注：A为急诊床边B超右侧卵巢图像； B为急诊床边B超左侧卵巢图像。 图1
·妇儿临床·
患者，女，29岁，因“停经27+2周，下腹疼痛不适18 h余”于2019-05-29入院。LMP：2018-11-19，EDC：2019-08-26。早孕7周因“少许阴道流血”在外院就诊后考虑“先兆流产”，建议服用“多力姆 5 mg TID”保胎治疗至今，余产检无特殊。现停经27+2周，因2019-05-28凌晨3点左右无明显诱因出现左侧中下腹疼痛，范围逐渐增大至左侧腰部，疼痛程度逐渐加重，且为持续性疼痛，疼痛性质叙述不清，改变体位疼痛无明显加重或缓解，伴恶心、呕吐1次，便秘3 d，无发热、头晕、头痛、胸闷、心悸、腹泻等不适，于外院就诊行B超提示宫内妊娠如26+周，子宫后方囊性包块，性质待查，予硫酸镁静脉滴注、口服固肾安胎丸治疗，疼痛症状未见明显好转，遂转上级医院诊治。现为“先兆流产，盆腔囊性性质待查”收入本科。反复追问病史，患者孕前未使用促排卵药，既往月经规律，右侧残角子宫病史，无多囊卵巢病史、无内分泌疾病病史。
体格检查：体温37.1℃，脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压96/51 mmHg，身高145 cm，体重43 kg，BMI 20.4 kg/m2。神志清楚，对答切题，痛苦面容，心肺查体无特殊，腹部膨隆，全腹肌稍紧张，左侧腹部压痛(+-)，无明显反跳痛，左腰部无叩击痛，肠鸣音减弱，0～1次/3分钟。直肠指检示未触及异常肿块，退指无血染。
专科检查：宫高 23 cm，腹围86 cm。胎心率正常，未扪及明显宫缩，阴检提示宫口未开，宫颈管未消退，无阴道流液。
辅助检查：血常规：血红蛋白：107.30 g/L、嗜中性粒细胞百分比：82.89%、PLT：332×109/L、白细胞计数：16.78×109/L 、肝肾功能、血清淀粉酶、血浆D-二聚体未见明显异常；急诊床边B超提示：宫颈内口闭合，宫颈管长约3.6 cm；宫内妊娠，胎儿大小相当于26±周，单活胎。子宫右后方见一多囊状回声，大小约6.5 cm×5.4 cm，内见大小不等10个以上囊泡状结构，见分隔，可见少许血流信号；子宫左后方见一囊状回声，大小约7.6 cm×5.9 cm，内见大小不等10个以上囊泡状结构，见分隔，可见少许血流信号，见图1。心脏彩超、肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超未见异常。
注：A为急诊床边B超右侧卵巢图像； B为急诊床边B超左侧卵巢图像。 图1
入院初步诊断：(1)盆腔囊肿性质待查(盆腔囊肿蒂扭转？盆腔囊肿感染？)(2)孕1产0，宫内孕27+2周，单活胎，先兆流产(3)右侧残角子宫。
进一步完善相关检查，心脏彩超、肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超未见异常。综合各科急会诊意见考虑妊娠合并卵巢过度刺激综合征，予以补充白蛋白、硫酸镁抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟、补能等对症支持治疗，患者腹痛渐缓解，2周后病情平稳出院。
卵巢过度刺激综合征是控制性卵巢过度刺激最重要的医源性并发症[1]，其发病机制尚未完全明确[2]，多发于辅助生育技术超排卵后卵巢受到过度刺激而产生的医源性疾病，卵巢的多个卵泡及黄体过度发育，分泌大量雌激素、肾素原或肾素样活性物质，使毛细血管通透性增加，从而引起一系列临床表现[3]。该病例中患者有子宫畸形的病史，自然受孕，且否认孕前使用促排卵药，入院后完善相关检查，考虑妊娠合并自发性卵巢过度刺激综合征的可能性大。
自发性卵巢过度刺激综合征 (spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome，sOHSS) 是一种极其罕见的情况,文献报道其发生率为0.2%～1.2%[4]。目前发病机制尚不清楚，可能与糖蛋白激素分泌过多，例如人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 、促甲状腺素 (TSH) 、卵泡生成素 (FSH) 和黄体生成素 (LH) 和/或FSH受体的突变有关[5]。sOHSS的基本病理生理表现为，过度刺激的卵巢释放出多种血管活性介质和一些促炎性细胞因子，引起毛细血管通透性增加和肾素-血管紧张素系统的激活[6]，导致体液渗出，腹、胸水形成，血液浓缩,少尿及水电解质平衡失调等[7]。据赵庆红[8]等人报道身材瘦小属sOHSS的高危因素之一,李肖肖[5]等人也曾报道sOHSS的危险因素包括:年轻、低体质量、多囊卵巢综合征、血清E2水平迅速上升以及既往发生sOHSS的妇女。
该孕妇特殊的病史是自早孕7周开始一直口服保胎药多力姆(5 mg TID)。多力姆通用名为烯丙雌醇，是一种常见的保胎药，其为单纯的孕激素，无雌激素、雄激素活性。烯丙雌醇的生物学活性比孕酮强，能够促进胎盘滋养层细胞的内分泌活性，从而促进内源性孕酮和HCG的分泌。多力姆还可增加催产素酶的浓度及活性，降低孕妇体内催产素的水平，使子宫平滑肌松弛，并且拮抗前列腺素对子宫产生的刺激作用，从而抑制宫缩，因此临床用于先兆流产、先兆早产的治疗。由于多力姆可促进内源性孕酮及HCG 的分泌，如体内产生过高的内源性HCG,也可以刺激卵巢黄素化形成囊肿。长期使用多力姆是否会引起卵巢过度刺激综合征目前还未被报道。该病例中患者身材偏瘦小且孕期持续口服多力姆，余产检过程无特殊，孕中期发生sOHSS不排除与其身材瘦小及孕期长期口服药物有关。
自发性卵巢过度刺激综合征的诊断标准[9-10]：(1)病史中无药物诱发排卵史。(2)孕前或受孕周期内彩超提示双侧卵巢大小正常，自然受孕后双侧卵巢呈多囊性外凸 性增大。(3)参考Golan标准分类系统分期将OHSS 分为3度和5级[11]。①轻度：I级为腹胀、腹部不适，卵巢直径增大到5～12 cm ; II级在I级基础上并发恶心、呕吐和(或)腹泻，卵巢直径增大到5～ 12 cm。②中度：III级为轻度OHSS及超声显示腹水证据。③重度：IV级为中度OHSS加临床腹水证据和(或)胸腔积液或呼吸困难；V级为出现血容量改变，血液浓缩致血黏度增加，凝血异常，肾灌注减少、功能减退。
自发性卵巢过度刺激征的处理原则：急腹症患者如腹痛剧烈无法缓解不排除卵巢囊肿破裂出血或蒂扭转时，往往需急诊手术探查。轻度患者无需过多特殊治疗，多饮水、高蛋白饮食，避免剧烈活动；中、重度患者注意补充血容量、防止血液浓缩、预防感染及血栓形成[12]。当不能明确sOHSS是否合并卵巢蒂扭转、出血或卵巢恶性肿瘤时，可行腹腔镜探查术，是确诊诊断及治疗的有效手段[13]。该患者入院后经评估症状较轻，在密切观察下支持治疗后疼痛逐渐缓解，保守治疗病情稳定后出院，并嘱其定期复查B超，定期随访患者孕期病情稳定，孕37+周因羊水过少在外院行剖宫产终止妊娠。
自发性卵巢过度刺激综合征据文献报道多发生于妊娠早中期，尤其多发于孕8～14周的孕妇，病情多属于轻中度，病程常有自限性。自然受孕并发sOHSS虽很罕见，但同样会影响胚胎发育和胎儿成活率，严重者可危及生命[14]。通过此病例复习，妇产科医生应对妊娠合并急腹症者时需提高警惕，应详细询问病史，及时完善相关影像学检查，对本科室不确定的疾病学会多学科合作，对未使用促排卵药但双侧卵巢增大，多囊状改变的孕妇也应考虑sOHSS的可能，做到早诊断，尽早进行对症支持治疗，避免过度治疗，以期获得良好的诊疗效果。
1 Gaafar S,El-Gezary D,El Maghraby HA.Early onset of cabergoline therapy for prophylaxis from ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS):A potentially safer and more e
ective protocol.Reprod Biol,2019,19:145-148.
2 廖慧妍,胡丹玲,陈琦等.服用紧急避孕药后发生卵巢过度刺激综合征一例报告.国际生殖健康/计划生育杂志,2018,37:385-387.
3 胡晓燕,周遵伦,张栩.自然妊娠并发卵巢过度刺激综合征和卵巢蒂扭转一例.中国妇产科临床杂志,2019,20:179-180.
4 Casper RF.Reducing the risk of OHSS by GnRH agonist triggering.J Clin Endocrinol Metab,2015,100:4396.
5 李肖肖,解亚闻,姜梦雪,等.自发性卵巢过度刺激综合征系统性综述.中国妇幼保健,2018,33:6060-6063.
6 Dey AK,Dubey A,Mittal K,et al.Spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome-understanding the dilemma.Gynecol Endocrinol,2015,20:1-3.
7 张松英,石一复.自然妊娠并发重度卵巢过度刺激综合征二例分析.中华妇产科杂志,2002,37:422-423.
8 赵庆红,杨菁,尹太郎,等.自然受孕后卵巢过度刺激综合征的诊治并文献复习.中华临床医师杂志(电子版),2011,5:5161-5164.
9 Dieterich M,Bolz M,Reimer T,et al.Two different entities of spontaneous ovarian hyperstimulation in a woman with FSH receptor mutation.Reprod Biomed Online,2010,20:751- 758.
10 Ayhan A,Tuncer Z,Aksu AT,et al.Ovarian hyperstimulation syndrome associated with spontaneous pregnancy.Hum Reprod,1996,11:1600-1601.
11 Golan A,Ronel R,Herman A,et al.Ovarian hyperstimulation syndrome:an update review.Obstetrical & gynecological survey,1989,44:430-440.
12 陈雯,谢百兴,岳静,等.卵巢过度刺激综合征的诊断与治疗.中国妇幼保健,2005,20:2327-2328.
13 胡晓燕,周遵伦,张栩.自然妊娠并发卵巢过度刺激综合征和卵巢蒂扭转一例.中国妇产科临床杂志,2019,20:179-180.
14 李潇,刘水策,付凌婕,等.自发性卵巢过度刺激综合征系统综述.中国实用妇科与产科杂志,2015,31:871-875.