阴道产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 mL。产后出血是分娩严重并发症，是国内孕产妇死亡的首要原因[1]，约占孕产妇死亡的1/4[2]。尽管常见高危因素增加了产后出血的风险[3]，但北京市现阶段妊娠风险预警评估评定为“绿色”(即无妊娠合并症或其他妊娠风险)的这些低风险孕妇同样会发生产后出血，且出血量容易被低估及忽视，导致诊治延误，增加严重的不良后果的发生风险[4]。目前，对于低风险孕妇发生产后出血的研究甚少。国际上有一些产后出血的预测表，但主要针对有高危因素的孕产妇[5]，因此有必要建立低风险初产妇产后出血的风险预测模型，用于预测低风险初产妇产后出血的发生，以减少产后出血的危害。本研究通过回顾分析经阴道分娩低风险孕妇产后出血的危险因素并建立预测模型，为临床中识别低风险孕妇产后出血的预警指标提供参考依据。
对象与方法
一、对象
本研究采用病例对照研究方法，采用非配对的成组设计，选择2017年5月至2019年7月在北京市某三级甲等综合医院规律产检并经阴道分娩、北京市妊娠风险预警评估评定为“绿色”(即无妊娠合并症或其他妊娠风险)的低风险孕妇600例作为研究对象。研究对象纳入标准为：单胎孕产妇；足月妊娠；头先露；年龄18～34岁；无胎儿畸形；阴道分娩。排除标准：影响产后出血发生率的妊娠合并症和并发症(如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘、瘢痕子宫、凝血功能障碍)；低出生体重儿和巨大儿；产钳助产和胎头吸引；宫内感染；B族链球菌阳性。以胎儿娩出后24 h内阴道分娩者失血量超过500 m1的产妇作为病例组，共300例。同期分娩的胎儿娩出后24 h内阴道分娩者失血量低于300 mL的300例产妇作为对照组。本研究通过了北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会审查(伦理审批号305-01)。
二、方法
1. 数据收集：所有信息均通过医院电子病历资料获取，包括孕产妇一般信息、产程情况、产后出血情况、新生儿情况等临床指标。产后出血量记录为阴道分娩时出血量(在产妇臀下放集血装置收集血液，用量杯测量血量)加上敷料及纱布中的出血量{用称重法测量，失血量(mL)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-原干敷料重(g)]/1.05}。
2.统计学处理：运用EpiData3.1软件建立数据库，问卷经统一编码后双人录入数据库并进行逻辑检错，运用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料呈正态分布时采用均数±标准差描述，组间比较根据是否满足方差齐性分别采用t检验和t′检验。非正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距描述分布，并采用Kruskal-Wallis秩和检验比较组间差异。以是否发生产后出血为因变量(1=是；0=否)，以连续变量(年龄、分娩孕周、孕期增重、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、分娩前血红蛋白、新生儿体重)及分类变量会阴情况(会阴侧切=1，自然裂伤=0)为自变量，进一步采用Logistic多因素分析探究产后出血影响因素，并计算模型。分析时采用向后LR法，引入变量显著性水平为0.05，剔除变量的水平0.10。应用R语言(R3.6.3)中的rms程序包绘制上述回归模型，预测低风险初产妇产后出血发生风险的列线图，计算C-index评估列线图的区分度。采用Bootstrap法重复抽样1 000次，对列线图模型进行内部验证，分别采用H-L拟合优度检验和ROC曲线评估原列线图模型和内部验证后的列线图模型的校准度和区分度。除特殊说明外，统计分析检验水准为α=0.05。
结 果
一、两组孕妇的一般临床资料及单因素分析
病例组年龄(30.4±2.6)岁，分娩孕周(39.8±1.0)周；对照组年龄(29.7±2.4)岁；分娩孕周(39.6±1.0)周。两组间年龄、分娩孕周、第二产程时间、第三产程时间、分娩前血红蛋白、会阴侧切和新生儿体重，差异有统计学意义；而身高、分娩前体重、孕期体重增加、孕次、接生者工作年限，组间差异均无统计学意义。见表1。
二、低风险初产妇产后出血的Logistic回归分析
年龄、第二产程时间、第三产程时间、会阴侧切、新生儿体重为产后出血的危险因素，分娩前血红蛋白为产后出血的保护因素。年龄每增加1岁，产后出血的风险增加到原来的1.10倍；第二产程每延长10 min，产后出血风险增加到原来的1.05倍；第三产程每延长1 min，产后出血的风险增加到原来的1.07倍；分娩前的血红蛋白每增加10 g/L，产后出血的风险降低到原来的0.65倍；胎儿体重每增加100 g，产后出血的风险增加到原来的1.12倍。见表2。
三、低风险初产妇产后出血预测模型和列线图的构建
Logistic回归模型预测低风险初产妇产后出血发生概率的列线图，见图1。
四、预测模型的效果评价
基于以上6个独立预测因素构建列线图(图1)，将Logistic回归模型可视化，采用C-index评估列线图的区分度，即C-index=0.71(图2)，AUC=0.71，95% CI:0.67～0.75。采用Bootstrap重复1 000次抽样的方法对列线图模型进行内部验证后，H-L检验，χ2=7.661，P= 0.467，得到高质量的预测模型校准曲线(图3)，其表明预测模型与实际的结果之间有良好的一致性。
表1 两组一般临床资料单因素分析
Table 1 Univariate analysis of risk factors of postpartum hemorrhage among low-risk primiparas
GroupNAge(year)Height(cm)Pre-delivery Weight(kg)Weight gain(kg)Gestational weekGravidaPrepartum hemoglobin(g/L)Case group30030.4±2.6*163.6±4.561.5±12.013.2±4.039.8±1.0*1.4±0.7122.1±11.4*Control group30029.7±2.4163.2±4.762.0±10.113.5±4.239.6±1.01.3±0.6127.6±11.1GroupNThe first stage of labor(min)The Second stage of labor(min)The third stage of labor(min)The Totalstage of labor(min)perineal lateral incisionBirth Weight(g)Seniority of midwife(year)Case group300632.8±314.258.3±40.8*7.2±7.2*699.2±322.4116(38.7%)*3 402.0±296.8*8.0±5.2Control group300599.9±289.948.1±30.35.5±3.3653.6±296.478(26.0%)3 277.9±322.17.3±5.7
Compared with the control group，*P<0.05
表2 Logistic回归分析结果
Table 2 The result of logistic regression analysis
Influencing factorsβ valueStandard ErrorPvalue OR(95% CI)Age0.0940.0360.0091.10(1.02-1.18)Duration of the second stage of labor(/10 min)a 0.0460.0200.0461.05(1.01-1.09)Duration of the third stage of labor(/min)0.0710.0210.0011.07(1.03-1.12)Pre-partum hemoglobin(/10 g/L)b-0.4280.0800.0000.65(0.56-0.76)Perineal lateral incision0.3670.1920.0451.44(1.01-2.05)Birthweight(/100 g)c0.1150.0280.0001.12(1.06-1.19)
aThe risk of postpartum hemorrhage for every 10 minutes increase in the duration of the second stage of labor; bThe risk of postpartum hemorrhage for every 10 g/L increase in Pre-partum hemoglobin; cThe risk of postpartum hemorrhage for every 100g increase in neonatal birth weight
图1 低风险初产妇产后出血危险因素预测模型
Figure 1 Nomogram predicting postpartum hemorrhage in low-risk primiparas
图2 低风险初产妇产后出血预测模型ROC曲线
Figure 2 ROC curve predicting postpartum hemorrhage in low-risk primiparas
图3 低风险初产妇产后出血预测模型的校准图
Figure 3 Calibration curve predicting postpartum hemorrhage in low-risk primiparas
讨 论
一、对于低风险初产妇，随着年龄增加产后出血风险增加
以往研究多认为高龄孕妇是增加产后出血的高危因素[6]。但本研究发现，即使对于非高龄孕产妇(18～34岁)，年龄每增加1岁，发生产后出血的风险增加到原来的1.10倍。其机理可能是，随着年龄增长，身体机能及体力有所下降，孕产妇生殖系统机能下降，且可能伴有流产史、宫腔操作史等，产后出血的风险因此增大[7]。提示临床中，即使对于非高龄孕产妇，随着年龄的增加，临床中也需要关注其发生产后出血的风险。
二、随着第二产程时间的延长，产后出血风险增加
第二产程是分娩过程中最重要也是最危险的一个环节，如果第二产程处理不当可导致很多不良后果[8]。本研究显示对于低风险产妇，随着第二产程的延长，产后出血的风险增加，第二产程每延长10 min，产后出血的风险增加到原来的1.05倍。这可能是由于第二产程时间越长，产妇体力消耗越多，引起宫缩乏力，导致产后出血[9]。本研究显示，即使产妇没有达到第二产程延长的诊断标准，但是随着第二产程时间的增加，产后出血的风险依然增加。因此，提示在临床工作中要关注孕产妇能量供给，变换分娩体位[10]及指导产妇在第二产程中科学有效地配合用力，如有宫缩乏力及时有效干预，尽可能的缩短第二产程。
三、随着第三产程时间延长，产后出血风险增加
第三产程又称胎盘娩出期，指从胎儿娩出至胎盘娩出的时间，约需5～15 min，一般不超过30 min[11]。本研究显示第三产程时间是产后出血的重要危险因素。随着第三产程时间延长会增加产后出血风险，第三产程每延长1 min，产后出血的风险增加到原来的1.07倍。提示临床工作中，胎儿娩出后，应及时准确判断胎盘剥离征象，及时娩出胎盘。相关文献也提出第三产程积极处理可以减少60%的产后出血[12]。同时，积极观察和预防产后出血，及时使用预防性宫缩剂等，加强子宫收缩，减少产后出血的风险。
四、分娩前的血红蛋白越高，产后出血的风险越低
本研究发现，分娩前血红蛋白是低风险初产妇产后出血的重要保护因素。本研究发现，分娩前的血红蛋白每增加10 g/L，产后出血的风险降低到原来的0.65倍。因此在孕期产检时要关注孕妇的血红蛋白，积极纠正孕期贫血，以减少产后出血的发生。
五、对于低风险孕妇，会阴侧切增加产后出血的风险
会阴侧切是低风险初产妇产后出血的重要危险因素。本研究中产后出血组会阴侧切率38.7%，对照组会阴侧切率为26.0%，两组之间的差异有显著的统计学意义，提示会阴侧切与阴道分娩产后出血有关。据文献报道，单纯会阴侧切会使产妇产后出血量增加300～500 mL[4]。同时，大量循证医学证据表明，会阴切开术与产妇会阴损伤、盆底功能障碍、产后性功能障碍、感染、疼痛、出血等近远期并发症密切相关[13]。世界卫生组织(WHO)建议将会阴切开率控制在10%左右[12]，因此提高接生助产技能，降低会阴侧切率，减少会阴侧切的近远期并发症的发生；如果需要进行会阴侧切，需做好会阴评估，选择合适的会阴侧切时机，注意积极有效进行止血，并及时缝合伤口是减少阴道分娩出血量的关键。
六、新生儿体重越大，产后出血的风险越高
本研究显示，新生儿体重是产后出血的危险因素，胎儿体重每增加100 g，产后出血的风险增加到原来的1.12倍，这可能是由于胎儿体重增加子宫肌纤维过度伸展影响子宫收缩[14]。此外，胎儿体重较大的孕产妇可表现出许多并发症，如头盆不称、第一及第二产程延长、肩难产、软产道裂伤、子宫收缩乏力等，增加了产后出血的发病率。应重视孕期的营养指导和体重监测及管理，避免孕妇体重过度增长，合理控制胎儿体重[15]。同时产前和产时加强胎儿体重的估测[16]，及时发现巨大儿，积极预防产后出血的发生。
七、预测低风险初产妇产后出血发生风险的列线图模型的建立及应用价值
近年来，人们引用各种预测方法应用于医学领域，通过构建预测模型以预测疾病的预后和发病的风险。其中较为常见的预测模型是列线图[17-18]。列线图预测模型是在多因素分析的基础上，通过整合多个预测指标，做到个体化且精准地预测某事件发生的概率。本研究建立预测低风险初产妇产后出血发生风险的列线图模型。在临床应用中，列线图使用方法为产科医护人员根据产妇的一般资料和临床相关数据，确定相应的得分，将所有得分相加即为总分，最后确定总分所对应的产后出血的发生概率。与之前产后出血预测评分表相比[5]，本研究的预测模型使用列线图的方式，直接计算出产后出血的发生风险更实用，更加细化。这一工具的应用有助于产科医护人员依据患者各危险因素的不同状态水平对低风险初产妇产后出血发生风险进行预测评估，并依此实施更有针对性的干预措施，重视孕妇的产程管理，降低会阴侧切率，提高助产士的缝合技能，降低低风险初产妇产后出血的发生。
综上所述，本研究整合了低风险初产妇产后出血的6个影响因素，依此构建的列线图预测模型具有较好的预测能力且本研究建立的列线图在评估低风险初产妇产后出血风险方面显示出良好的一致性与区分度，相比于传统Logistic回归模型，列线图具有简单、直观、实用性强等优势，在临床应用方面有一定的辅助价值。本研究不足之处在于，研究对象仅来自一家三级甲等医院，样本量有限，虽然研究结果经内部验证证实有较好的预测能力，但是要实现更全面、更系统的低风险初产妇产后出血风险筛查，还需进一步进行外部验证。
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女，赵扬玉)，临床流行病学研究中心(陶立元)