子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是由有活性的内膜细胞种植在子宫内膜外而导致的一种妇科疾病[1]。EMT的发病率约为10 %～15 %，其中约45%患者易并发不孕症[2]。目前临床上对于该疾病有效的诊治方法是采取腹腔镜手术去除病灶，并联合药物进行辅助治疗，然而目前尚缺乏有效的指标来评价患者术后妊娠的情况[3]。子宫内膜异位症生育力指数(endometriosis fertility index，EFI)对于评价EMT合并不孕症患者术后妊娠情况具有良好的预测价值，值得进一步研究[4]。另外，近期研究表明，EMT属于自身免疫疾病类型，EMT疾病的发展与人体免疫调节功能的相关指标有关，而T亚群细胞是反映宿主免疫调节能力的有效指标[5]。但其对EMT患者术后妊娠的影响尚鲜有报道，本研究通过调查与检测EMT患者EFI评分及T淋巴细胞亚群水平，旨在探讨生育力指数及T淋巴细胞亚群对子宫内膜异位症合并不孕症腹腔镜术后患者预后的影响。
对象与方法
一、研究对象
选取2013年1月～2015年9月于本院行腹腔镜术的168例子宫内膜异位症合并不孕症患者为观察组研究对象，年龄24～40岁，平均年龄(30.3±8.5)岁，纳入标准：①符合子宫内膜异位症[6]；②术前卵泡刺激素基础值≤10 U/L；③有正常性生活，未采取任何避孕措施，未孕超过一年；④术后积极试孕；⑤患者均已签署知情同意书。排除标准：①近3个月内服用激素类药物；②因丈夫性功能障碍等原因造成的不孕患者；③患有子宫肌瘤或子宫畸形等其他子宫疾病；④既往有腹腔镜手术史。
同期选择112例本院健康体检中心参与体检的健康已婚女性作为对照组研究对象，年龄24～40岁，平均年龄(31.1±7.9)岁，观察组与对照组受试者年龄、婚姻状况等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。
二、方法
1.治疗方法及随访
采用腹腔镜手术治疗观察组患者，手术治疗过程严格按照EMT的治疗规范进行，术后接受常规预防性抗感染治疗和促性腺激素释放激素类似物进行辅助治疗，术后均通过电话或复诊等方式对所有患者随访3年，随访截止时间为2018年9月30日。记录并统计妊娠率。
2.EFI评分
对所有患者进行EFI评分，包括年龄、不孕时间、不孕类型、最低功能评分(least function，LF评分)、子宫内膜异位症评分(r-AFS)及r-AFS总分等。评分过程参见子宫内膜异位症的诊治指南[6]中EFI评分标准。
3.T淋巴细胞亚群细胞检测方法
分别于术前、术后1d、术后7d时抽取患者(正常女性于体检当天抽取)肘静脉血5 ml于抗凝管中，采用间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence assay，IFA) 进行T细胞亚群分析，操作步骤为：分离淋巴细胞后，洗涤并重悬细胞，调整细胞浓度为500万/ml。取50 μl加入反应板孔中，加T细胞亚群单克隆抗体(Wu T3、Wu T4、Wu T5)作用1 h，洗涤，去上清，每孔加IgG荧光抗体50 μl，作用30 min后，洗涤细胞，取样滴于玻片，在落射荧光显微镜【型号：BM-20AY，厂家：杭州汇尔仪器有限公司】上统计CD3+、CD4+、CD8+荧光阳性细胞数(细胞膜上呈点状荧光，荧光强度++为阳性)(每张切片选择3个视野，每个视野随机统计100个细胞)，并计算CD4+/CD8+比值。
4.统计学方法
运用统计软件SPSS 20.0处理数据，计量资料用
表示，两组或多组间分析方法采用t/F检验，计数资料用n(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、 一般资料
观察组患者手术时年龄24～45岁，不孕时间1～6年，LF评分平均(6.1±2.4)分，详见表1。
表1 168例病例一般特征、生育力指数和子宫内膜子宫内膜异位症评分[例(%)]
Table 1 Information on demographic, endometriosis fertility index, and r-AFS endometriosis score among 168 patients[n(%)]
Variables n(%)Age at operation ≤35 year135(80.4) 36～39 year32(19.1) ≥40 year 1(0.6)Infertilityduration >3 year92(54.8) ≤3 year76(45.2)Types of infertility Primary infertility101(60.1) Secondary infertility67(39.9)LF score 1～3 15(8.9) 4～6 95(56.6) 7～8 58(34.5)r-AFS endometriosis score <16 59(35.1) ≥16 109(64.9)r-AFS total score <71 146(86.9) ≥71 22(13.1)
二、不同EFI评分患者术后妊娠情况
腹腔镜术后3年内，子宫内膜异位症合并不孕症患者妊娠率为53.6%，其中EFI评分8～10分患者妊娠比例显著高于1～4分、5～7分患者(P<0.05)；EFI评分5～7分患者妊娠比例高于1～4分患者，但差异无统计学意义(P>0.05)。相同EFI评分条件下，术后第1年患者妊娠率显著高于术后第2年、术后第3年妊娠率(P<0.05)，术后第二年患者妊娠率与第三年比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 不同EFI评分患者不同时期妊娠结果比较[例(%)]
Table 2 Comparison of pregnancy outcomes of patients with different EFI scores by periods[n(%)]
EFI scoreTotal casesNumber of pregnanciesNumber of pregnanciesThe first year after operationThe second year after operationThe third year after operation1～4143(21.4)3(21.4)0(0)∗0(0)∗5～77336(49.3)#28(38.4)#6(8.2)∗#2(2.7)∗#8～108151(63.0)#37(45.7)#9(11.1)∗#5(6.2)∗#Total16890(53.6)67(39.9)16(9.5)7(4.2)
note:Compared with the first year after operation,*P<0.05; compared with EFI score of 1-4,#P<0.05.
三、观察组和对照组T淋巴细胞亚群水平比较
观察组患者术前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均显著低于对照组(P<0.05)，CD8+显著高于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 观察组和对照组T淋巴细胞亚群水平比较
Table 3 Comparison of T lymphocyte subsets between observation group and control group
TimeNumber of casesCD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+(%)Patients with endometriosis & infertility 16860.0±3.1∗36.8±4.3∗32.9±3.5∗1.1±0.3∗Control group11263.9±5.246.0±4.830.1±4.11.5±0.3
note:Compared with the control group,*P<0.05.
四、腹腔镜术后患者T淋巴细胞亚群变化情况
腹腔镜术后1 d患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值显著低于术前(P<0.05)，CD8+显著高于术前(P<0.05)；腹腔镜术后7 d患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值显著高于术前、术后1d(P>0.05)，CD8+显著低于术前、术后1d(P<0.05)，见表4。
表4 腹腔镜术后患者T淋巴细胞亚群变化情况
Table 4 Changes of T lymphocyte subsets in patients after laparoscopic surgery
TimeNumber of casesCD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+(%)Preoperative16860.0±3.136.8±4.332.9±3.51.1±0.31d after operation16859.2±3.6∗35.6±3.8∗33.8±4.0∗1.0±0.3∗7d after operation16862.4±3.2∗#42.3±4.0∗#30.7±3.2∗#1.4±0.3∗#
note:Compared with preoperative,*P<0.05; compared with 1 day after operation, #P<0.05
五、不同妊娠情况患者T淋巴细胞亚群水平比较
腹腔镜术前、术后1d、术后7d条件下，妊娠成功患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均显著高于妊娠失败患者(P>0.05)，CD8+均显著低于妊娠失败患者(P<0.05)，见表5。
表5 不同妊娠情况患者T淋巴细胞亚群水平比较
Table 5 Comparison of T lymphocyte subsets in patients with different pregnancy conditions
TimePregnancyNumber of casesCD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+PreoperativeSuccess9061.3±2.7∗37.3±3.4∗31.3±3.1∗1.2±0.3∗Fail7858.5±2.936.0±3.734.2±3.21.0±0.31d after operationSuccess9060.0±3.0∗37.2±3.1∗32.0±3.6∗1.1±0.2∗Fail7858.2±3.134.0±3.533.9±3.71.0±0.27d after operationSuccess9063.4±3.0∗44.2±3.5∗29.3±3.0∗1.6±0.2∗Fail7861.3±3.140.0±3.731.9±3.21.3±0.2
note:Compared with pregnancy failure group,*P<0.05.
六、不良妊娠结局危险因素的多因素logistic回归分析
将妊娠结局为因变量，将有差异指标CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+纳入自变量，结果显示：CD4+、CD4+/CD8+是子宫内膜异位症合并不孕症患者术后不良妊娠结局的独立危险因素，见表6。
表6 不良妊娠结局危险因素的多因素logistic回归分析
Table 6 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for adverse pregnancy outcomes
Risk factorsOR95 % CICD3+0.9440.626-1.425CD4+1.6361.114-2.402CD8+0.9820.903-1.068CD4+/CD8+1.5551.251-1.934
讨 论
EMT是一种常见的妇科良性疾病，其临床表现为：痛经、月经异常、不孕、性交疼痛及下腹疼痛等[7]。临床表明，约近一半EMT患者合并患有不孕症，严重影响了女性的生育健康[8]。然而目前EMT的发病机制尚未完全清楚，临床上尚未有确切的方法治愈该疾病。研究表明，目前临床上常用治疗EMT合并不孕症患者的方式是腹腔镜手术，具有明确诊断病情，准确清除病灶，重建盆腔结构，改善腹腔内环境及增加患者受孕机会等优点，已取得有效的治疗效果[9]。但目前临床上尚缺乏准确的预后指标来评价患者术后妊娠的情况，因此寻找有效的预后指标，对EMT合并不孕患者的临床诊治具有重要的意义。
EFI生育指数通过对患者年龄不孕时间、不孕类型以及输卵管、子宫、卵巢功能情况进行分析及量化评分，是一种简单、客观衡量腹腔镜手术成功率及术后妊娠率的重要指标[10]。齐琳婧等[11]研究表明，2年随访时间内，EMT患者自然妊娠率为55.7%，其中EFI得分越高，妊娠率越高，术后1年内妊娠率显著高于1年后妊娠率。刘淑琴等[12]研究表明，EFI生育指数是评价EMT合并不孕症患者术后妊娠情况的良好指标，且患者术后第1年妊娠率显著高于术后第2、3年。本研究结果显示，腹腔镜术后3年内，EFI评分8～10分患者妊娠例数高于1～4分、5～7分患者，EFI评分5～7分患者妊娠例数高于1～4分患者，相同EFI评分条件下，术后第1年患者妊娠率显著高于术后第2年、术后第3年妊娠率，提示同一时期患者妊娠率随EFI评分升高逐渐升高，相同EFI评分条件下，患者术后妊娠率随术后时间的延长而逐渐降低，EFI评分对于评估EMT合并不孕患者预后妊娠情况具有良好的预测价值。
T淋巴细胞亚群是一类具有调节机体免疫功能的细胞群体，其中CD3+、CD4+是其中两类重要的细胞亚群，CD8+具有细胞毒性，CD4+/CD8+比值是反映宿主免疫状态的内在标志[13]。研究表明，当机体细胞免疫功能下降时可表现为CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值降低，CD8+升高[14]。申辉等[15]研究表明，EMT患者体内炎症因子及免疫功能相关指标异常，血清炎症因子IL-6、IL-α水平及免疫球蛋白水平与EMT患者腹腔镜术后妊娠等预后情况密切相关。本研究结果显示，观察组患者术前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均显著低于对照组，CD8+显著高于对照组，提示EMT合并不孕症患者T淋巴细胞亚群可能存在异常，淋巴细胞增殖分化能力下降，细胞免疫功能失去平衡。严富国等[16]研究表明腹腔镜术治疗胃穿孔患者后，术后第1 d，患者CD3+、CD4+水平降低，第4、7 d患者CD3+、CD4+水平显著高于术后第1 d，较术前差异无统计学意义。本研究结果显示，腹腔镜术后1 d患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值显著低于术前，CD8+显著高于术前，腹腔镜术后7 d患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值显著高于术前、术后1 d，CD8+显著低于术前、术后1 d，提示腹腔镜术创伤后，可能由于术后应激反应的影响，患者免疫功能进一步受到抑制，术后1 d患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+进一步降低，CD8+进一步升高，而7d后T淋巴细胞亚群逐渐平衡，基本恢复正常水平，说明患者腹腔镜术后恢复良好。本研究进一步研究显示，腹腔镜术前、术后1d、术后7d条件下，妊娠成功患者CD3+、CD4+水平、CD4+/CD8+比值均显著高于妊娠失败患者，CD8+水平均显著低于妊娠失败患者，提示EMT合并不孕患者T淋巴细胞亚群恢复情况可能与患者术后妊娠情况有关，本研究进一步通过多因素logistic回归分析探讨影响患者术后不良妊娠结局的影响因素，结果显示，CD4+、CD4+/CD8+是子宫内膜异位症合并不孕症患者术后不良妊娠结局的独立危险因素，提示CD4+、CD4+/CD8+可能对预后不良妊娠结局具有一定的预测价值。
综上所述，子宫内膜异位症生育力指数及T淋巴细胞亚群水平与子宫内膜异位症合并不孕症患者术后妊娠情况有关，可能作为子宫内膜异位症合并不孕症预后评价的参考指标。然而本研究仅初步探讨了生育力指数及T淋巴细胞亚群对子宫内膜异位症合并不孕症腹腔镜术后患者预后的影响，具体生物学机制还不清楚，仍需进一步研究。
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