多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女最常见的内分泌与代谢紊乱性疾病，其确切的发病机制仍不清楚[1]。近年研究发现，大多数PCOS患者存在维生素D缺乏，维生素D辅助治疗可以改善PCOS患者的内分泌紊乱和胰岛素抵抗，从而改善卵巢的储备功能和提高生育力[2-3]。本研究旨在分析评估维生素D联合二甲双胍及炔雌醇环丙孕酮治疗PCOS不孕的临床疗效。现报道如下。
资料与方法
1. 一般资料：选取2017年5月—2019年6月本院妇科门诊就治的PCOS患者72 例，将患者按随机数字表法分为观察组和对照组，各组36例。观察组，年龄21～38岁，平均(28.5±6.8) 岁，不孕年限2～5年，平均(3.8±1.3)年。对照组，年龄21～37岁，平均(27.9±7.1) 岁，不孕年限2～5年，平均(3.6±1.9)年。病例纳入标准包括(1) 符合2003年PCOS鹿特丹诊断标准[4]；(2) 原发或继发不孕。病例排除标准包括(1) 有感染性疾病者；(2)男方有少弱精子症；(3)女方有输卵管梗阻或严重的子宫内膜异位症；(4) 有其他内分泌代谢疾病患者；(5) 近3个月内未服用任何激素类药物。两组年龄和不孕年限比较，差异无统计学意义，有可比性。所有患者自愿参与本研究且均签署知情同意书，本研究已经本院伦理委员会批准。
2. 治疗方法：观察组，给予口服维生素D 200 IU/次，每日一次；口服二甲双胍500 毫克/次，每日三次；口服炔雌醇环丙孕酮，1片/次，每日一次，持续用药21 d后停药，待患者撤退性出血第1天行下一个周期治疗。对照组，给予口服二甲双胍500 毫克/次，每日三次；口服炔雌醇环丙孕酮，1片/次，每日一次，持续用药21 d后停药，待患者撤退性出血第1天行下一个周期治疗。全部治疗药物均持续服用3个周期，治疗结束后的月经周期第5天开始促排卵治疗，连续3个促排卵周期，方法为口服枸橼酸氯米芬100 mg/d，连用 5 d，卵泡发育至18 mm时给予10 000 IU hCG肌注，并指导同房，排卵后均口服黄体酮胶囊 200 mg，每日一次，连用 14 d进行黄体支持，排卵后15 d随访了解是否妊娠及其最终的妊娠结局。
3. 观察指标：观察两组药物治疗前后(1)内分泌相关激素，如FSH、LH、T、LH/FSH、AMH、25(OH)D3水平变化，均采用电化学发光法测定；(2)胰岛素抵抗率，即采用稳态模型HOMA-IR法计算胰岛素抵抗指数，若胰岛素抵抗指数>2.5即可判定为胰岛素抵抗；(3)维生素D状态[5]，即血清25(OH)D3水平≥30 ng/mL视为维生素D充足，20 ng/mL≤水平<30 ng/mL视为维生素D相对不足，水平<20 ng/mL视为维生素D缺乏；(4)治疗后月经恢复率、排卵率、妊娠率。
4. 统计学处理：采用 SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以
表示，组间均数比较采用两独立样本t检验，计数资料以χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组患者治疗前后内分泌相关激素水平比较：治疗前，两组间FSH、LH、T、LH/FSH、AMH、25(OH)D3水平比较，差异均无统计学意义。治疗后，两组间FSH水平比较无明显变化，两组间LH、T、LH/FSH、AMH水平比较均较治疗前降低，且观察组较对照组降低更加明显，差异有统计学意义。观察组25(OH)D3水平较对照组有明显升高，差异有统计学意义。见表1。
2.两组患者治疗前后胰岛素抵抗率比较：治疗前，两组胰岛素抵抗率比较，差异无统计学意义。治疗后，观察组胰岛素抵抗率与对照组比较明显下降，差异有统计学意义。见表1。
3.两组患者治疗前后维生素D状况比较：治疗前，两组患者25(OH)D3平均水平比较，差异无统计学意义。治疗后，观察组25(OH)D3平均水平明显高于对照组，差异有统计学意义。见表1。
4. 两组患者治疗后月经恢复、排卵以及妊娠情况比较：治疗后，观察组月经恢复率、排卵率及妊娠率与对照组比较，差异均有统计学意义。见表2。
表1 两组患者治疗前后内分泌相关激素水平
及胰岛素抵抗率(%)变化情况
组别例数FSH(IU/L)LH(IU/L)T(nmol/L)LH/FSHAMH(ng/mL)25(OH)D3(ng/mL)胰岛素抵抗率例(%)观察组 治疗前365.21±0.2916.16±1.623.15±0.102.99±0.196.93±1.6818.29±6.2427(75.0) 治疗后366.79±0.33ac6.31±0.83ab1.34±0.03ab1.17±0.06ab2.27±1.31ab44.76±7.21ab7(19.4)ab对照组 治疗前365.31±0.3516.15±1.653.16±0.112.96±0.326.90±1.7118.33±6.1828(77.8) 治疗后366.84±0.37d7.83±0.91d1.99±0.09d1.89±0.07d3.42±1.35d20.07±6.5327(75.0)
a、d与本组治疗前比较,b、c与对照组治疗后比较，abcd P<0.05
表2 两组患者治疗后月经恢复、排卵以及妊娠情况比较[n(%)]
组别例数月经恢复率例(%)排卵率例(%)妊娠率例(%)观察组3635(97.2)*32(88.9)*26(72.2)*对照组3628(77.8)22(61.1)16(44.4)
与对照组比较，*P<0.05
讨论
临床上一直以来针对PCOS患者高雄激素血症、排卵障碍以及胰岛素抵抗的病理生理特征[6]，采用了多种方案治疗均起到了不同程度的治疗效果，但仍然无法根治[7]，因此，探索一种更有效治疗PCOS及其不孕患者的用药方案一直是妇科医生始终追寻的目标。
炔雌醇环丙孕酮是一种含雌孕激素的复方制剂，作用机制主要是通过抑制LH的合成和分泌以及卵泡颗粒细胞芳香化酶RNA的表达,使雄激素向雌激素的转变减少，从而有效降低卵巢雄激素及LH、AMH等内分泌激素的产生，且所含雌激素成分可有效地促进肝脏合成性激素结合球蛋白，进而降低循环中游离雄激素的生物学活性[8]。二甲双胍属于胰岛素增敏剂，作用机制主要是通过降低血胰岛素水平和胰岛素抵抗达到纠正患者高雄激素状态，此外，也可能通过增强对卵巢颗粒细胞表面AMH受体的亲和力,使单个卵泡颗粒细胞产生游离的AMH数量减少，改善卵巢的排卵功能，提高促排卵治疗的效果[9]。近年来，据国内外文献报道[10-11]以及本文研究均表明，维生素D低下或缺乏与PCOS发病密切相关，是PCOS发病的重要危险因素，低维生素D营养状况促进了PCOS患者的胰岛素抵抗相关发病[12-13]。因此，在二甲双胍及炔雌醇环丙孕酮传统治疗的基础上，采用维生素 D 补充辅助治疗可以通过改善PCOS患者的胰岛素抵抗，从而更有效地纠正PCOS患者内分泌激素及代谢紊乱状态。本文研究结果显示，两组患者治疗前均普遍存在维生素D缺乏状态，采用维生素D联合二甲双胍及炔雌醇环丙孕酮治疗后，两组患者LH、T、LH/FSH、AMH水平和胰岛素抵抗率均明显改善，均较治疗前明显降低，而观察组25(OH)D3水平与对照组比较明显升高，说明经补充维生素D治疗后，维生素D缺乏状态得到了有效改善，与Ruan等[14]报道类似。鉴于联合用药方案治疗后患者获益于内分泌激素及代谢状况的改善，后续经促排卵治疗，两组患者月经恢复率、排卵率及妊娠率均有明显提高，观察组明显优于对照组，与李岩研究结果相似[15]，充分说明了联合用药方案的临床优势价值。
综上所述，PCOS患者普遍存在维生素D相对不足或缺乏情况，在二甲双胍及炔雌醇环丙孕酮传统治疗基础上补充维生素D辅助联合用药，可以同时有效改善PCOS患者的内分泌激素及代谢状况、降低胰岛素抵抗发生率，提高促排卵妊娠结局，值得临床应用。
1 宋瑞芳.维生素D辅助治疗对多囊卵巢综合征患者内分泌代谢相关指标及胰岛素抵抗的影响.慢性病学杂志,2019,20:465-466.
2 陈锦萍,林小全,陈慧.探讨维生素 D 辅助治疗对多囊卵巢综合征患者激素及代谢的影响.中国现代药物应用,2019,13:1-3.
3 李茜西,伍萍芝,何琳琳,等.血清维生素D缺乏与多囊卵巢综合征的关联研究.中国妇幼保健,2015,30:3636-3638.
4 Cappy H,Giacobini P,Pigny P,et al.Low vitamin D3 and high anti-Mullerian hormone serum levels in the polycystic ovary syndrome(PCOS):Is there a link?.Ann Endocrinol,2016,77:593-599.
5 Maktabi M,Chamani M,Asemi Z.The Effects of Vitamin D Supplementation on Metabolic Status of Patients with Polycystic Ovary Syndrome:A Randomized,Double-Blind,Placebo-Controlled Trial.Horm Metab Res,2017,49:493-498.
6 Jacob SL，Field HP，Calder N，et al.Anti-Müllerianhormon reflects the severity of polycystic ovary syndrome.Clin Endocrinol(Oxf)，2017，86 :395-400.
7 李佳,梁超,王克芳.育龄期多囊卵巢综合征患者血清25-羟维生素D3及抗苗勒管激素水平的变化.中国医药,2019,14:1070-1073.
8 Behmanesh N,Abedelahi A,Charoudeh HN,et al.Effects of vitamin D supplementation on follicular development,gonadotropins and sex hormone concentrations,and insulin resistance in induced polycystic ovary syndrome.Turk J Obstet Gynecol,2019,16:143-150.
9 Kadoura S,Alhalabi M,Nattouf AH.Effect of Calcium and Vitamin D Supplements as an Adjuvant Therapy to Metformin on Menstrual Cycle Abnormalities,Hormonal Profile,and IGF-1 System in Polycystic Ovary Syndrome Patients:A Randomized,Placebo-Controlled Clinical Trial.Adv Pharmacol Sci,2019,54:390-392.
10 Arslan E,Gorkem U,Togrul C.Is There a Relationship Between Vitamin D Deficiency Status and PCOS in Infertile Women?.Geburtshilfe Frauenheilkd,2019,79:723-730.
11 Menichini D,Facchinetti F.Effects of vitamin D supplementation in women with polycystic ovary syndrome:a review.Gynecol Endocrinol,2019,12:1-5.
12 周文静,王芳.维生素D与多囊卵巢患者胰岛素抵抗相关性及其机制分析.航空航天医学杂志,2018,29:584-585.
13 Mogili KD,Karuppusami R,Thomas S,et al.Prevalence of vitamin D deficiency in infertile women with polycystic ovarian syndrome and its association with metabolic syndrome-A prospective observational study.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2018,229:15-19.
14 Ruan X,Song J,Gu M,et al.Effect of Diane-35,alone or in combination with orlistat or metformin in Chinese polycystic ovary syndrome patients.Arch Gynecol Obstet,2018,297:1557-1563.
15 李岩.二甲双胍联合维生素D及炔雌醇环丙孕酮治疗多囊卵巢综合征不孕症的临床价值分析.实用妇科内分泌电子杂志2019,6:4-6.