子宫压迫缝合术(uterine compression suture，UCS)是上世纪90年代兴起的治疗产后出血的新方法，其极大地提高了产后出血治疗的成功率，降低子宫切除率和保留患者生育功能。子宫压迫缝合术具有操作简单、止血迅速、有效等特点。临床医生在关注其治疗效果时，往往忽略其潜在的严重术后并发症。本文就本院收治的1例B-Lynch 缝合术后再次妊娠孕晚期发生子宫破裂病例，结合文献复习报道如下。
临床资料
患者，女，30岁，因“停经38+6周，腹痛2 h”于2017年5月27日急诊入院。孕2产1。患者2015年因“社会因素”在本院行“子宫下段剖宫产术”，术中因宫缩乏力，行B-Lynch 缝合术预防产后出血，产一活婴，体重3 000 g，术中出血400 mL。术后1月余患者诉有腹痛症状，外院诊断“肠梗阻？”，予保守治疗后好转。本次妊娠过程平顺，无特殊不适。入院2 h前无明显诱因出现腹痛并逐渐加重，以上腹部为主。无阴道流血流液，无恶心、呕吐，无腹泻，自觉胎动减少，急诊收入院。入院查体：体温36.5℃，脉搏 90 bpm，呼吸 20 bpm，血压109/70 mmHg。痛苦面容，神智清，心肺听诊无异常，腹隆如孕足月状，上腹部宫底处压痛(+)，无明显反跳痛，下腹部耻骨联合上2横指处见一陈旧手术瘢痕，长约12 cm，瘢痕处无压痛。专科检查：宫高35 cm，腹围93 cm，左枕前先露头，未衔接，可及敏感宫缩，子宫张力稍高，可触及胎体，胎心率140 bpm，宫口未开，先露棘上3指，胎膜存。入院急诊超声示：宫内妊娠，单活胎，未见盆腔积液，胎盘后壁无增厚，子宫下段肌层无局部缺如。入院胎监基线140 bpm，中度变异，无胎心加速及减速。入院后考虑腹痛原因不明确，子宫张力稍高，宫底部有压痛，不能排除胎盘早剥及子宫破裂可能，故行急诊剖宫产术。孕妇入手术室听诊胎心率正常，拟行椎管内麻醉，突感腹痛加剧，面色苍白，立即听诊胎心率60 bpm，测血压80/45 mmHg，脉搏95 bpm。考虑“胎儿窘迫、失血性休克”，立即改为全麻下急诊剖宫产。快速入腹见腹腔内大量积血块及暗红色血液，子宫前壁下段原瘢痕完整，子宫底部及后壁全层破裂，长度约17 cm，左侧子宫底部与腹壁致密粘连，羊膜囊包裹胎儿游离于腹腔内，胎盘完全剥离。以臀牵引助娩一活女婴，新生儿体重2 920 g，阿普加评分3′-9′-10′。子宫破裂修补前，见图1。分离粘连，剔除子宫破裂边缘瘢痕组织，行子宫破裂修补术。子宫收缩差，给予静推卡贝缩宫素100 ug，子宫体部肌注卡前列素氨丁三醇250 ug。清理腹腔积血块及积血约2 300 mL。腹腔留置引流管，术中总出血量2 800 mL。输入浓缩红细胞14 U，新鲜冰冻血浆1 400 mL，冷沉淀30 U，纤维蛋白原4 g，凝血酶原复合物400 mL，血小板1个治疗量。术后诊断：子宫破裂，胎儿窘迫，失血性休克，新生儿重度窒息，瘢痕子宫，孕2产2宫内孕38+6周LOA女单活婴剖宫产。术后给予抗生素预防感染，缩宫素促宫缩治疗。患者术后第1天予拔除腹腔引流管，第5天无不适主诉，腹壁切口愈合良好，准予出院。产后42 d复诊，母儿均预后良好。
注：子宫底部及后壁全层破裂，左侧宫底与腹壁致密粘连，予断开粘连带
图1 术中破裂子宫图
讨论
本例子宫破裂原因分析：该产妇既往仅有一次手术史，即前次子宫下段剖宫产术+B-Lynch缝合术。本次手术中见子宫下段瘢痕完整，宫底及子宫后壁纵形破裂口，故考虑子宫破裂与前次B-Lynch缝合术直接相关。结合患者首次剖宫产术后1月出现腹痛症状，外院诊断“肠梗阻？”，予保守治疗后好转。以及本次术中见左侧子宫底部与腹壁致密粘连。考虑患者前次术后腹痛的原因可能为子宫肌层部分性坏死所致，宫底部坏死组织与腹壁形成粘连，瘢痕形成，再次妊娠瘢痕组织弹性下降，随着孕周的增大，瘢痕处裂开，故妊娠晚期发生自发性子宫破裂。幸运的是，该例患者的子宫肌层的全层破裂发生时机是麻醉前，立即给予改为全麻手术，避免了母胎死亡的不良结局。
本例患者所使用的B-Lynch 缝合术是子宫压迫缝合术的一种，也被称为背带式子宫缝合术。英国学者Lynch于1997年首次报道[1]，该术式用于控制难治性产后出血，效果良好，其一度成为子宫切除和子宫动脉栓塞的替代方案。其原理为机械性纵向挤压子宫平滑肌，使子宫处于被动收缩状态压迫血窦；此外由于两条侧向绑带的压迫作用，减少了来自子宫动脉、卵巢动脉分支的血供，从而达到快速止血的效果。由于经典B-Lynch缝合术的缝线穿透子宫内膜进入宫腔，有增加产褥感染风险以及缝线从宫底滑脱的可能，为避免上述风险，各国学者在B-Lynch缝合术的基础上进行了各式各样地改良，如2000年Cho方形缝合术(多个方块压迫缝合)、2002年Hayman缝合术(两条线两边缝合单股加压)、2005年Bhal缝合术(宫体部双重U形缝合术)、Pereira缝合术(环绕子宫四周的多重纵形和横形压迫缝合，缝线并不穿透宫腔)[2]；2011年Zheng缝合术(双边双股加压结扎，宫底固定，缝线并不穿透宫腔)[3]，以上这些改良B-Lynch缝合术依据有限的文献报道，确实改善了产后出血结局，但还需要更多临床数据的支持。此外，还有子宫压迫缝合术结合子宫血管结扎、血管栓塞、宫腔球囊及宫腔填纱治疗严重产后出血的报道，但因病例数有限，尚需进一步积累病例以评价效果。
毫无疑问，子宫压迫缝合术在控制难治性产后出血方面高度有效，但其一系列术后并发症也逐渐被报道。术后近期并发症有子宫坏死(全部及部分肌层)、宫腔粘连、子宫积脓等，远期并发症主要有再次妊娠子宫破裂。据统计，至今国内外报道了9例子宫压迫缝合术后出现子宫肌层坏死的病例[4-12]，其中3例为经典的B-Lynch缝合术；5例为改良缝合术，分别为B-Lynch缝合+2个Cho缝合，4个Cho缝合，Cho缝合+双侧子宫动脉结扎，子宫血管三重缝合+Cho缝合，双重子宫压迫缝合；1例为B-Lynch缝合+水囊压迫；预后分析：6例患者予子宫切除，其余3例给予保守治疗。保守治疗的患者再次妊娠分娩，坏死处的子宫瘢痕愈合后存在较高的破裂风险，但目前缺乏远期随访资料予以证实。Higgins 等报道[13]1例既往有B-Lynch缝合术史，再次妊娠孕足月因“产程停滞”行剖宫产，术中见子宫肌层三个垂直的的凹槽，该处的肌层稀疏、菲薄；因发生宫缩乏力，行人工压迫子宫控制出血，然而子宫底部凹槽处发生全肌层破裂。Saman等报道[14]1例患者既往有B-Lynch缝合术史，本次妊娠33周发生自发性子宫破裂，术中见宫底部3 cm×4 cm的缺损，位于B-Lynch缝合区域内。
本例患者既往剖宫产术中出现子宫收缩乏力，但尚未达到难治性产后出血的诊断(胎儿娩出后短时间子宫大量出血，出血量>1 500 mL，药物治疗或保守治疗无效)，考虑有迟发性产后出血可能，故行预防性B-Lynch缝合术。结局是避免了患者产后出血的发生，但再次妊娠却发生了子宫破裂。目前国内外学者对于预防性使用子宫压迫缝合术，尚存争议。
本例患者B-Lynch缝合术后，再次妊娠孕晚期发生自发性子宫破裂，在国内实属罕见。为有效降低子宫压迫缝合术后再次妊娠子宫破裂的发生率，术中需减少子宫肌层受侵蚀、避免子宫肌层坏死。综合文献，总结有效措施如下：(1)选择结实、单丝、快速吸收的合成可吸收线，避免缝线侵蚀肌层[15]；(2)缝合过程中，牵拉缝线时注意始终维持子宫压迫状态，防止造成子宫表面的切割损伤。且缝线牵拉切勿过紧，以免造成子宫缺血性坏死；(3)避免子宫底部中心缝合术；(4)尽量避免子宫压迫缝合与子宫血管缝合同时进行；(5)谨慎使用子宫压迫缝合术预防产后出血；(6)告知患者及家属可能存在的术后并发症，尊重其知情同意权；(7)重视术后随访，随访内容包括产后注意患者腹痛主诉；异常阴道流血流液；产后42 d复查超声了解子宫肌层，尤其是子宫压迫缝合区域内肌层的厚薄及血流情况，如有异常需完善MRI检查。再次妊娠，孕前需完善彩超检查了解子宫肌层情况；妊娠晚期需进行子宫肌层影像学检查，如发现子宫肌层的不完整，建议行择期剖宫产术终止妊娠，避免发生子宫破裂。
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