·综述·
子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是最常见的妇科疾病之一，是指有活性的子宫内膜组织(腺体及间质)在子宫和子宫腔以外的部位浸润性生长，影响10%～15%育龄期妇女。EMs最主要发生在卵巢，以进行性痛经、不孕(30%～50%患者)、月经紊乱为主要表现[1]。EMs的发病机制尚不明确,目前已知的理论学说有经血逆流种植学说、体腔上皮化生学说、苗勒管残迹学说、远处转移学说、遗传激素免疫炎症因素等，准确的发病机制有待进一步研究[2]。Ems需要依靠腹腔镜检查和组织学病理确诊，但手术风险大且费用昂贵，目前缺乏非侵入性的诊断方式[3]。一些研究表示微小RNA(miRNA)与EMs的发生相关，本文将对其研究进展予以综述。
微小RNA是一种由22个核苷酸组成的非编码小RNA，它通过在转录后水平调控基因表达。微小RNA上含有内含子和外显子区域[4]。miRNA的生成需要多个步骤完成，首先在细胞核内由RNA聚合酶II转录为初级miRNA(pri-miRNA)，pri-miRNA被RnaseIII酶Drosha和蛋白质Pasha/DGCR8转化形成前体miRNA(pre-miRNA)(约70个核苷酸)，然后pre-miRNA通过Exportin-5载体转运至细胞质中，RnaseIII酶Dicer1在此对pre-miRNA进行切割形成双链RNA(功能链和非功能链)，功能链与Argonaute (Ago2)蛋白结合加载到RNA诱导的沉默复合体(RISC)中，最终与靶mRNA的3′-UTR中的序列互补配对，介导靶mRNA的降解或翻译抑制。微小RNA可以与载脂蛋白结合分泌到细胞外，或者结合到细胞分泌的多囊泡体(外泌体)上来进行细胞间的信息传递。研究表明miRNA参与细胞的生长调控，包括细胞的血管生成、凋亡、侵袭、转移和免疫炎症等[5]。
许多人认为血管生成对EMs的形成及异位部位的生长至关重要，与肿瘤的转移类似，子宫内膜异位植入需要新生血管增生，侵入细胞外基质并建立子宫内膜异位病变，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是最重要的血管生成因子之一，有研究报道EMs患者中VEGF表达升高[6]。VEGFA是VEGF家族中的一员，由位于染色体6p21.313上的一个28kb长的基因编码，是血管生成、内皮细胞生长和迁移的重要调节因子。Liu等[7]研究发现VEGFA在异位内膜异位症组织中高表达，其表达水平与miR-15a-5p呈负相关，miR-15a-5p通过直接靶向VEGFA mRNA 的3′UTR来抑制VEGFA的表达。Hirakawa等[8]证实VEGFA是miRNA-503的作用靶点，异位内膜组织DNA甲基化下调miRNA-503表达，进一步促进VEGFA的产生，从而促进异位内膜细胞血管增生。Ma等[9]对比经腹腔镜手术后确诊EMs的患者10例和绝经前无EMs的患者10例，发现miRNA-34a-5p在EMs患者中的表达水平明显低于无EMs患者，而VEGFA在EMs患者中的表达水平明显高于无EMs患者，miRNA-34a-5p表达与VEGFA表达呈负相关，且miRNA-34a-5p的过度表达能显著抑制VEGFA的表达和增殖。所以低表达的miRNA-34a-5p促进了VEGFA表达和增殖，进而促进异位的子宫内膜细胞血管生成诱发EMs。VEGFA的产生受缺氧刺激的调节，缺氧诱导因子1α(HIF-1α)在缺氧条件下与VEGFA的缺氧反应元件结合形成HIF-1α/VEGF-A信号通路。最初的异位内膜组织缺乏血液供应，从而诱导HIF-1α/VEGF通路的激活来促进异位内膜细胞血管生成，miRNA-199a可以通过靶向HIF-1α/VEGF-A信号通路来抑制缺氧条件下异位内膜细胞的血管生成潜能，研究发现miRNA-199a在EMs中呈低表达，因此低表达的miRNA-199a通过HIF-1α/VEGF-A信号通路促进异位内膜细胞的血管生成[10]。以上这些研究表明miRNA可以通过调节异位内膜细胞的血管生成参与EMs的发生发展。
EMs的发病机制的理论学说中经血逆流种植学说获得最广泛的认可，这一理论中的上皮间质转化(EMT)被认为是EMs的发病机制，一小片上皮细胞经过上皮间质转化后不再为基底层和宫腔之间提供保护屏障，失去保护屏障使得子宫内膜细胞容易粘附在腹膜基质上，形成子宫内膜异位病变。在卵巢和腹膜的EMs病变中，上皮细胞中的上皮标记物下调，但间质标记物上调。缺氧和雌激素两种刺激信号可以通过不同途径激活子宫内膜异位症的EMT过程[11]。研究表明EMT在驱动EMs细胞的侵袭和转移过程中发挥重要作用。miRNA-200b可以通过靶向ZEB1、ZEB2和E-cadherin来调节子宫内膜上皮细胞中的EMT，以减少细胞的侵袭和迁移，但miRNA-200b在子宫内膜异位症患者的异位内膜相较于在位内膜的表达水平降低，低表达的miRNA-200b诱发了子宫内膜细胞的侵袭和迁移。Luo等[12]研究发现miRNA-34c-5p通过Notch信号通路抑制子宫内膜上皮细胞的EMT，对中国东北地区卵巢子宫内膜异位症患者的在位内膜和异位内膜中miRNA-34c-5p的高通量测序显示，异位内膜相较于在位内膜中miRNA-34c-5p水平显著降低，虽然miRNA-34c-5p可以通过调控子宫内膜上皮细胞的EMT影响细胞侵袭和迁移，但对细胞凋亡没有明显影响。
SWI/SNF相关基质关联肌动蛋白依赖性调节因子亚家族D成员1(SMARCD1)属于SWI/SNF染色质重塑复合物家族，通过改变这些基因周围的局部染色质结构来调节目标基因的转录，SMARCD1抑制可能导致子宫内膜异位症的肿瘤发生。基质金属肽酶1(MMP1)是一种在胚胎发育、生殖、组织重构、肿瘤侵袭转移等生理病理过程中促进细胞外基质降解的关键酶，MMP1在子宫内膜异位症组织中过度表达，提示其参与了子宫内膜异位症的发病机制。Takebayashi 等通过研究发现miRNA-100-5p在异位内膜细胞的表达比在位内膜上调，且转染miRNA-100-5p可通过下调SMARCD1 mRNA和诱导MMP1的表达来增强在位内膜细胞的运动能力，促进了EMs的发生[13]。
乳腺癌抗雌激素抵抗3(BCAR3)的异常过度表达可以诱导细胞骨架重排，促进细胞黏附、侵袭和迁移。BCAR3在乳腺癌、卵巢癌及子宫内膜癌中呈高表达，Meng等发现miRNA-126-5p在EMs中表达下调，下调的miRNA-126-5p对BCAR3负性调控，促进了子宫内膜细胞的迁移和侵袭[14]。
子宫腔外存在功能性子宫内膜是本病的主要病理特征，其形成的主要原因是子宫内膜间质细胞的过度侵袭性。大量体内外的研究表明核因子κB( NF-κB)在EMs发生发展中起重要作用，如细胞黏附、迁移和侵袭等。IKKβ是控制NF-κB活化的典型途径的主要激酶，IKKβ是NF-κB信号通路激活的关键调节因子。miRNA-199a可以通过抑制IKKβ/NF-κB通路降低子宫内膜间质细胞的侵袭性，但miRNA-199a在EMs患者卵巢和在位子宫内膜中表达下调。有研究通过对比接受腹腔镜手术或子宫切除术的EMs患者的在位和异位内膜组织20例以及未患有EMs的子宫内膜20例，发现EMs患者在位和异位内膜组织中miRNA-16表达下调，而且miRNA-16高表达可通过抑制子宫内膜间质细胞的IKKβ/NF-κB途径发挥抗侵袭作用，当敲除IKKβ后模拟了miRNA-16对子宫内膜间质细胞抗迁移和侵袭作用，而IKKβ过度表达可以逆转这些作用[15-16]。Zhang等[17]发现EMs中巨噬细胞衍生的外泌体miRNA-22-3p高表达，通过作用于SITR1 mRNA的3′-UTR调控NF-κB通路促进异位子宫内膜间质细胞的增殖、迁移和侵袭。
由此可见不同的miRNA可通过调控不同的基因或不同的通路来调控EMs患者在位或异位组织细胞的迁移和侵袭，多种miRNA也可调控相同的通路来影响迁移和侵袭作用，miRNA的作用机制十分复杂，各种miRNA对EMs的调控机制仍需进一步探究。
EMs是一种以生长为特征的疾病，在其发展过程中细胞增殖和凋亡是必不可少的环节。细胞的增殖与凋亡之间的平衡对正常组织发育尤为重要，一旦这种平衡关系被打破，就可能导致疾病发生。许多证据表明EMs的在位及异位内膜细胞凋亡受损，增殖过度[18]。与在位内膜组织相比，异位内膜组织中miRNA-2861明显下调，STAT3和MMP2是miRNA-2861的作用靶点，下调的miRNA-2861可通过上调STAT3及MMP2的表达来促进EMs患者子宫内膜细胞的增殖，抑制异位内膜细胞的凋亡[19]。特异性蛋白1(Sp1)是一种重要的转录因子，它通过与靶基因的启动子区结合来调控细胞的增殖、凋亡等重要功能。Sp1在成对的在位和异位子宫内膜中表达显著增高，尤其在异位内膜中表达最高，而Sp1受miRNA-25-3p的负性调控，成对的在位和异位内膜中低表达的miRNA-25-3p使Sp1表达增加促进子宫内膜组织于经血逆流后在盆腔增殖[20]。Zhou等[21]发现miRNA-205-5p在异位内膜组织和血清中表达显著下调，通过ANGPT2-AKT/ERK通路，减少细胞凋亡，促进细胞迁移和侵袭。KLF-12在多种癌症中起到癌基因的作用，包括胃癌、结直肠癌和乳腺癌等，Zhang等[22]发现miRNA-141-3p可能通过靶向KLF-12抑制细胞增殖和迁移，促进细胞凋亡，但异位内膜中低表达的 miRNA-141-3p可能诱发EMs。此外，槲皮素(存在于各种蔬菜和水果中的一种膳食黄酮醇，具有抗炎抗氧化等作用)可以通过增加miRNA-503的表达来靶向下调CCND1基因表达，从而抑制子宫内膜细胞增殖、诱导细胞周期停滞[23]。可以推测miRNA通过影响细胞的增殖和凋亡在EMs中发挥重要的作用，但具体机制有待进一步研究。
EMs通常被认为是一种炎性疾病，免疫系统可能在EMs的发生发展中起重要的作用，而免疫细胞尤其是T淋巴细胞、B淋巴细胞以及自然杀伤细胞(NK)可能是EMs的关键发展因素，同时免疫细胞释放的细胞因子也通过介导炎症活动起到关键作用，细胞因子既有促炎作用也具有抗炎作用，在调控细胞增殖、趋化、黏附、形态变化和血管生成等方面发发挥重要作用，他们在免疫细胞之间的通讯中也起到至关重要的作用，他们之间的相互作用被破坏促进了EMs的发生，许多研究已表明巨噬细胞的数量和敏感性及细胞因子数量在EMs患者中增加。EMs患者血清中miRNA-125b显著增加使巨噬细胞分泌的细胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8显著增加，而miRNA-let-7b显著降低使巨噬细胞分泌的细胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6显著减少[24-25]。Wang等[26]发现EMs患者外周血中miRNA-17低表达，负性调控细胞炎症因子IL-4和IL-6，而且通过生物信息学预测miRNA-17的靶点与IL-4受体和IL-6受体的3′UTR有着密切的关联。miRNA可能参与了EMs的免疫调节。目前miRNA通过免疫调节引发EMs方面的研究相对较少，更多的机制还有待挖掘。
EMs是一种良性病变，但却具有恶性行为。流行病学研究表明，EMs与一些特定组织类型的卵巢癌风险增加相关，尤其是子宫内膜样癌和透明细胞癌以及低级别血清癌，目前普遍认为EMs是子宫内膜样癌和透明细胞卵巢癌的直接前驱病变[27]。许多证据表明从EMs到子宫内膜异位症相关卵巢癌(endometriosis-associated ovarian cancer，EAOC)的病理发展中，miRNAs存在着异常表达。miRNA-21和miRNA-214在EAOC中显著上调，抑制PTEN(一种抑癌基因)的表达；miRNA-200c在子宫内膜肿瘤中高度表达，并直接靶向ZEBs、VEGFA、FLT1、IKKb、KLF9和FBLN5调节细胞转化、血管生成、炎症和细胞增殖；miRNA15b、miRNA-16、miRNA-191和miRNA-195也在EAOC中表达失调。Dong等[28]发现miRNA-191在EMs和EAOC患者中显著上调，并通过负性调控TIMP3使EMs和EAOC细胞增殖和侵袭。DAPK1使程序性细胞死亡的一个积极介导者，通常被视为肿瘤抑制因子，在一些癌症例如头颈癌、非小细胞肺癌及宫颈癌中DAPK1表达下调，提高了肿瘤细胞的增殖和存活，Tian等[29]也证实了miRNA-191在EMs和EAOC中高表达，负性作用于DAPK1，抑制TNF-α诱导细胞凋亡，最终使EMs发生恶性转化。从EMs转化为子宫内膜样癌的过程中还发现了一些其他的miRNA，例如miRNA-15b、miRNA-16、和miRNA-195，但miRNA-191是健康人对比EMs患者和EAOC患者中差异最大的miRNA之一[30]。一些miRNAs可能在EMs的恶变过程中起重要作用，若这些关键节点被发现可能有助于阻止EMs进一步恶变。
30%～50%的EMs患者合并不孕，Cheng等[31]通过研究发现miRNA-126和miRNA-145在黄体中期子宫内膜组织中表达上调可能与EMs所致的不孕症有关，但具体机制和信号通路还有待进一步研究。EMs相关的不孕症病因尚不明确，但可能与孕酮抵抗有关，PTEN在孕酮对子宫内膜的作用中起到重要作用，PTEN表达的缺失阻碍了EMs患者的胚胎着床。Li等[32]发现miENA-92a在孕酮抵抗的EMs中高表达，抑制PTEN表达，通过细胞和动物实验结果表明，抑制miRNA-92a可增加PTEN表达，并通过抑制基质细胞增殖来克服孕酮抵抗。miRNA-21和miRNA-26a可以通过对COX-2和RECK的调控来确保受精卵的精确着床，而EMs患者与正常妇女相比，miRNA-21及miRNA-26a的调控出现异常，使EMs患者的受精卵不易于着床[33]。
近年来有越来越多的学者对EMs中miRNA的表达及其作用机制进行研究，希望miRNA在血清、唾液、尿液中可以成为一种非侵入性的诊断工具。研究显示不同的miRNA可能在EMs中上调或下调，miRNA-31、miRNA-122、miRNA-199a、miRNA-125b-5p、miRNA-150-5p、miRNA-342-3p、miRNA-145-5p、miRNA-143-3p、miRNA-500a-3p、miRNA-452a、miRNA-18a-5p在血清或血浆中表达上调，miRNA-202、miRNA-100、miRNA-375、miRNA-1、miRNA-29c在EMs患者内膜组织中表达上调，miRNA-141、miRNA-543-3p、miRNA-9、miRNA-6755-3p、miRNA-3613-3p在血清或血浆中表达下调，miRNA-200b、miRNA-196b、miRNA-200c、miRNA-200a、miRNA-183、miRNA-141、miRNA-34c在EMs患者内膜组织中表达下调[3]。目前来说EMs诊断的金标准是腹腔镜检查和组织学检查，缺乏低侵入性的诊断，miRNA在EMs中的异常表达希望可以为EMs的诊断提供新路径。
他汀类药物是激素治疗无效或产生不良副作用的EMs的一种潜在替代方法，抛开对胆固醇的作用，他汀类药物通过抑制Rho激活抑制子宫内膜异位症间质细胞增殖，还可通过减少VEGF基因转录来阻止子宫内膜异位细胞的新生血管生成，也可抑制促炎性标志物的基因表达，Cosar等[34]对诱导性EMs的狒狒模型进行了研究，发现辛伐他汀短期治疗并不能完全消除这些狒狒体内的EMs，但发现了显著的改善，病变和盆腔粘连体积减少，而且与未接受治疗的对照组狒狒相比，miRNA-150-5p和miRNA-451a的表达较低，miRNA-3613-5p的表达升高，但是miRNA-150-5p和miRNA-451a在女性EMs患者中表达升高，miRNA-3613-5p的表达是降低的。EMs中miRNA的差异表达可能对药物治疗EMs的疗效评估起到一定帮助。
miRNA可能通过调节不同的靶基因作用于不同的通路对EMs发生发展起到一定作用，miRNA可能通过介导靶基因的信号转导调节细胞的增殖、凋亡、侵袭、转移、血管生成及炎症反应进而诱发EMs及诱发EMs的恶变或不孕。miRNA在EMs患者与正常人中的差异表达为EMs的诊断提供了新思路，miRNA的作用靶点及信号通路也可为EMs的治疗提供新的契机。
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