目前，腹腔镜手术是绝大多数妇科手术尤其是良性疾患的首选术式。考虑到胎儿的安全性，相当一部分医师对妊娠期腹腔镜手术仍有顾虑。北京大学第三医院2015年1月—2018年6月开展腹腔镜手术治疗妊娠中期卵巢良性肿瘤18例 ，均获成功，现就手术的安全性进行回顾性分析。
资料与方法
1. 一般资料：选取2015年1月至2018年6月在北京大学第三医院行腹腔镜手术治疗的18例妊娠中期卵巢肿瘤患者，纳入标准包括(1)妊娠中期(超过12周)超声发现卵巢或附件区肿瘤，直径≥5 cm，且持续存在或增大者；(2)无重要脏器功能障碍或凝血功能障碍；(3)明确手术风险，签署知情同意书，要求手术。排除标准为联合肿瘤标志物等相关检查，初步排除恶性，无先兆流产症状。
2. 方法：所有患者均行腹腔镜手术治疗，静脉全麻，麻醉成功后患者取头低臀高仰卧位，术中注意监测生命体征及血氧饱和度，切口选择距离肚脐上方3～4 cm处，切开脐剑之间腹中线皮肤10 mm，穿刺建立人工CO2气腹，压力控制在10～12 mmHg，置镜探查盆腔情况，在左中下腹行第2、3穿刺孔，术中操作轻柔，不进行常规的子宫直肠窝及对侧附件探查，避免刺激子宫，暴露卵巢囊肿后剪刀剪开囊肿表面卵巢皮质，小心完整剥除囊肿(囊肿较大者先行穿刺抽吸囊液后再剥除囊壁)，出血点双极电凝止血或00号可吸收线缝合止血。其中3例囊肿蒂扭转造成卵巢坏死的行患侧附件切除术，双极电凝扭转的蒂部(输卵管峡部、卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带)，剪刀切除患侧附件。术毕检查创面无渗出血，不常规采用生理盐水冲洗腹腔。标本装袋取出，全程不使用单极电凝。术后心电监护、吸氧1～3 h，头孢类抗生素预防感染，术后24 h关注宫缩情况，酌情硫酸镁或硝苯地平片保胎治疗。
结果
18例患者符合入选标准，年龄21～39岁，平均(30.5±3.0)岁；孕周(12.0～22.0)周，平均(16.0±5.0)周；肿瘤直径(5.0～10.0)cm，平均(8.1±0.3)cm。3例急诊卵巢囊肿蒂扭转患者术前未查肿瘤标记物；其余15例患者中1例巧克力囊肿患者CA125 44.0 U/mL，1例畸胎瘤患者CA125 37.6 U/mL、CA19-9 41.5 U/mL，1例交界性粘液性囊腺瘤患者CA125 38.0 U/mL，其余患者肿瘤标记物均正常。术后病理结果中，有7例成熟性良性囊性畸胎瘤(38.9%，7/18)，5例卵巢单纯囊肿(27.8%，5/18)，4例囊腺瘤(22.2%，4/18)，1例卵巢巧克力囊肿(5.6%，1/18)，1例输卵管系膜囊肿(5.6%，1/18)。除3例为中期妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转行急诊手术外，其余15例为常规产检时超声发现，其中1例妊娠16+4周合并交界性黏液性囊腺瘤手术，行患侧附件切除，14例卵巢良性肿瘤行卵巢肿瘤剔除术(其中4例为双侧卵巢肿瘤剔除术)。
所有患者在术前行超声卵巢囊肿定位，根据囊肿位置适当上移或侧移穿刺口，甚至可根据宫底位置选择非常规穿刺口。所有患者均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹，术中生命体征平稳，无手术及麻醉并发症，手术时间34.0～103.0 min，平均(61.0±19.0)min；其中4例双侧卵巢肿瘤剔除术手术时间53.0～103.0 min，术中出血1.0～20.0 mL，平均(8.4±5.0)mL，术后住院天数1～4 d，平均(1.8±1.0)d。术中未使用单极，10例单侧卵巢囊肿剔除术中，有1例为左侧卵巢巨大囊肿，直径10 cm，切口选择在脐上方及右下腹，术者站立在患者右侧操作。18例患者中仅有1例患者术后2 h内有轻微宫缩不适感，口服硝苯地平片后缓解，其余患者术中术后无先兆流产发生，切口甲级愈合，未出现其余并发症。
术后病理结果：7例成熟性良性囊性畸胎瘤，5例卵巢单纯囊肿，1例卵巢巧克力囊肿，1例黏液性囊腺瘤，1例浆液性囊腺瘤，1例浆黏液性囊腺瘤，1例交界性黏液性囊腺瘤，1例输卵管系膜囊肿。术后18例已足月妊娠分娩，随访新生儿健康无畸形。
讨论
妊娠期卵巢肿瘤的发病率约为2.8～11/10万[1]。处理方式需要根据卵巢囊肿的大小、性质及不同孕期而决定，直径<5 cm的无症状的卵巢单房性囊肿的早孕患者可密切随访观察；持续存在的或渐增大的且直径≥5 cm的甚至怀疑恶变的肿瘤，需手术治疗；手术目的其一是明确肿物性质，其二是减轻囊肿对妊娠期子宫的压迫，从而减少因妊娠晚期囊肿破裂或梗阻致剖宫产率增加[2]。研究[3]表明，妊娠合并卵巢囊肿的患者中，92% ～ 98%为良性病变，其中最常见的病理类型是畸胎瘤(28% ～ 35%)和囊腺瘤(16%～24%)。本研究术后病理结果中，有7例成熟性良性囊性畸胎瘤，5例卵巢单纯囊肿，4例囊腺瘤，1例卵巢巧克力囊肿，1例输卵管系膜囊肿。说明畸胎瘤确实为妊娠期需手术治疗的卵巢囊肿中最常见的类型，这可能与畸胎瘤的影像学和肿瘤标志物特征有关，超声下畸胎瘤多表现为囊实性，可有强回声，肿瘤标记物CA125可升高，有时与交界性或恶性肿瘤难以分辨，增加手术切除的必要性，且因为含畸胎瘤的卵巢一般活动度高，在妊娠10周、子宫出盆腔后，比纯囊性卵巢囊肿更易发生扭转，需要手术的情况也就更多。本研究术后病理结果表明，卵巢单纯囊肿发生率位于第二，可能与卵巢单纯囊肿本身发病率高有关。术前需联合超声检查及妇科查体共同评估肿物性质，探讨手术指征，若固定在子宫后方、不活动的肿物，孕期处理需慎重，尤其对于边界不清、可疑巧克力囊肿者，除急腹症外不宜贸然手术，避免因分离粘连对子宫造成过多刺激。
关于手术时机，大多数国内外学者认为，对于孕早期发现的卵巢囊肿，最安全的手术时机是妊娠中期12～27+6周[3-4]。妊娠中期胎盘形成，子宫较稳定，且子宫大小适中，有一定的操作空间，可尽量避免对子宫激惹，胎儿流产率低。Reedy等[5]对413例孕妇的回顾性研究表明，孕中期行腹腔镜手术后胎儿流产率最低，故建议孕中期行腹腔镜手术。其次，孕中期胎儿各器官初步发育完成，药物致胎儿畸形的发生率相对减低。另外，一些生理性囊肿在妊娠早期末尾自行消失，于孕中期复查超声重新评估后再决定是否手术，可避免不必要的手术探查。本研究18例患者手术孕周为12～22周，均为中孕期，本院围手术期如无宫缩不常规保胎治疗。术后仅1例患者短时间内(术后2 h)出现轻微宫缩，口服药物后缓解，其余患者均未出现先兆流产表现，最终18例患者足月分娩，新生儿随访无畸形。说明中孕期行腹腔镜卵巢囊肿探查手术是相对安全的。但是，随着腹腔镜手术技术的发展，也有学者提出在妊娠的各个时期行卵巢囊肿切除手术均是安全可行的。Minig等[6]分析了13例早孕期行腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的患者，术后均无流产、胎儿生长受限、新生儿畸形或其他手术并发症发生，提出早孕期手术的安全性。这仍需更大样本的研究来验证。而一旦出现卵巢囊肿蒂扭转、破裂等急腹症，无论是否是中孕期，积极的手术探查是必要的。
关于手术方式，相较于传统开腹手术，腹腔镜手术的有效性和安全性被更多的学者肯定。有研究表明[7]，腹腔镜与开腹治疗中期妊娠卵巢肿瘤比较，两者手术时间、术中出血量、早产率、新生儿预后无统计学差异，而腹腔镜组术后住院日显著短于开腹组[(5.0±0.8)d vs(8.7±2.8)d，P<0.05]。Kurihara等[8]在并发症方面说明了孕中期腹腔镜手术的安全性。另一项长达14年的研究则通过术后疼痛和胎儿远期预后方面证实了腹腔镜手术的安全性[9]。腹腔镜手术时间短，避免子宫等盆腔脏器暴露在空气中，使盆腔内环境受到的干扰小，降低感染率；腹部切口小，损伤小，出血少，术后疼痛轻，最大程度减少了对子宫和胎儿的刺激，且住院时间短，恢复快，在保证安全性的前提下尽可能减轻患者痛苦。为尽量缩短手术时间，术中不送快速冰冻病理。术毕标本置于标本袋中，自10 mm穿刺孔取出。单孔腹腔镜较传统腹腔镜难度高、手术时间长，为尽量缩短手术时间，本院妊娠期腹腔镜手术不使用单孔腹腔镜。关于手术切口位置，本研究发现在术前行超声卵巢囊肿定位十分有效，可根据囊肿位置适当上移或侧移穿刺口，甚至可根据宫底位置选择非常规穿刺口。对于左侧卵巢囊肿，术者可选择患者右侧腹穿刺口，站在患者右侧实施手术，尽可能方便操作，减少对子宫的刺激。术中不用单极，避免电流通过胎儿，尽量避免囊肿破裂，避免囊内液对子宫的刺激，尽量不用器械直接接触子宫，可在器械与子宫之间垫纱垫，减轻对子宫的直接刺激。
在妊娠过程中，随子宫增大，子宫、卵巢在盆腔中的位置发生变化，可能发生卵巢囊肿蒂扭转，造成妊娠期妇科急腹症。本研究中3例患者孕期发生卵巢肿瘤蒂扭转，造成患侧卵巢坏死，均急诊手术切除了患侧附件，妊娠结局良好。近年来，尽可能的保留卵巢、保护生殖内分泌功能成为临床的新趋势。但是血栓和感染坏死风险是保留卵巢所担心的。吴伟芳等[10]将妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转按是否保留卵巢进行分组研究，13例保留卵巢，20例切除附件，发现附件切除组发病孕周明显小于保留卵巢组(P<0.05)，而发生在晚期妊娠的卵巢扭转病例选择保留卵巢率明显高于附件切除率，推测原因可能与早中期妊娠因担心保留坏死卵巢对母体及胎儿造成不利影响，惧怕感染性流产或二次手术可能。本研究3例切除卵巢病例均为孕中期，均出现卵巢坏死，及早切除有效避免风险发生。但是关于孕期的研究仍较少，孕妇血液高凝状态以及高水平激素情况是否对血栓和感染有促进作用，感染对子宫的刺激是否影响妊娠结局，尚需要进一步研究。同时孕前检查非常必要，能早期发现卵巢肿瘤，根据肿瘤良恶性行相应处理，手术风险较孕期明显减低，更大可能性避免卵巢的损失，也避免了流产、早产、胎儿致畸等相关问题，尽可能的减少妊娠期手术的机会。
结合本研究手术经验，无1例患者出现并发症，均足月分娩，新生儿健康无畸形，再次证明了腹腔镜手术治疗妊娠中期卵巢肿瘤是安全有效的。当然，孕期腹腔镜手术风险、难度仍远远高于非孕期，为迫不得已的选择。加强孕前体检，把握孕前、孕期卵巢囊肿处理的适应症，选择合适处理时机、优化手术方式仍是需要进一步研究的问题。
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