甲状腺刺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)水平在临床实验室常采用全自动免疫发光分析法进行测定。然而，在免疫分析中常存在一些干扰因素，如类风湿因子(rheumatoid factor，RF)、自身抗体和嗜异细胞抗体，这些干扰可能导致TSH浓度假性升高，最终导致误诊[1]。研究发现，血清中的RF可导致分析物水平假性升高，包括CA19-9、细胞因子、心肌肌钙蛋白I和甲状腺功能[2-5]。本文报告一名孕妇在孕早期接受甲状腺功能筛查时，其血清中的RF对贝克曼库尔特DXI800平台测定造成干扰，导致TSH假性增高。
临床资料
患者是一名27岁妇女，于2018年4月在西北妇女儿童医院接受孕早期常规产检。患者闭经50 d，尿液妊娠试验呈阳性，此前的医学检查未显示其有关节炎、甲状腺肿或其他特殊情况。实验室检查结果显示，其血常规、凝血、肝功能、肾功能、心肌酶和血脂水平，均在正常人群的参考范围内。感染筛查结果显示，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV和梅毒均为阴性。除TSH(23.4 mU/L)外，甲状腺功能的所有结果(贝克曼Coulter Dxi800，美国)均在正常人群的参考范围内(表1)。根据表1和患者临床表现，怀疑TSH结果可能存在异常。
表1 患者甲状腺功能检测结果
检测项目结果参考值TSH(mU/L)23.40.5～4.9总T3(nmol/L)2.11.0～2.5总T4(nmol/L)121.070.0～152.5游离T3(pmol/L)4.13.3～6.5游离T4(pmol/L)11.07.6～16.0甲状腺过氧化物酶抗体(U/L)2.2<9.0甲状腺球蛋白抗体(U/L)0.0<4.0
为了验证这一假设，首先以与患者样本相同的检测方式重新检测质量控制样本，质控结果与预期一致，表明仪器工作正常。其次，用两个不同批次的试剂重复分析两次，得到的TSH浓度分别为22.9 mU/L和24.9 mU/L，仍为高值，表明原始测量值不是仪器测定错误。
此前有报道内源性抗体会干扰免疫分析[2-5]。然而，此患者血清中甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的水平不足以引起干扰。本研究使用抗核抗体膜条(Omont，德国)测试了15种自身抗体的干扰，但发现所有15种抗体均为阴性(图1)。然而，患者的RF效价(70.9 U/mL，贝克曼 Coulter AU5800，美国)是正常人群参考范围(0～30 U/mL)上限的2.4倍。因此，本研究用1∶5和1∶10的RF吸附剂(Wigrun，德国)对患者样品进行预处理，并使用贝克曼 Coulter Dxi800分析仪再次测量TSH浓度，结果显示TSH水平(分别为4.9 mU/L和3.0 mU/L)在正常范围内。
通过使用雅培Architect i2000平台的比对分析，验证了用RF吸附剂处理后贝克曼 Coulter Dxi800测量的TSH浓度。有趣的是，对未经处理和预处理的血清(混合1∶5和1∶10 RF吸附剂)样品进行测试，使用雅培Architect i2000测定TSH水平的差异是极其微小的：未经处理为2.7mU/L，1∶5 RF吸附剂预处理为2.2 mU/L和1∶10 RF吸附剂预处理为2.2 mU/L，这表明RF水平对雅培Architect i2000的TSH检测基本无干扰。用雅培Architect i2000测量的预处理和未处理样品显示，TSH水平都在正常范围内，与贝克曼 Coulter Dxi800测量的预处理样品结果一致。以上结果表明，患者的TSH水平正常，患者血清中的RF干扰了贝克曼 Coulter Dxi800的检测，造成TSH假性增高。
CO：对照；M2：抗线粒体抗体M2亚型(AMA-M2)；RIB：核糖体P蛋白；HI：组蛋白；NUC：核小体；DNA：双链DNA；PCNA：增殖细胞核抗原；CB：着丝粒蛋白B(CENP-B)；Jo：Jo-1抗原(组氨酸t-RNA合成酶)；PM：PM/Scl复合物；Scl：拓扑异构酶I(Scl-70)；SSB：干燥综合征相关抗原B(SS-B)；52：Ro-52；SSA：干燥综合征相关抗原A(SS-A)；Sm：史密斯抗原；RNP/Sm：非组蛋白核蛋白/Sm复合物。0：阴性，+：阳性。
图1 15种抗核抗体膜条扫描结果
讨论
所有基于抗原抗体反应的检测平台都会受到分析物以外抗体的干扰，从而导致错误结果，给患者和实验室带来风险[6]。本病例研究中，贝克曼 Coulter Dxi800测量患者的TSH水平异常增高，需要探寻结果异常的原因。由于患者血清中TPOAb、TGAb和抗核抗体的水平很低或不存在，因而这些干扰被排除。在使用另外两个不同批次的试剂进行重复检测后，TSH水平仍保持升高，因试剂因素导致的错误也被排除。最后，尽管患者血清中的RF水平仅中度升高，本研究决定将患者血清经RF吸附剂处理后检测TSH水平，以减少IgG抗体的干扰性。RF是一种能够桥接捕获抗体和检测抗体并抑制抗原和捕获抗体(或标记抗体)特异性结合的嗜异性抗体，这可能导致免疫测定中检测值的假性增加[7]。有研究报道在TSH分析中观察到由异常高水平的RF(>1 400 U/mL)引起的阳性干扰[8]。然而，在这个案例中，RF浓度仅为参考范围上限的两倍左右。患者血清经RF吸附剂处理后，TSH浓度明显下降到正常参考范围。稀释5倍后，水平处于正常参考范围的上限，而用RF吸附剂稀释10倍后，TSH滴度降低超过87%。本研究结果证实了患者血清样品中的RF干扰了贝克曼 Coulter Dxi800平台的TSH检测，这与此前的研究一致[8]。此外，本研究证明，RF干扰贝克曼 Coulter Dxi800平台的TSH检测系统可发生在浓度较低(70.9 U/mL)的水平。
在结果不确定的情况下，有时会使用另一种免疫分析法确认结果的准确性。在本病例中，应用雅培Architect i2000平台比对测定了该名患者的TSH水平，并验证了患者血清的TSH浓度水平在正常参考范围内，这与1∶5和1∶10 RF吸附剂处理血清后贝克曼 Coulter Dxi800测量的结果一致。综上所述，RF的存在干扰了贝克曼Coulter Dxi800平台TSH的测定过程，造成结果异常。然而雅培Architect i2000分析仪没有观察到这种亚型RF的干扰。可能导致这种差异的原因很多，例如抗体的特定空间结构、其来源的物种、制造商为尽量减少抗体相关干扰而使用的不同的封闭阻断剂，以及RF亚型的多样性[9]。
结论
虽然目前的免疫测定中各检测平台应用的试剂都制定了阻断RF抗体干扰的措施，但由于人血清中抗体不可预测的亲和能力，试剂组分和血清特殊组分之间的相互作用仍然可能发生。因此，当TSH浓度与患者的临床表现不一致时，实验室人员应考虑是否存在干扰，并采用一系列方法找到造成结果异常的干扰因素。如有可能，应采用不同的分析平台以获得更加可靠的结果。
志谢：本文患者。
1 Catharine MS,Adie V.Analytical error and interference in immunoassay:minimizing risk.Ann ClinBiochem,2011,48:418-432.
2 Astarita G,Gutiérrez S,Kogovsek K,et al.False positive in the measurement of thyroglobulin induced by rheumatoid factor.Clinica Chimica Acta,2015,447:43-46.
3 Berth M,Bosmans E,Everaert J,et al.Rheumatoid factor interference in the determination of carbohydrate antigen 19-9(CA 19-9).Clin Chem Lab Med,2006,44:1137-1199.
4 Churchman SM,Geiler J,Parmar R,et al.Multiplexing immunoassays for cytokine detection in the serum of patients with rheumatoid arthritis:lack of sensitivity and interference by rheumatoid factor.Clin Exp Rheumatol,2012,30:534-542.
5 Fleming SM,O′Byrne L,Finn J,et al.False positive cardiac troponin I in a routine clinical population.Am J Cardiol,2002,89:1212-1215.
6 Beato-Víbora PI,Alejo-González S.Avoiding Misdiagnosis Due to Antibody Interference with Serum Free Thyroxin.Int J Endocrinol Metab,2016,15:e37792.
7 Giovanella L,Keller F,Ceriani L,et al.Heterophile antibodies may falsely increase or decrease thyroglobulin measurement in patients with differentiated thyroid carcinoma.Clin Chem Lab Med,2009,47:952-954.
8 Georges A,Charrié A,Raynaud S,et al.Thyroxin overdose due to rheumatoid factor interferences in thyroid-stimulating hormone assays.Clin Chem Lab Med,2011,49:873-875.
9 Emerson JF,Ngo G,Emerson SS.Screening for interference in immunoassays. Clin Chem,2003,49:1163-1169.