形式表示，两样本均数比较采用独立样本的t检验，两组复发情况的比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。·妇儿临床·
子宫内膜息肉(endometrial polyp，EP)是女性较为常见的子宫内膜病变，常因月经过多、阴道不规则出血及不孕症而就诊，也有部分患者仅在超声检查时被发现[1]。目前临床上常采用宫腔镜下子宫内膜息肉电切术(TCRP)治疗EP，其治疗效果已经得到普遍认可[2]，但术后具有较高的复发率[3]。有报道认为宫腔镜术后未用药组复发率可达到11.8%～36.7%[4]。EP术后的复发问题已经成为临床关注的热点，但其复发的机理尚未完全阐明。目前预防EP术后复发仍较为困难。中医学根据子宫内膜息肉所致的临床症状，将其归为“崩漏、不孕”等范畴，其主要病机为瘀血，宜采用活血化瘀通络、调和气血之疗法。现代医学把“瘀血”的本质归结为血液流变学异常、局部血液循环障碍和微循环障碍[5]。现将本院使用健膜汤预防EP复发的临床疗效及血液流变学指标的变化情况报道如下，以期为中西医结合预防EP术后复发提供新的证据。
1.研究对象：2016年1月—2017年4月，选择海南省中医院妇产科收治的92例EP患者为研究对象。纳入标准：均为本院首诊，入院前3个月均未接受过本研究所使用的药物，患者经阴道超声、宫腔镜及术后病理学诊断明确为子宫内膜息肉，无手术禁忌证，签署知情同意书者。排除标准：严重心、肝、肾及造血系统疾病、对本研究药物过敏、不愿参加或未能完成随访12个月的患者。依据患者住院号末尾的数字分为两组，奇数分配至健膜汤组，偶数则分配至对照组，每组46例，对照组患者的年龄范围21～44岁，平均(34.2±4.6)岁；孕次范围1～3次，平均(2.0±1.0)次；产次范围1～2次，平均(1.3±0.8)次；子宫内膜息肉单发21例，多发25例；息肉直径范围0.2～5.1 cm，平均(1.6±0.8)cm。健膜汤组患者的年龄范围22～43岁，平均(33.9±4.8)岁；孕次范围1～3次，平均(2.1±1.0)次；产次范围1～2次，平均(1.3±0.8)次；子宫内膜息肉单发22例，多发24例；息肉直径范围0.2～5.2 cm，平均(1.7±0.9)cm。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。该研究方案获本院伦理委员批准后实施。
2.治疗方法：两组患者均于月经干净后第3～7天进行手术，取膀胱截石位，采用奥林巴斯等离子宫腔镜，运用宫腔镜电切环状电极切除息肉基底部及其周围部分内膜，送病理学检查以确诊。术后对照组给予口服屈螺酮炔雌醇片(生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批号：国药准字J2013020)，每天1片，连续服用21 d，后停药7 d，月经来潮5 d后继续服用，连续治疗3个月经周期。健膜汤组在对照组治疗的基础上给予口服中药健膜汤治疗，健膜汤方剂：川芎10 g，当归10 g，赤芍15 g，茜草15 g，马鞭草15 g，益母草15 g，半枝莲15 g，川断15 g，荷叶15 g，皂角刺15 g，鸡内金15 g，海螵蛸15 g，将上述中药加水煎至200 mL，以上中药皆由本院中药煎药房统一制作包装，分早晚2次温服，经期停药，连续治疗3个月经周期。
3.观察指标：(1)两组患者于术前、术后6个月和12个月在本院行阴道彩超检查子宫内膜厚度变化情况，判断患者术后子宫内膜息肉复发情况。(2)检测治疗前及术后6个月和12个月的血液流变学的变化情况。(3)月经情况采用绘图失血评估表(PBAC)评分[6]评估患者月经量，评分越低表示失血量越少。(4)观察患者治疗期间的不良反应发生情况。(5)参照《中药新药临床研究指导原则》[7]，结合本病，判定治疗后6个月和12个月的中医证候积分：①考察有无月经间期出血；②有无月经过多；③有无月经不规律；④有无倦怠乏力、五心烦热等全身不适；以上每一项均从轻到重分为4级，分别计分为0～3分。
4.统计学分析：数据采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，对子宫内膜厚度、血液流变学指标和中医证候积分等计量资料以形式表示，两样本均数比较采用独立样本的t检验，两组复发情况的比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
1.两组治疗前后子宫内膜厚度比较：治疗前，两组子宫内膜厚度的差异无统计学意义；治疗后6个月和12个月，健膜汤组的子宫内膜厚度均低于对照组(P<0.05)；与治疗前比较，两组的子宫内膜厚度也均低于治疗前(P<0.05)，见表1。
表1 两组治疗前后子宫内膜厚度比较
组别例数治疗前治疗后6个月治疗后12个月对照组4610.1±2.99.7±2.5#8.0±2.4#健膜汤组4610.0±2.98.5±2.4*#7.0±2.1*#
注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05
2.两组治疗前后月经量的比较：治疗前两组月经量的差异无统计学意义；治疗后6个月和12个月，健膜汤组的月经量均低于对照组(P<0.05)；与治疗前比较，两组的月经量也均低于治疗前(P<0.05)，见表2。
表2 两组治疗前后月经量比较
组别例数治疗前治疗后6个月治疗后12个月对照组46101.8±28.489.3±19.6#75.8±17.2#健膜汤组46100.7±27.781.5±13.4*#70.2±12.6*#
注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05
3. 两组治疗后复发率的比较：治疗后6个月，健膜汤组的复发率低于对照组，差异有统计学意义；治疗后12个月，健膜汤组的复发率低于对照组，差异有统计学意义；与治疗前比较，两组的复发率也均低于治疗前(P<0.05)，见表3。
表3 两组治疗后复发率的比较 [例(%)]
组别例数治疗后6个月*复发未复发治疗后12个月*复发未复发对照组468(17.4)38(82.6)11(23.9)35(76.1)健膜汤组461(2.2) 45(97.8)3(6.5)43(93.5)
注：两组比较，*P<0.05
4.两组治疗前后中医证候积分的比较：治疗前，两组中医证候积分的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月和12个月，健膜汤组的中医证候积分均低于对照组(P<0.05)；与治疗前比较，两组中医证候积分也均低于治疗前(P<0.05)，见表4。
表4 两组治疗前后中医证候积分比较
组别例数治疗前治疗后6个月治疗后12个月对照组4610.2±2.69.1±2.1#8.1±1.9#健膜汤组4610.1±2.68.2±2.1*#7.4±1.5*#
注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05
5.两组治疗前后血浆粘度和纤维蛋白原的比较：治疗前，两组血浆粘度的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月和12个月，健膜汤组的血浆粘度均低于对照组(P<0.05)；治疗前，两组纤维蛋白原含量的差异无统计学意义；治疗后6个月和12个月，健膜汤组的纤维蛋白原含量均低于对照组(P<0.05)；与治疗前比较，两组血浆粘度、纤维蛋白原含量也均低于治疗前(P<0.05)，见表5。
6.两组不良反应比较：术后12个月，对照组有2人出现轻度消化道不良症状，主要包括恶心、腹泻和纳差，约3 d后自行缓解；3人头痛，约1周后自行缓解，用药早期出现月经间期出血2例，情绪波动2例，其他轻微反应1例；健膜汤组出现上述不良反应的人数分别为4、1、0、3和2人，对照组与健膜汤组不良反应率的差异无统计学意义，见表6。
表5 两组治疗前后血浆粘度和纤维蛋白原的比较
组别例数血浆粘度(mPa·s)治疗前治疗后6个月治疗后12个月纤维蛋白原含量(g/L)治疗前治疗后6个月治疗后12个月对照组461.7±0.31.6±0.2#1.5±0.2#4.0±0.83.6±0.7#3.4±0.7#健膜汤组461.6±0.31.5±0.2*#1.4±0.2*#3.9±0.83.2±0.7*#3.0±0.7*#
注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05
表6 两组治疗后不良反应情况
组别总例数轻度消化道症状头痛月经间期出血情绪波动其他总不良反应情况[例(%)]对照组46212218(17.4)健膜汤组464103210(21.7)
EP患者多因月经异常、不孕不育及阴道异常出血等症状求医时发现，宫腔镜是诊断和治疗EP的首选方法，但宫腔镜术后EP的高复发率是一个棘手的问题[8]。根据中医对有关EP病因及治疗的报道可以看出该病虽然病因多端，病机错综复杂，但归纳起来主要为冲任损伤，瘀血阻滞胞宫，宫室不宁，不能制约经血，瘀迫血流，经行量多[8]，故“瘀血”在本病的发生中起重要作用[9]。
本研究的结果表明，治疗后6个月和12个月，健膜汤组的子宫内膜厚度、月经量、中医证候积分、血浆粘度及纤维蛋白原含量均低于对照组；健膜汤组的复发率低于对照组； 两组不良反应率差异无统计学意义。上述结果表明在西医治疗的基础上，联合健膜汤能有效抑制患者子宫内膜增长，促进患者子宫内膜修复，改善月经状况，使子宫内膜良性脱落从而降低患者术后息肉复发率。其他学者的研究也指出，中西医联合治疗EP，能降低子宫内膜厚度[10]、减少月经量[11]，具有良好的治疗效果[12]，与本研究结果类似。健膜汤含有多味中药，具有不同的药理学作用，川芎的活血祛瘀作用广泛，适宜瘀血阻滞各种病症；当归具有活血补血、调经化淤等功效；赤芍有清热凉血，活血祛瘀的功效；茜草性寒入血，能化瘀通经，本品止血而不留瘀；马鞭草有凉血、散瘀、通经、清热、解毒之功效；益母草有效成分为益母草素，含益母草碱、水苏碱、益母草宁等多种生物碱等，是历代医家用来治疗妇科病的要药；半枝莲性寒味酸，具有活血祛瘀、凉血解毒，散瘀止痛之功效；川断调血脉、治崩漏带下，对痈疡有排脓、止血、镇痛、促进组织再生的作用；荷叶具有健脾升阳，散瘀止血的功效，主治崩漏、损伤瘀血；皂角刺性味辛、温，用于痈疽肿毒均有较好的治疗效果；鸡内金消积滞，健脾胃；海螵蛸具有收敛止血，制酸止痛，崩漏便血等作用。健膜汤所用上述方药以活血化瘀为主，药性配伍适宜，共奏活血散结之功。中医学理论认为，子宫内膜息肉的发生主要在于血瘀，正常的经期与气血盈亏和阴阳消长密切相关[13]，活血散瘀是治疗本病的基本原则[14]。
本研究结果表明，治疗后与治疗前相比，对照组和健膜汤组的血液流变学指标均降低，并且健膜汤组优于对照组。西医对EP病因及发病机制尚不完全明确，现代医学认为中医的“瘀血”与局部血液循环障碍和微循环障碍有关[15]，从发病机理的探讨中可见，血液流变学指标异常与微循环障碍是造成的子宫内膜息肉瘀血证关系密切。血浆粘度和纤维蛋白原增加可出现血液容易凝固和易形成血栓的特点[16]。有报道指出，活血化瘀药能改善微循环的病理状态，降低血液粘滞度和纤维蛋白原，纠正血液的浓、粘、聚倾向 [17]。这与本结果相互印证，推测健膜汤治疗EP可能是通过改善EP患者血液流变性，从而改善“血瘀”的病理状态，使子宫局部的微循环不良状况得到改善，促进子宫内膜的剥脱与修复，从而达到防治EP复发的目的。两组不良反应率差异无统计学意义，提示联合用药未增加药物不良反应的发生。
综上所述，健膜汤联合屈螺酮炔雌醇可有效预防子宫内膜息肉术后复发，提高临床疗效，且未增加不良反应的发生，对机体血液流变学指标的调节可能是其起效途径之一。但由于本研究为单中心调查，样本量有限，并且未进行更长期的观察，因此未来的研究还需要扩大样本含量，增加评价指标，进一步验证其临床疗效并探索其作用机理。
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