表1 文献回顾小肠狭窄或闭锁病例数统计
作者超声诊断数确诊数误诊数漏诊数检查孕周总病例数申古修等[1]972019-31103申古修等[2]14131019-2893李媛媛[3]670117-3549雷鸿雁[4]10100019-3654李远[5]422017-3532朱峰[6]450123-3531卫炜[7]220031-3724李宏伟[8]550016-3960合计545152
·综述·
先天性肠闭锁(congenital intestinal atresia，CIA)或肠狭窄(congenital intestinal stenosis，CIS)是胚胎期肠管发育在再管化过程中部分肠道终止发育造成的肠腔完全或部分阻塞，完全阻塞为闭锁，部分阻塞为狭窄。目前对于引起肠管闭锁的发病原因研究主要有两种理论：一是认为由于基因突变引起肠管分化时期信号传导通路发生异常导致肠管管化障碍，二是认为由于肠管相应部位血供缺失导致肠管闭锁如肠系膜动脉内血栓形成等。小肠狭窄或闭锁是常见的胎儿消化道畸形，对于其诊断与治疗水平目前已较成熟，但有时其并非单独存在，不同闭锁类型的新生儿预后不同，因此新生儿出生后临床治疗与预后相关信息对妊娠期发现胎儿小肠狭窄或闭锁后决定继续妊娠或引产起到至关重要的指导作用。本文综述了近年来胎儿消化道畸形超声诊断及新生儿预后相关进展，总结了胎儿小肠狭窄或闭锁的超声下表现、合并其他器官畸形或超声软指标异常、孕期临床表现以及新生儿预后，以期为超声诊断胎儿小肠狭窄或闭锁后的临床诊治提供参考。
目前B型超声仍是孕期筛查消化道畸形的首选检查方法，但有误诊、漏诊可能，需追踪观察以提高诊断准确率，必要时行MRI检查。研究发现孕期超声诊断胎儿消化道畸形准确率达90%以上，但并未发现单一分析超声对小肠闭锁或狭窄的诊断准确率的文献，在此以相关文献提供的数据对超声诊断小肠狭窄或闭锁的价值作进一步分析[1-8]，详见表1。
复习国内相关文献共8篇，收集孕期超声诊断小肠狭窄或闭锁病例数54例，确诊数51例为引产后尸检或产后手术确诊为小肠狭窄或闭锁病例数，除去2例漏诊后超声共确诊49例，因此可计算出超声诊断小肠狭窄或闭锁的准确率约90.7%(49/54)，与文献提供的超声诊断胎儿消化道畸形诊断率相近。误诊5例，误诊率约0.93%(5/54)，漏诊2例，漏诊率约0.39%(2/51)。由此可以看出超声诊断小肠狭窄或闭锁准确率较高。出现误诊或漏诊可能原因为超声医师的检查技术水平、认真程度、经验以及受羊水或胎儿体位变化等干扰。表1中可以看出超声发现孕周为妊娠中晚期，实践证明孕20-27周间诊断消化道闭锁准确率较高，妊娠中晚期可清楚观察到胎儿消化道。但研究发现空肠回肠闭锁多在晚孕期才能被诊断。而国外超声诊断准确率与我国研究者提供的数据不同，一项来自Virgone C等的回顾性分析发现空肠闭锁的诊断率为66.3%，回肠闭锁诊断率为25.9%，总体诊断率较低，认为需要制定联合诊断标准来提高诊断率[9]。
表1 文献回顾小肠狭窄或闭锁病例数统计
作者超声诊断数确诊数误诊数漏诊数检查孕周总病例数申古修等[1]972019-31103申古修等[2]14131019-2893李媛媛[3]670117-3549雷鸿雁[4]10100019-3654李远[5]422017-3532朱峰[6]450123-3531卫炜[7]220031-3724李宏伟[8]550016-3960合计545152
胎儿小肠闭锁或狭窄的超声下典型特征性表现为多处肠管扩张的腹部数个无回声区域，如图所示[6]：
图1 小肠闭锁或狭窄超声下典型表现 注：图片来源于朱峰等[6]
各文献对此影像描述不同如“蜂窝样”“车轮样”“多个囊泡”，此图像为小肠闭锁或狭窄超声下典型表现，为了避免误诊或漏诊，不应仅依据一次超声图像进行诊断，应追踪观察并对其他器官进行仔细排查以尽早发现其他合并畸形。研究发现正常胎儿可出现一过性小肠液性扩张，但多数在孕22周前消失，提示超声追踪随访的重要性[10]。谢红宁等认为可疑小肠闭锁(small bowel atresia，SBA)最早的证据是中孕期回肠(病变肠管位于腹腔中央)扩张肠管直径大于7 mm[11]。
磁共振检查目前并非首选诊断方法，但不少研究发现它对诊断复杂性小肠狭窄或闭锁存在优势。当超声下怀疑为复杂性小肠梗阻或多次追踪观察不能确诊时可借助核磁共振进一步检查，国外研究者认为核磁共振可根据直肠直径及直肠内的胎粪含量来判断小肠梗阻程度。单纯小肠闭锁胎儿直肠直径和直肠内胎粪充盈正常，而多发性小肠闭锁(囊性纤维病变或小肠多处闭锁或小肠闭锁合并其他器官畸形等)往往表现为直肠内胎粪极少甚至缺如，认为核磁共振提供的胎粪信息可辅助诊断多发性小肠闭锁[12]。国内一篇报道发现一例多发性小肠闭锁及狭窄的不同肠袢在MRIT1、T2上分别呈现不同的信号征象，因此认为这一征象可作为产前MRI诊断多发性小肠闭锁的一个依据[13]。
羊水过多是小肠闭锁或狭窄最常见的合并超声异常征象，解左平分析的8例小肠闭锁或狭窄病例中全部合并羊水过多，李姣玲等研究的17例小肠闭锁或狭窄病例中亦17例均合并羊水过多，但并非所有病例均合并羊水过多。研究发现是否合并羊水过多与闭锁或狭窄部位有关，高位小肠梗阻多数合并羊水过多，而低位小肠梗阻者羊水可正常。其他合并异常指标有肠管强回声、空场腊肠样改变等均非特征性表现[14-15]。
目前研究发现上消化道畸形(食管闭锁、十二指肠闭锁)合并其他器官畸形更常见，有心脏畸形，神经管畸形，多指畸形，泌尿系统畸形，淋巴管囊肿，双胆囊，环状胰腺等。单发小肠狭窄或闭锁合并其他器官畸形少见，合并其他部位消化道畸形或多发性小肠闭锁可合并其他器官畸形[16]。
小肠闭锁或狭窄的胎儿染色体异常发生率远低于其他部位消化道畸形，单纯小肠狭窄或闭锁并不建议行染色体核型分析，合并其他器官异常或多发性小肠闭锁或狭窄建议行染色体核型检查[11]。
国内未见消化道闭锁孕期表现相关研究，根据国外文献报道，多例小肠闭锁伴羊水过多的孕妇发生早产，临床表现为下腹痛伴少量阴道流血或胎膜早破，胎心监测示持续胎心过缓，紧急剖宫产后多能发现胎儿脐带溃疡，尸检发现脐带动脉肌层断裂形成动脉瘤[17-18]。
大多数学者认为小肠闭锁的胎儿胃肠内容物经胎儿呕吐至羊水中，其中的胆汁酸等作为化学物质刺激并损伤脐带造成脐带溃疡，脐动脉肌层受损形成动脉瘤破裂出血引起胎儿急性失血而突然出现持续胎心过缓，但是由于并非所有病例均接受尸检，也并非均能肉眼发现脐带溃疡或出血，所以此种脐带溃疡与小肠闭锁之间的关系只是专家猜测[17-18]。
小肠闭锁伴羊水过多的病例早产多发生在30周之后，因此30周可作为临床加强产检的一个警戒线，对小肠闭锁或狭窄合并羊水过多发生早产或胎膜早破的病例进行持续胎心监测，以便能够尽早发现胎心变化，采取干预措施而改善胎儿预后。此外，有条件时可对胎膜早破患者进行羊水胆汁酸分析，可帮助判断胎儿病情程度以及预后[17-18]。
小肠狭窄或闭锁新生儿出生后多表现为腹胀、胆汁性呕吐、无便，多数学者认为出生后24小时之内为最佳手术时期，除了罕见的短肠综合征预后较差外，大多数病例预后较好。新生儿预后主要与分类及病理分型有关。
小肠闭锁分为单发和多发两类，单发型小肠闭锁较多发型预后好，其中遗传性多发性小肠闭锁(hereditary multiple intestinal atresia，HMIA)与TTC7A蛋白基因突变有关，多伴有肺、脾、肝等多器官形态学变化及功能异常，死亡率几乎100%[19]。
小肠闭锁或狭窄的病理分型目前临床多采用 Grosfeld改良法：I 型：隔膜闭锁，肠腔为一隔膜阻塞，肠管及系膜保持连续性；隔膜中央可有针眼大小的孔隙，极少数小孔位于隔膜边缘。 II 型：盲端闭锁，闭锁两端的肠管均呈盲袋，两端间有索带相连，肠系膜保持连续性。 IIIa 型：盲端闭锁，肠系膜分离；闭锁两端呈盲袋，两盲端间肠系膜呈 V 形缺损。 IIIb 型：苹果皮样闭锁(ApplePeel 闭锁)，闭锁部位于空肠近端，闭锁两盲端分离；肠系膜上动脉发育异常，仅存留第一空肠支及右结肠动脉，或回结肠动脉成为闭锁远端小肠唯一的营养血管。 IV 型：多发性闭锁，小肠多处闭锁，可呈 I、 II、 IIIa 型同时并存，闭锁部位及数目不等[20]。其中Ⅲ型及Ⅳ型肠闭锁患儿治愈率低于Ⅰ型和Ⅱ型[21]。
小肠闭锁或狭窄相关并发症如肠坏死、肠穿孔、肠神经发育不良、中肠旋转不良、肠扭转等亦影响新生儿预后[20]。小肠狭窄或闭锁手术后并发症主要有手术切口感染，吻合口漏，近端肠管穿孔，功能性肠梗阻，吸入性肺炎。其中吻合口漏与功能性肠梗阻最常见且与预后密切相关，发现后应积极处理，否则亦引起败血症而造成新生儿死亡[16]。
其他相关因素包括其他系统畸形、孕周以及出生体重等[7]。近年来，随着新生儿疾病治疗水平的提高，肠道闭锁术后病死率明显下降。吴雪丽等调查的189例新生儿消化道畸形中113例新生儿接受手术治疗，其中仅1例因术后腹膜炎、感染性休克死亡；邹婵娟等统计的11例小肠闭锁新生儿中9例行手术治疗均存活[22-23]。提示积极治疗可获得较高的存活率。此外，早诊断、早治疗是提高治疗后新生儿存活率的必备条件，多数学者认为出生后24小时内为手术治疗最佳时机。综上所述，小肠闭锁患儿预后与闭锁部位数量、病理分型、合并症及术后并发症、出生孕周、体重、治疗时机、治疗水平等均有关。目前临床中未能完全解释消化道闭锁的发生原因，研究发现男胎发生率高于女胎，原因不明。不同孕周超声下小肠的影像是多种多样的，最早在孕12周就可以通过超声分辨出小肠，在妊娠中期的早期，超声图像上表现为在胎儿下腹部出现均质中等强度回声的团块。胎粪从妊娠中期的早期开始变得不均质，表现为有强回声的肠腔和低回声的肠壁组成。最早在妊娠18周开始就可以看见胎儿小肠的蠕动。Wax等研究发现空回肠闭锁的超声表现具有一定的顺序，最早的表现是孕中期发现肠管强回声，然后中晚期发现典型的肠管扩张或胃扩张，最后在孕晚期出现羊水过多，根据这个结果他们认为孕28-32周是对那些怀疑小肠闭锁的病例进行确诊的最佳时机。但在他们研究的4例回肠闭锁以及1例空回肠闭锁中均无胃扩张和羊水过多的表现，而10例空肠闭锁胎儿中有6例在孕中期表现出胃扩张及5例孕晚期表现出羊水过多，这种因闭锁部位不同而具有不同的超声下表现与我国学者研究结论一致[24]。当超声多次发现小肠异常征象却又不能诊断时可借助核磁共振检查进一步诊断。
单纯小肠狭窄或闭锁合并其他器官畸形或染色体异常发生率极低，虽然目前对于小肠闭锁或狭窄的新生儿经手术治疗出院后的远期预后并没有相关统计资料，但单纯小肠狭窄或闭锁目前治疗方案已较成熟，治愈率较高，应积极鼓励患儿父母给予患儿手术治疗。
1 申古修,王子燕,郝多多.103例胎儿消化道畸形产前超声诊断分析.中国现代药物应用,2015,9:99-100.
2 申古修,王子燕,郝多多.产前超声筛查对胎儿消化道畸形的诊断价值.中国医药指南,2014,12:157-158.
3 李媛媛.胎儿消化道闭锁产前超声声像特征及漏诊分析.中国现代药物应用,2016,10:60-61.
4 雷鸿雁.胎儿消化道闭锁产前超声声像特征及漏诊分析.基层医学论坛,2014,18:1846-1847.
5 李远.胎儿消化道闭锁产前超声声像特征及漏诊分析.中国实用医药,2014,9:95-96.
6 朱峰.胎儿消化道畸形的产前超声诊断的临床价值.中国当代医药,2015,22:126-128.
7 卫炜,王红,王建华.胎儿消化系统异常的产前超声诊断与妊娠结局.中国临床医学影像杂志,2016,27:191-193.
8 李宏伟.胎儿消化系统异常的产前超声诊断与妊娠结局分析.河南医学研究,2017,26:2592-2593.
9 Virgone C,D′Antonio F,Khalil A,et al.Accuracy of prenatal ultrasound in detecting jejunal and ileal atresia:systematic review and meta-analysis.Ultrasound Obstet Gynecol.2015 May;45:523-529.
10 于柏江.超声诊断胎儿空肠狭窄1例.临床超声医学杂志,2013,15:272-272.
11 谢红宁,何苗.胎儿消化道发育异常的超声评估及其临床预后.实用妇产科杂志,2017,33:891-894.
12 Githu T,Merrow A C,Lee JK,et al.Fetal MRI of hereditary multiple intestinal atresia with postnatal correlation.Pediatr Radiol.2014,44:349-354.
13 杨朝湘,张宴,肖尚杰.胎儿多发小肠闭锁和狭窄合并肠重复畸形1例MRI诊断并文献复习.中国产前诊断杂志(电子版),2017,9:58-60.
14 解左平,金社红,袁华,等.胎儿小肠闭锁的超声诊断价值.中国优生与遗传杂志,2014,22:100-100.
15 李姣玲,颜璨,耿秀平,等.消化道梗阻的产前超声诊断及围产期结局.中华临床医师杂志:电子版,2015,9:3714-3719.
16 Gupta S,Gupta R,Ghosh S,et al.Intestinal atresia:experience at a busy center of north-west India.J Neonatal Surg,2016,5:51.
17 Collett K,Johnsen S L,Kessler J,et al.Pregnant woman with polyhydramnios and fetus with small intestinal atresia.Tidsskr Nor Laegeforen,2017,137.
18 Maheshwari B,Roy M,Agarwal S,et al.Umbilical cord ulceration:An underdiagnosed entity.Obstet Gynecol Sci.2016,59:388-92.
19 Fernandez I,Patey N,Marchand V,et al.Multiple intestinal atresia with combined immune deficiency related to TTC7A defect is a multiorgan pathology:Study of a French-Canadian-based cohort.Medicine,2014,93:e327.
20 张雪华,陈文娟,张号绒,等.超声诊断新生儿先天性小肠闭锁.中国医学影像学杂志,2014,22:638-640.
21 钱小芳,陈亚岚,刘桂华,等.先天性肠闭锁、肠狭窄预后影响因素研究进展.海峡预防医学杂志,2015,21:17-20.
22 吴雪丽,高平明,高晓燕,等.189例新生儿消化道畸形临床分析.中国临床医生杂志,2016,44:93-94.
23 邹婵娟,李碧香,王友洁,等.先天性消化道畸形142例临床特征分析.中国新生儿科杂志,2014,29:255-258.
24 Wax JR,Hamilton T,Cartin A,et al.Congenital jejunal and ileal atresia:Natural prenatal sonographic history and association with neonatal outcome.J Ultrasound Med,2006,25:337-342.