·妇儿临床·
青春期子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)是青春期女性(<21岁)子宫内膜组织异位到子宫体以外的部位，临床上以持续痛经，慢性盆腔痛为主要临床表现。伴有生殖道梗阻的子宫畸形是青春期EMs发病主要原因之一，表现不典型，早期发病易就诊儿科，极易误诊，漏诊，严重威胁青少年女性身心健康[1]。本文对11例青春期EMs伴子宫畸形患者的临床资料进行回顾性分析，并结合相关文献探讨其临床特点及治疗注意事项。
1.研究对象：
2011年10月—2018年8月中国医科大学附属盛京医院共收治青春期子宫内膜异位症患者53例，子宫畸形患者544例，其中青春期EMs合并子宫畸形患者11例，约占同期收治青春期EMs总例数20.8%，占子宫畸形患者总例数2.0%，年龄在11～20岁，平均年龄(16.8±5.8)岁，均为未婚女性，其中3例患者有性生活史。
2.研究方法：
(1)诊断标准。采用1997年美国生育学会(American Fertility Society，AFS)提出的“修正子宫内膜异位症分期法”(revised-American Fertility Society，r-AFS)标准进行EMs分期。具体标准是：在腹腔镜或开腹探查直视下，观察内异症病灶大小、部位、数目、粘连程度及有无卵巢内膜异位囊肿等并加以评分，根据评分进行临床分期。I期(微型)1～5分，II期(轻型)6～15分，III期(中型)16～40分，IV期(重型)>40分。1998年AFS进一步完善了外生殖器、子宫颈及阴道畸形的分类。按1998年美国生育学会修订的生殖道系统发育异常分类系统进行子宫畸形的分型。具体可分为7种类型:I型为不同程度的子宫发育不全或缺失；II型为单角子宫、残角子宫；III型为双子宫；IV型为双角子宫；V型为纵隔子宫；VI型为弓形子宫；VII型为己烯雌酚相关异常。
(2)检查及治疗。所有患者均通过超声及MRI辅助检查进行诊断，81.8%联合宫腹腔镜(9例)或18.1%开腹手术(2例)治疗，通过术后病理证实，符合青春期子宫内膜异位症诊断标准，并进行术后随访。11例患者通过术后电话及门诊随访1～5年，根据患者术后腹痛缓解情况，每6个月行超声及妇科检查。
1.一般特征:11例患者均为青春期女性，因周期性及非周期性下腹痛入院，其中2例患者入院时伴发热，2例患者伴月经失调症状，1例患者伴腹泻。
2.诊断过程:11例患者中，7例患者入院时已于外院检查提示子宫畸形，另有4例患者以“盆腔囊肿/附件肿物”入院。11例青春期EMs患者经检查提示均伴有子宫畸形，且子宫畸形均伴生殖系统流出道梗阻，以残角子宫，双子宫伴宫颈发育不良，阴道斜隔为主。子宫内膜异位部位以卵巢多见，为9例(81.8%)，残角子宫腺肌症1例(9.1%)，盆腔腹膜异位症1例(9.1%)。根据r-AFS进行分期，II期3例(27.3%)，III期6例(54.5%)，IV期2例(18.2%)，其中III期及IV期占总体为8例(72.7%)。9例患者术前完善CA125肿瘤标志物检查，1例患者正常，8例患者不同程度增高，其中CA125大于200U/ml有2例(22.2%)。11例患者均行泌尿系超声检查，9例患者同时合并泌尿系统畸形，均为生殖系统梗阻侧肾脏缺如。11例EMs患者病例资料详见表1。
3.影像学检查结果比较:11例患者均行盆腔超声检查，超声结果提示残角子宫2例，双子宫8例，超声检查未发现子宫畸形1例，超声漏诊病例后行MRI检查证实为残角子宫畸形，双子宫8例患者中合并阴道斜隔1例，此外，超声诊断盆腔囊肿9例，子宫腺肌症1例。10例患者行盆腔MRI检查，结果提示残角子宫4例，双子宫6例，诊断双子宫合并阴道斜隔1例，MRI诊断盆腔囊肿共9例，子宫腺肌症1例。以术后确诊行比较提示：超声漏诊残角子宫畸形1例，残角子宫误诊为双子宫畸形2例；MRI检查中，1例患者因残角侧子宫积血明显增大，误诊为双子宫，见表2。
4.治疗情况:治疗方式以宫腔镜联合腹腔镜纠正生殖道畸形为主，合并卵巢异位囊肿及盆腔腹膜异位症者，手术核除囊肿并给予相应治疗。本组病例中，除前期2病例(18.1%)行经腹手术治疗，其余9例(81.8%)均行腹腔镜，宫/腹腔镜治疗。5例残角子宫均行残角侧子宫切除术；3例双子宫合并阴道斜隔行阴道斜隔切开术；2例双子宫合并一侧宫颈闭锁行闭锁侧子宫切除术；1例双子宫合并一侧阴道闭锁行闭锁侧子宫及阴道切除术。11名病例中行卵巢异位囊肿核除术9例，盆腔腹膜异位病灶电灼术1例，残角侧子宫腺肌症切除术1例。
5.随访:11例患者术后随访过程中，10例患者自觉术后下腹痛较前明显缓解，其中8例患者术后行辅助药物治疗(使用复合口服避孕药者3例，GnRH-a者5例)，用药时间多为3～6个月，随访过程中均未见EMs复发。1例患者首次手术未彻底解除生殖道梗阻畸形，随访过程中因痛经未缓解，且卵巢异位囊肿复发，行二次手术治疗解除生殖道梗阻，术后并行GnRH-a治疗6个月。提示存在生殖道梗阻的EMs患者解除流出道梗阻至关重要。
表1 11例青春期EMs合并子宫畸形临床资料分析
病例年龄子宫畸形类型EMs病灶部位CA125(>35 U/mL)r-AFS分期泌尿系畸形114残角子宫卵巢36.8II+217残角子宫腹膜-III+320残角子宫卵巢36.2II-420残角子宫卵巢18.7II+515双子宫合并一侧宫颈闭锁卵巢165.6III+619残角子宫子宫121.6III-720双子宫合并一侧阴道斜隔卵巢173.8III+814双子宫合并一侧阴道斜隔卵巢57.9III+911双子宫合并一侧宫颈闭锁卵巢267.0IV+1017双子宫合并一侧阴道闭锁卵巢-III+1118双子宫合并一侧阴道斜隔卵巢380.7IV+
注：①2人未行CA125检查
表2 盆腔超声及MRI在检查EMs及子宫畸形诊断意义的比较
辅助检查例数术前诊断残角子宫双子宫阴道斜隔盆腔囊肿子宫腺肌症未见异常子宫畸形术后诊断符合率(%)盆腔超声1128191172.7MRI1046191090.0
1.发病机制及起源
青春期EMs发病机制尚不明确，但先天生殖系统畸形导致生殖道阻塞并加重经血逆流，被认为是引起青少年EMs的主要原因之一[2]，其他危险因素包括初潮年龄过早、痛经早发史、家族遗传史、哮喘史、母亲妊娠相关疾病史(如子痫前期)等[3]。本组11例青春期EMs患者中，均为合并生殖道梗阻的子宫畸形，且9例患者同时伴有泌尿系统畸形。这是由于胚胎期生殖及泌尿系统同起源于中胚层，两者发生发展有明显的依存关系。另外， Deligeoroglou等对患有生殖道梗阻的子宫畸形进行腹腔镜诊治时发现，75%的患者存在EMs[4]。Audebert 曾报道生殖道梗阻解除后，异位病灶能够自然缓解甚至完全消失，从侧面支持了Sampson 的“经血逆流学说”[5]。
2.临床表现与诊断
青春期EMs的主要临床表现是周期性及非周期性下腹痛(62.6%)，症状缺乏特异性，1/3患者可同时出现月经失调及消化道等症状，如月经量过多，腹泻，便秘，肠痉挛[5]。患有EMs的青少年，发病年龄早，但从出现症状到临床确诊时间较长，具有诊断延迟的特点，且误诊率及漏诊率极高，常被误诊为阑尾炎，胃肠炎而收住院。
诊断上主要依赖于盆腔超声及MRI。超声因其简单，经济等优点，为诊断子宫内膜异位症及子宫畸形的最常用的检查方法，但由于超声图像对软组织的分辨率较差，诊断准确性较MRI相比略低[6]，本组病例中，术后确诊子宫畸形的诊断符合率，超声为72.7%，明显低于MRI的诊断符合率90.0%，且已有文献证明MRI的后期重建能清晰地显示子宫各部位形态结构，被认为是诊断子宫畸形的最佳方法[7]。综上，对于存在严重痛经或慢性盆腔痛的青少年，我们要警惕青春期EMs的发生，尽早行超声或MRI检查，除外子宫畸形的发生。此外，要重视泌尿系统的检查，以排除泌尿系统畸形。
对于血清学的检查，可予患者完善CA125肿瘤标志物检查，虽然其敏感性及特异性均较低，但动态检监测CA125有助于评估术后疗效及预测复发。根据本组病例可见，早期(I/II期)EMs患者CA125升高并不明显，但晚期(III/IV期)患者可见其CA125明显增高，且CA125升高水平与r-AFS分期有关(见表1)。
3.治疗
青春期EMs合并子宫畸形的治疗要以矫正畸形，解除生殖道梗阻为主，同时保留患者生育能力，减少复发并提高生活质量。治疗方案以手术治疗为主，既往手术方式为传统开腹手术，但创伤大，且预后差，易造成青少年心理创伤[8]。随着近年来微创技术的发展，宫腹腔镜已广泛应用于临床。本研究中，我们通过宫腹腔镜联合治疗，在尽量不破坏处女膜的前提下，纠正子宫畸形并改善患者未来生育能力，在宫腔镜下探查阴道及宫颈情况，可同时给予相应治疗。腹腔镜探查子宫形态及盆腔其他病变，根据实际情况切除畸形子宫[9]，核除卵巢子宫内膜异位囊肿，对于散在的盆腔子宫内膜异位病灶，行镜下单极电灼处理，改善日后患者生育能力，由于双子宫较其他子宫畸形有良好的受孕率，因此不建议行子宫矫正手术，仅解除生殖道梗阻即可。宫腹腔镜联合的微创治疗，具有安全，有效等特点，同时术中需注意，个别畸形子宫因为宫腔积血或合并子宫腺肌症，可能较正常子宫增大，术中要注意辨别，根据术前检查充分评估，并结合宫腔镜或探针探查判断是否为正常宫腔，以免误切。畸形子宫切除后，可考虑将圆韧带固定于发育尚好的子宫上，以免日后发生另侧子宫扭转的可能。由于EMs合并子宫畸形患者病程长，诊断易延迟，多数无需急诊应急处理，但若突发卵巢囊肿破裂等急腹症时，应尽早明确病因并处理。
4.术后治疗及随访
由于青春期EMs较成人更易复发，因此，要注意术后治疗及长期随访。术后适当辅以药物治疗可减少EMs复发，可选用复合口服避孕药(combined oral contraceptive pill，COCP)，并持续使用到患者怀孕为止，用药时间可以选择在术后立即服用或术后复查时开始。用药前提是患者没有该疗法的禁忌症即可。另外，左炔诺孕酮宫内节育系统(levonorgestrel releasing- intrauterine device system，LNG-IUS)也是术后可选择的治疗方式之一，虽然缺乏有关青少年使用的数据，但其仍适用于年龄较大的已有性生活的青少年，并可在手术治疗过程中置入。对于已手术确诊的≥17岁的青春期EMs患者，术后可使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)预防子宫内膜异位症复发，但由于长期GnRH-a的使用会导致骨质流失，所以GnRH-a的治疗疗程一般为3～6个月[10]。除术后药物治疗，长期随访同样重要，术后患者应每6个月复查盆腔超声1次，异常及时就诊。
综上所述，对于青春期伴有慢性盆腔痛或不规则下腹痛的患者，临床诊断上要警惕有无子宫内膜异位症及子宫畸形的发生，早诊断，早治疗，促进青少年女性生育及心理健康，提高临床医生对青春期子宫内膜异位症及子宫畸形的认识。
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