·妇幼保健·

修正版Robson分类法对剖宫产率的趋势分析

郭辉 彭顺壮 冯星淋

【摘要】 目的 描述河北省某市剖宫产的情况及其时间趋势，分析剖宫产的影响因素，为合理降低剖宫产率提供依据。方法调取河北省某县级市卫生统计信息网络直报系统中2015年1月—2017年12月期间15～49周岁育龄产妇住院分娩的病案首页数据12 507份，剔除重复、死产、死胎等病例1 043份，共11 464份病例纳入本研究。应用修正版Robson法进行分类，按照孕周(妊娠≥37周、妊娠<37周)、产次(初产、经产，有无剖宫产史)、胎位(头位、臀位、横位或斜位)和胎数(单胎、多胎)等变量将所有产妇分为8组，分组计算剖宫产频数及构成比，计算组内剖宫产率和各组对总剖宫产率的贡献。修正版Robson分类的单胎头位足月初产妇组相当于经典分类中自然临产初产妇组与引产或临产前剖宫产初产妇组之和，单胎头位足月无剖宫产史经产妇组相当于经典分类中自然临产无剖宫产史经产妇组与引产或临产前剖宫产无剖宫产史经产妇组之和。 结果共纳入3年内住院分娩的11 464例孕产妇，平均剖宫产率为56.8%，2015—2017年剖宫产率55.5%～59.1%。应用修正版Robson分类发现，剖宫产构成比最高的是单胎头位足月有剖宫产史经产妇组(45.7%)，其次是单胎头位足月初产妇组(33.5%)。单胎头位足月有剖宫产史经产妇组对总剖宫产率的贡献从2015年21.5%(95% CI：20.2%～22.9%)上升至2017年31.2%(95% CI：29.6%～32.7%)，增长了9.7个百分点，是对总剖宫产率贡献的最大组(26.0%，95% CI：25.2%～26.8%)。单胎头位足月初产妇组对总剖宫产率的贡献排在第2位(19.0%，95% CI：18.3%～19.7%)。结论单胎头位足月有剖宫产史经产妇是对总剖宫产率贡献最大的人群，应在具备明确的适应症情况下，开展剖宫产后阴道分娩技术来控制剖宫产率的不合理增长。降低无医学指征的初次剖宫产，可消减未来有剖宫产史经产妇的分娩比例，对降低剖宫产率也具有重要的意义。

【关键词】 剖宫产率； 修正版Robson分类； 影响因素

剖宫产率的升高,在一定程度上标志着医疗技术的发展与进步。剖宫产具有便于操作、更少的不确定性、使母婴创伤和压力达到最小化等优势，但也存在多种近远期风险，严重威胁孕产妇和围产儿的健康[1-2]。如何降低过度升高的剖宫产率，促进母婴健康，受到社会各界的广泛关注。由于没有标准的剖宫产分类系统对不同医疗机构、城市、国家及区域之间的剖宫产率进行有效可行的横向比较，世界卫生组织经过两次系统综述，最终建议将Robson分类系统作为全球标准，用于评估、监测和比较医疗机构内不同时期以及不同医疗机构间的剖宫产率[3-5]。该分类法是由Robson等[6]于2001年提出，依据产妇的产次、临产方式、孕周、胎位、胎数等5个基本产科特征将所有产妇分为10 组，各组间互不交叉，综合起来又可以完全覆盖总体。该分类法标准简洁、有效、可复制性强、与临床紧密相关且具有前瞻性，大多数地区均能采用，只需几个基本特征就可比较分析各组之间以及组内的剖宫产率，并识别对总剖宫产率贡献较大的人群，为实施针对性的干预措施提供依据，还可以横向比较分析不同医疗机构、国家或地区的剖宫产率的差异。但是，该分类法不能进一步深入分析各组间差异的原因，也存在数据缺失、对产妇的错误分类和对分类的核心变量缺乏定义或达成共识等问题，在推广使用上有一定难度[4]。

由于中国在卫生统计、妇幼保健等各类统计系统中缺少对临产方式(自然临产、引产或临产前剖宫产)这一关键变量的常规记录，因此，国内多项研究均应用修正版Robson分类法进行剖宫产率的描述分析[4,7-8]。其优势在于，在关键变量(临产方式)缺失的情况下，仍能对不同组别的剖宫产率进行比较分析。本研究旨在通过修正版Robson分类法对2015—2017年某市卫生统计信息网络直报系统中的住院分娩病案首页数据的剖宫产情况及其时间趋势进行描述，分析剖宫产率的影响因素，为合理降低剖宫产率提供依据。

资料与方法

一、资料来源

调取河北省某县级市卫生统计信息网络直报系统中2015年1月—2017年12月15～49周岁育龄产妇住院分娩的病案首页数据12 507份，剔除重复、死产、死胎等病例1 043份，共11 464份病例纳入本研究。2015—2017年该市总分娩数为20 759例，本研究纳入11 464例病例，占全市同期总分娩数的55.2%，收集的主要变量为产妇的年龄、婚姻、医疗保险、剖宫产史、孕周、产次、胎位、胎数、分娩方式等。其中，剖宫产史、孕周、产次、胎位、胎数是进行Robson分类的关键变量，对于胎位、产次等模糊或缺失的病例，通过人工查阅病历加以补充。

二、方法

1.分类方法：由于研究资料中缺少临产方式(自然临产、引产或临产前剖宫产)这一变量的相关记载，故采用修正版Robson分类法按照孕周(妊娠≥37周、妊娠<37周)、产次(初产、经产，有无剖宫产史)、胎位(头位、臀位、横位或斜位)和胎数(单胎、多胎)等变量将所有产妇进行分组，修正版Robson分类的单胎头位足月初产妇组相当于经典分类中自然临产初产妇组与引产或临产前剖宫产初产妇组之和，单胎头位足月无剖宫产史经产妇组相当于经典分类中自然临产无剖宫产史经产妇组与引产或临产前剖宫产无剖宫产史经产妇组之和，其他分组不变，共计8组，依次为(1)初产、单胎、头位、妊娠≥37周；(2)经产、单胎、头位、妊娠≥37周、无剖宫产史；(3)经产、单胎、头位、妊娠≥37周、有剖宫产史；(4) 初产、单胎、臀位；(5)经产、单胎、臀位，包括有剖宫产史产妇；(6)所有多胎妊娠，包括有剖宫产史产妇；(7)所有单胎、横位或斜位的产妇，包括有剖宫产史产妇；(8)所有单胎、头位、妊娠<37周，包括有剖宫产史产妇。

2.分析指标：计算各组剖宫产频数及构成比、组内剖宫产率和各组对总剖宫产率的贡献。组内剖宫产率为各组剖宫产数除以组内分娩数，各组对总剖宫产率的贡献为各组剖宫产数除以总分娩数[6]。

3.统计学处理：所有数据导出为Excel格式后，运用Stata13.0软件对数据进行处理和统计学分析，数据比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、产妇的基本情况

本研究共纳入产妇11 464例，平均年龄(26.7±4.5)岁，且平均年龄有上升趋势。剖宫产分娩的产妇共6 506例，总剖宫产率56.8%(6 506/11 464)。剖宫产率由2015年55.5%(2 047/3 690)上升至2017年59.1%(2 068/3 502)，增加了3.6个百分点。年龄在30岁以上、具有医疗保险、经产、具有剖宫产史和胎儿呈头位的产妇占比有所上升，组间差异有统计学意义。见表1。

表1 2015—2017年产妇基本情况
Table 1 Characteristics of pregnant women from 2015 to 2017

Characteristics 2015 2016 2017 TotalAge(year) 25.9±4.7 26.7±4.2 27.5±4.6 26.7±4.5Age group [n(%)]* 15≤-<20153(4.1)92(2.2) 80(2.3)325(2.8) 20≤-<251 420(38.5)1 269(29.7)902(25.8)3 591(31.3) 25≤-<301 418(38.4)1 955(45.8)1 475(42.1)4 848(42.3) 30≤-<35480(13.0)729(17.1)753(21.5)1 962(17.1) ≥35219(5.9)227(5.3)292(8.3)738(6.4)Marriage[n(%)]b* No9(0.2)13(0.3)20(0.6)42(0.4) Yes3 472(94.1)4 196(98.2)3 313(94.6)10 981(95.8)Medical insurance[n(%)]c* No3 102(84.1)3 312(77.5)2 288(65.3)8 702(75.9) Yes438(11.9)959(22.4)1 208(34.5)2 605(22.7)Parity[n(%)]* Nulliparous2 298(62.3)2 329(54.5)1 819(51.9)6 446(56.2) Multiparous1 392(37.7)1 943(45.5)1 683(48.1)5 018(43.8)History of cesarean section[n(%)]* No2 851(77.3)3 126(73.2)2 369(67.6)8 346(72.8) Yes 839(22.7)1 146(26.8)1 133(32.4)3 118(27.2)Gestational week[n(%)]* <37week222(6.0)367(8.6)263(7.5)852(7.4) ≥37week3 468(94.0)3 905(91.4)3 239(92.5)10 612(92.6)Fetal position[n(%)]* Cephalic3 594(97.4)4 196(98.2)3 447(98.4)11 237(98.0) Breech61(1.7)59(1.4)36(1.0)156(1.4) Transverse or oblique35(0.9)17(0.4) 19(0.5)71(0.6)Number offoetuses [n(%)] Single3 670(99.5)4 243(99.3)3 477(99.3)11 390(99.4) Multiple20(0.5)29(0.7)25(0.7)74(0.6)

*P<0.05; b441 cases (3.8%) were missing; c157 cases (1.4%) were missing.

二、不同组别剖宫产率比较

6 506例剖宫产分娩的产妇中剖宫产构成比最高的是单胎头位足月有剖宫产史经产妇组(45.7%)，2015—2017年构成比呈逐年上升趋势(38.8%～52.8%)；其次是单胎头位足月初产妇组(33.5%)，构成比呈逐年下降趋势(39.6%～30.2%)；第3位是单胎头位足月无剖宫产史经产妇组(13.3%)，构成比呈先升高后降低趋势(13.8%→15.2%→10.7%)；这三组产妇的剖宫产数占剖宫产总数的92.6%(6 022/6 506)，成为剖宫产分娩的主要群体。见表2。

组内剖宫产率除臀位经产妇组100%不变外，单胎头位足月无剖宫产史经产妇组、臀位初产妇组、横位或斜位胎位产妇组和妊娠<37周产妇组的组内剖宫产率呈下降趋势，单胎头位足月有剖宫产史经产妇组呈上升趋势，单胎头位足月初产妇组和多胎妊娠产妇组则先下降后升高。见表3。

各组对总剖宫产率的贡献最高的前3位依次为单胎头位足月有剖宫产史经产妇组(26.0%，95% CI:25.2%～26.8%)、单胎头位足月初产妇组(19.0%，95% CI:18.3%～19.7%)和单胎头位足月无剖宫产史经产妇组(7.6%，95% CI:7.1%～8.1%)。单胎头位足月初产妇组2015年对总剖宫产率贡献最高(22.0%，95% CI:20.6%～23.3%)，2016年和2017年排在第2位(17.4%和17.8%，95% CI:16.3%～18.6%和16.6%～19.2%)。单胎头位足月有剖宫产史经产妇组2015年对总剖宫产率贡献排在第2位(21.5%，95% CI:20.2%～22.9%)，2016年升至首位(25.5%，95% CI:24.2%～26.9%)，2017年继续保持最高位(31.2%，95% CI:29.6%～32.7%)，3年间增长了9.7个百分点。单胎头位足月无剖宫产史经产妇组对总剖宫产率贡献呈先上升后下降的趋势，始终排在第3位。其他组对总剖宫产率影响较小。见表4。

表2 各组剖宫产数量及构成比 [ 例(%)]
Table 2 Number of cesarean section and composition ratio in each group [N(%)]

Group201520162017TotalNulliparous,single,cephalic,≥37 weeks 810(39.6) 744(31.1) 625(30.2)2 179(33.5)Multiparous,single,cephalic,≥37 weeks, no history of cesarean section 282(13.8) 364(15.2) 221(10.7) 867(13.3)Multiparous,single,cephalic,≥37 weeks, history of cesarean section 794(38.8)1 090(45.6)1 092(52.8)2 976(45.7)Nulliparous, single, breech 30(1.5) 23(1.0) 16(0.8) 69(1.1)Multiparous, single, breech, including women with a history of cesarean section 28(1.4) 32(1.3) 17(0.8) 77(1.2)All multiplepregnancies,including women with a history of cesarean section 19(0.9) 26(1.1) 24(1.2) 69(1.1)All single,transverse or oblique,including women with a history of cesarean section 11(0.5) 5(0.2) 4(0.2) 20(0.3)All single, cephalic,<37 weeks,including women with a history of cesarean section 73(3.6) 107(4.5) 69(3.3) 249(3.8)Total2 047(100.0)2 391(100.0)2 068(100.0)6 506(100.0)

表3 各组组内剖宫产率 [ 剖宫产率%(95% CI)]
Table 3 Cesarean section rate in each group [%(95% CI)]

Group201520162017Nulliparous,single,cephalic,≥37 weeks39.4(37.3-41.5)37.1(35.0-39.2)39.8(37.3-42.2)Multiparous,single,cephalic,≥37 weeks, no history of cesarean section56.5(52.0-60.9)51.2(47.5-54.9)44.7(40.3-49.2)Multiparous,single,cephalic,≥37 weeks, history of cesarean section98.0(96.8-98.9)99.0(98.2-99.5)99.2(98.5-99.6)Nulliparous, single, breech93.8(79.2-99.2)92.0(74.0-99.0)88.9(65.3-98.6)Multiparous, single, breech, including women with a history of cesarean sec-tion100.0(87.7-100.0)100.0(89.1-100.0)100.0(80.5-100.0)All multiplepregnancies,including women with a history of cesarean section95.0(75.1-99.9)89.7(72.6-97.8)96.0(79.6-99.9)All single,transverse or oblique,including women with a history of cesarean section31.4(16.9-49.3)29.4(10.3-56.0)21.1(6.1-45.6)All single, cephalic,<37weeks,including women with a history of cesarean section34.8(28.3-41.6)30.6(25.8-35.7)27.0(21.6-32.8)

表4 各组对总剖宫产率贡献情况 [ %(95% CI)]
Table 4 Contribution of each group to the total cesarean section rate [ %(95%CI)]

Group201520162017TotalNulliparous,single,cephalic,≥37 weeks22.0(20.6-23.3)17.4(16.3-18.6)17.8(16.6-19.2)19.0(18.3-19.7)Multiparous,single,cephalic,≥37 weeks, no history of cesarean section7.6(6.8-8.5)8.5(7.7-9.4)6.3(5.5-7.2)7.6(7.1-8.1)Multiparous,single,cephalic,≥37 weeks, history of cesarean section21.5(20.2-22.9)25.5(24.2-26.9)31.2(29.6-32.7)26.0(25.2-26.8)Nulliparous, single, breech0.8(0.5-1.2)0.5(0.3-0.8)0.5(0.3-0.7)0.6(0.5-0.8)Multiparous, single, breech, including women with a history of cesarean section0.8(0.5-1.1)0.7(0.5-1.1)0.5(0.3-0.8)0.7(0.5-0.8)All multiplepregnancies,including women with a history of cesarean section0.5(0.3-0.8)0.6(0.4-0.9)0.7(0.4-1.0)0.6(0.5-0.8)All single,transverse or oblique,including women with a history of cesarean sec-tion0.3(0.1-0.5)0.1(0-0.3) 0.1(0-0.3) 0.2(0.1-0.3)All single, cephalic,<37weeks,including women with a history of cesarean sec-tion2.0(1.6-2.5)2.5(2.1-3.0)2.0(1.5-2.5)2.2(1.9-2.5)

讨 论

Robson分类法的优点是标准简洁、有效、可复制性强、与临床紧密相关且具有前瞻性，便于组织实施，不但可以识别引起剖宫产率升高的重点人群，为进行针对性的研究提供依据，还可以对不同医疗机构、国家或地区的剖宫产率进行横向的比较。缺点则是不能分析造成剖宫产率差异的具体原因，存在数据缺失、错误分类和对核心变量缺乏定义或达成共识等问题。本次研究调取了河北省某县级市的卫生统计信息系统中几个医院的病案首页数据，由于各医院在医院管理、医疗水平、病案管理等方面的差异，存在部分数据手工录入不全和不规范等情况，因此，本次研究未加入剖宫产手术指征的研究。在Robson博士的研究中[6]将临产方式分为自然临产、引产或临产前剖宫产三种方式，国外一些国家和地区的相关统计系统中具备临产方式和其他分类变量的统计项目，可以很好地运用Robson分类法进行剖宫产率的研究。而在中国的各项相关统计系统和临床产科登记中没有关于临产方式的统计，且本次研究属于回顾性数据分析，未专门对该项目做相关统计，经参考其他文献资料，所以采用了修正版的Robson分类法进行剖宫产率研究[4,6-8]。

本研究显示，单胎头位足月有剖宫产史的经产妇组对总剖宫产率的贡献最高(26.0%，95% CI:25.2%～26.8%)，2015年该组对总剖宫产率的贡献为21.5%(95% CI:20.2%～22.9%)，2017年上升至31.2%(95% CI:29.6%～32.7%)，增长了9.7个百分点，因此，具有该组特征的产妇是影响剖宫产率升高的重点研究人群。该组对总剖宫产率的贡献较大的主要原因是剖宫产构成比的显著增加造成的(由2015年38.8%上升至2017年52.8%)，而组内剖宫产率从2015年98.0%(95% CI:96.8%～98.9%)升高到2017年99.2%(95% CI:98.5%～99.6%)，也在一定程度上影响着该组对总剖宫产率的贡献。Robson等[6]和Tognon等[9]研究同样发现单胎头位足月有剖宫产史的经产妇是对总剖宫产率贡献最大的人群。蒋红清等[10]和吴玲霞等[11]研究中该组对总剖宫产率贡献排在第2位，组内剖宫产率也达到97%以上。该组较高的组内剖宫产率表明，有剖宫产史的经产妇再次妊娠分娩时由于担心阴道试产造成子宫破裂和严重胎盘并发症的风险增高[12]，处理不及时会危及母儿的生命安全，所以大多数产妇选择再次剖宫产。虽然Asgarian等[13]研究发现剖宫产后阴道分娩(VBAC)的成功率高达85.3%，但是，如何结合产妇的实际情况，促进胎儿呈头位的有剖宫产史经产妇进行阴道试产，降低不合理剖宫产率，需要更多更深入的研究。

单胎头位足月初产妇组虽然剖宫产构成比呈下降趋势(39.6%～30.2%)，组内剖宫产率变化不大，但是其剖宫产构成总占比(33.5%)仅次于单胎头位足月有剖宫产史的经产妇组(45.7%)，是对总剖宫产率的贡献第二大组(19.0%，95% CI:18.3%～19.7%)。Tognon等[9]和蒋红清等[10]研究同样发现对总剖宫产率贡献最高的是单胎头位足月有剖宫产史经产妇组和单胎头位足月初产妇组。因此，控制初产妇组的剖宫产率，对降低总剖宫产率以及消减未来有剖宫产史的经产妇组对总剖宫产率的影响至关重要。

单胎头位足月无剖宫产史经产妇组对总剖宫产率的贡献虽排在第3位(7.6%，95% CI: 7.1%～8.1%)，但其对总剖宫产率的贡献呈先上升后下降趋势(7.6%，95% CI:6.8%～8.5%；8.5%，95% CI:7.7%～9.4%；6.3%，95% CI:5.5%～7.2%)，表明该组对总剖宫产率的影响在下降。同时该组组内剖宫产率呈逐年下降趋势(56.5%～44.7%)。研究表明，相比初产妇，无剖宫产史经产妇具有阴道分娩的经验，对分娩疼痛和子宫出血破裂的恐惧更少，通过一定的干预措施，可以降低这类人群的剖宫产率。

其他五个组的剖宫产占比较少，对总剖宫产率的贡献较小。由于存在臀位和多胎妊娠等不可避免的产科状况，剖宫产可能是最合适的分娩方式，造成这些组出现较高的组内剖宫产率。需要进一步研究臀位外倒转术、臀位助产和双胎第一胎头位的阴道分娩等技术对剖宫产率的影响[14-15]。

综上所述，单胎头位足月有剖宫产史经产妇是对总剖宫产率贡献最大的人群，应在具备明确的适应症情况下，开展剖宫产后阴道分娩技术来控制剖宫产率的不合理增长。另外，降低无医学指征的初次剖宫产，可消减未来有剖宫产史经产妇的分娩比例，对降低剖宫产率也具有重要的意义。

本研究存在一定局限性。该市2015—2017年的总分娩数为20 759例，本研究纳入病例11 464例，仅占全市同期分娩总量的55.2%。另外，本研究为回顾性数据分析，缺少临产方式的记录，不能准确应用经典Robson分类法和细化分类法更详细地对人群特征进行研究。而且研究资料来源于卫生统计信息系统中几个医院的数据，由于各医院在医院管理、医疗水平、病案管理等方面的差异，存在部分数据手工录入不全和不规范等情况，因此，本研究未对剖宫产的手术指征进行研究。但应用Robson分类法不涉及剖宫产的手术指征，仅对有医学指征的剖宫产和选择性剖宫产比较有一定局限性，在接下来的研究中还需对剖宫产的合理性进行深入探讨。

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Trend analysis of cesarean section rate by modified Robson classification

GUO Hui， PENG Shunzhuang， FENG Xinglin.

Department of Health Policy and Management，School of Public Health, Peking University, Beijing 100191

Abstract] Objective To describe the situation and time trend of cesarean section in a city of Hebei province, analyze the influencing factors of cesarean section, and provide a basis for reasonably reducing cesarean section rate.MethodsFrom January 2015 to December 2017, data from the medical record home page of hospitalized childbirth of 12,507 women aged 15 to 49 years old were collected from the health statistics information network of a county-level city in Hebei Province. 1,043 cases, including duplicate, stillbirth and dead fetus, were excluded, leaving 11,464 cases in the final analysis. According to modified Robson classification, all women were divided into 8 groups by gestational week (≥37 weeks gestation, <37 weeks gestation), parity (nulliparous, multiparous with or without history of cesarean section), fetal presentation (cephalic, breech , transverse or oblique) ,number of foetuses (single or multiple).The frequency and composition ratio of cesarean section were calculated by group, and the rate of cesarean section in the group and the contribution of each group to the total cesarean section rate were calculated. The single cephalic term nulliparous group based on the modified Robson classification was equivalent to the sum of the nulliparous group of natural labor and the nulliparous group of labor induction or caesarean section before labor, and the multiparous group of single cephalic term without cesarean section history was equivalent to the sum of the multiparous group with no history of cesarean section in natural labor and the multiparous group with no history of cesarean section in labor induction or caesarean section before labor.ResultsA total of 11,464 women who gave birth in hospital within 3 years were included, and the cesarean section rate from 2015 to 2017 was 55.5%-59.1%, with an average cesarean section rate of 56.8%. According to the modified Robson classification, the highest composition ratio of cesarean section was found in the multiparous women with single, cephalic, term, history of cesarean section (45.7%), followed by the nulliparous women with single, cephalic, term (33.5%). The contribution to the total cesarean section rate from the multiparous women with single, cephalic, term, history of cesarean section increased from 21.5% (95% CI： 20.2%-22.9%) in 2015 to 31.2% (95% CI： 29.6%-32.7%) in 2017, with an increase of 9.7 percentage points, which was the largest contribution to the total cesarean section rate (26.0%, 95% CI： 25.2%-26.8%). The contribution of the nulliparous women with single, cephalic, term to the total cesarean section rate was the second (19.0%, 95% CI： 18.3%-19.7%).ConclusionThe multiparous women with single, cephalic, term, history of cesarean section is the largest population of contribution to the total cesarean section rate, indicating that a clear indication of vaginal delivery after cesarean section technology is needed to control the unreasonable growth of cesarean section rate. To reduce the first cesarean section without medical indications can reduce the proportion of delivery in the future with a history of cesarean section, which is also of great significance to reduce the cesarean section rate.

[Key words] cesarean section rate； modified Robson classification； influencing factor

作者单位：100191 北京，北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系

通讯作者：冯星淋(fxl@bjmu.edu.cn)

(收稿日期：2020-02-22)