾性分析了北京大学国际医院妇产科TOLAC孕妇妊娠晚期促宫颈成熟及引产的临床资料，探讨宫颈扩张球囊促宫颈成熟及缩宫素点滴引产在TOLAC中应用的安全性和有效性。

资料与方法

1.对象：回顾性分析2016年1月至2019年12月于北京大学国际医院产科应用宫颈扩张球囊促宫颈成熟与缩宫素点滴引产的60例TOLAC孕妇为研究组，选择同期年龄、孕周、孕前体重指数(BMI)匹配的非瘢痕子宫孕妇60例作为对照组，同样应用宫颈扩张球囊促宫颈成熟与缩宫素点滴引产。本研究已经获得医院伦理委员会批准,所有对象均签署知情同意书。

2.纳入和排除标准：(1)纳入标准。单胎头位；妊娠37～41周；产前宫颈Bishop评分<6分；骨盆测量正常；阴道微生态正常；B族链球菌阴性；NST反应型。研究组另需满足符合TOLAC指征，即患者有强烈的阴道试产愿望，既往有一次子宫下段横切口剖宫产术史，切口愈合良好、无感染，无头盆不称等剖宫产指征，2次分娩间隔>18个月，估计胎儿体重不足4 000 g。

(2)排除标准。多胎妊娠；前置胎盘；胎盘早剥；臀位等胎位异常；生殖道感染；严重内科合并症等。

3.TOLAC孕妇及对照组引产前的准备：评估胎儿体重、胎头衔接情况、胎方位及宫颈条件，复查阴道微生态及宫颈分泌物培养均为阴性，Bishop评分<6分者，经阴道放置宫颈扩张球囊(CVB-18F，深圳市兴心达医学新科技有限公司)，向子宫球囊导管(红色标有“U”)和阴道球囊导管(绿色标有“V”)分别注入80 ml生理盐水。放置球囊后30 min行NST，期间监测胎心胎动及孕妇一般情况。如发生胎膜早破、规律宫缩临产、或过强/过频宫缩，则随时取出球囊；否则于第二日清晨8点(放置球囊时间12～24 h)取出球囊，再次评估宫颈Bishop评分≥6分者，行缩宫素点滴引产。TOLAC 孕妇引产过程中持续电子胎心监护，严密观察患者的生命体征、主诉及一般情况；密切注意产程进展；备血、开放静脉，产程中若出现胎儿窘迫、产程异常、先兆子宫破裂等情况立即转行剖宫产术。产后密切观察生命体征、阴道出血及子宫复旧情况。

4.观察指标：(1)一般情况。包括两组年龄、BMI、孕期增重、分娩孕周、新生儿出生体重等。(2)促宫颈成熟效果评价。宫颈Bishop评分提高≥2分为有效，Bishop评分提高<2分或引产72 h未临产为无效。(3)母儿不良结局指标。包括中转剖宫产率、急性绒毛膜羊膜炎发生率、产程时间、产后出血率、新生儿窒息率、子宫破裂、新生儿死亡等情况。

5.统计学处理：采用 SPSS 25.0 进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间的比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数范围)即[Median(Q1,Q3)]表示，两组间的比较采用秩和检验。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者基线资料比较：两组患者的年龄、分娩孕周、孕前BMI、孕期增重及新生儿出生体重等基线资料比较，差异无统计学意义。见表1。

2、两组患者应用宫颈扩张球囊促宫颈成熟与引产的效果及母儿结局比较：两组患者使用宫颈扩张球囊后，宫颈Bishop评分明显提高，促宫颈成熟有效率分别为88.3%和90.0%，组间差异无统计学意义。两组患者的产程时间、中转剖宫产率、产钳助娩率等差异均无统计学意义。母儿结局方面，两组患者的产后出血率、新生儿窒息率、急性绒毛膜羊膜炎发生率等差异均无统计学意义见表2。两组患者均无新生儿死亡、子宫破裂等发生。

讨论

妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的，是产科处理高危妊娠常见的手段之一。引产成功与否主要取决于子宫颈成熟度，对宫颈不成熟(Bishop评分<6分)而实施引产的初产妇，剖宫产的风险会提高2倍[4]。促宫颈成熟的方法包括前列腺素制剂和机械性促宫颈成熟两种，两种方法有各自的适应症、禁忌症和优缺点[4]。目前，尚无足够的研究进行机械性方法与前列腺素制剂促宫颈成熟有效性的比较，但比较确切的观点认为，前列腺素制剂较机械性方法可能会增加宫缩过频(伴或不伴胎心率改变)的风险，机械性促宫颈成熟有潜在的胎膜早破、感染、宫颈损伤等可能。研究表明，妊娠晚期采用机械性方法促宫颈成熟较为安全可靠，临床可推广应用[5]。

目前对TOLAC患者进行促宫颈成熟的研究样本量较小，其安全性尚难定论。一项较大样本的研究表明，既往有阴道分娩史的瘢痕子宫孕妇，如宫颈条件成熟，引产后TOLAC成功率高达91%；但宫颈条件不成熟时，成功率降至77%。既往无阴道分娩史者，如宫颈条件成熟，引产后TOLAC成功率为69%；宫颈条件不成熟时成功率仅为45%[6]。可见宫颈条件成熟对引产成功率至关重要。2019年ACOG更新的指南中[1]指出，对宫颈条件不成熟的TOLAC孕妇，使用米索前列醇(前列腺素E1)可增加子宫破裂的风险，不建议有剖宫产史或子宫手术史的足月孕妇使用米索前列醇促宫颈成熟或引产；而使用机械方法促宫颈成熟(如水囊引产)并未增加子宫破裂的风险，可能是临床的一种选择。关于足月TOLAC患者能否使用前列腺素E2(商品名：普贝生)促宫颈成熟，目前尚没有足够的研究。中国2014年“妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南”[4]强调，既往有子宫下段横切口剖宫术史的孕妇采用机械性促宫颈成熟是安全的，子宫破裂率与自然临产者相似；缩宫素引起子宫破裂的风险绝对值较低，可用于TOLAC孕妇的引产。中国2016年制定的“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)”[7]指出，有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产，缩宫素引产要特别注意缩宫素的剂量、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿状态；前列腺素类药物(如米索前列醇)可增加子宫破裂的风险，不建议用于TOLAC孕妇的促子宫颈成熟[8]。2015年澳大利亚昆士兰州的临床指南[9]也认为，有剖宫史的孕妇临床可用宫颈放置Foley尿管促宫颈成熟。本研究应用宫颈扩张球囊+小剂量缩宫素对TOLAC孕妇和对照组孕妇进行了宫颈促宫颈成熟和引产，发现两组患者使用扩张球囊后，宫颈Bishop评分明显提高，促宫颈成熟有效率分别为88.3%和90.0%，两组差异无统计学意义。可见，瘢痕子宫使用宫颈扩张球囊促宫颈成熟的效果较为肯定，并不会因为子宫瘢痕的存在降低促宫颈成熟有效率。基于目前对TOLAC孕妇促宫颈成熟和引产方式的研究，笔者认为TOLAC孕妇应用机械性促宫颈成熟如宫颈扩张球囊和小剂量缩宫素点滴引产是目前较为安全、有效的方式，但因为大多数都是回顾性的研究，还有待于进一步深入的随机对照研究进行证实。

VBAC的母儿并发症方面，队列研究显示引产比期待处理的剖宫产率低，在39周引产的VBAC成功率也高于期待处理[10]。Stock等[11]的报道发现，孕39～41周瘢痕子宫孕妇引产后阴道分娩率高于自然临产者，但产后出血率及新生儿需要入院治疗率均有所升高。本研究中，瘢痕子宫孕妇妊娠晚期使用球囊促宫颈成熟后阴道分娩成功率为86.7%，略高于以往的研究结果(70.0%～85.0%)[2-3]；研究组与对照组相比，差异无统计学意义；分析与本研究严格评估TOLAC适应症、准确估计胎儿大小、排除头盆不称等有关系。并且本研究中两组孕妇在产程时间、急性绒毛膜羊膜炎、产后出血率、新生儿窒息率等母儿不良结局方面差异均无统计学意义，而且两组患者中均无子宫破裂病例的发生。可见，瘢痕子宫使用宫颈扩张球囊亦是安全有效的，并不会因为子宫瘢痕的存在增加引产失败和母儿并发症的发生率。

综上所述，对有TOLAC愿望的孕妇，经严格评估TOLAC适应症后，对宫颈条件未成熟的者，采用宫颈扩张球囊促宫颈成熟与缩宫素点滴引产可显著提高宫颈Bishop评分、有效进入产程，并未增加母儿的并发症，较为安全有效，有条件的医院可推广应用。但本研究样本量较小，仍需进一步大样本随机对照研究证实。

1 American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin No.205:Vaginal Birth After Cesarean Delivery.Obstet Gynecol,2019,133:e110-127.

2 柴丹,周丽.宫颈扩张球囊在瘢痕子宫阴道试产中的应用探讨.华西医学,2017,32:59-62.

3 赵爱华,韩清晓.宫颈扩张球囊在瘢痕子宫足月妊娠阴道试产促宫颈成熟效果及对母婴结局影响.中国计划生育学杂志,2019,27:1532-1536.

4 中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014).中华妇产科杂志,2014,49:881-885.

5 张利平,徐静.Cook宫颈扩张球囊与米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈成熟的疗效对比.实用医学杂志,2018,34:87-90.

6 Grobman WA,Gilbert S,Landon MB,et al.Outcomes of Induction of Labor After One Prior Cesarean.Obstet Gynecol,2007,109:262-269.

7 中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016).中华妇产科杂志,2016,51:561-564.

8 Mcdonagh MS,Osterweil P,Guise JM.The benefits and risks of inducing labour in patients with prior caesarean delivery:a systematic review.BJOG,2005,112:1007-1015.

9 Queensland Clinical Guidelines Steering Committee.Queensland Clinical Guidelines:Vaginal birth after caesarean(VBAC).https://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g-vbac.pdf.

10 Palatnik A,Grobman WA.Induction of labor versus expectant management for women with a prior cesarean delivery.Am J Obstet Gynecol,2015,212:358.e1-6.

11 Stock SJ,Ferguson E,Ouffy A,et al.Outcomes of induction of labor in women with previous caesarean delivery:a retrospective cohort study using a population database.PLoS One,2013,8:e60404.