新生儿出生体重不仅能反映胎儿宫内营养状况，而且也能决定其出生后的生长及健康状态[1]。低出生体重儿童至学龄期，可能会出现身高、体重、胸围、坐高等发育均落后于同龄正常出生体重儿童的现象[2]，而高出生体重儿童则会增加儿童期和成人期肥胖的发生风险[3]。有研究提示孕期母体炎症因子水平影响子代出生体重[4]。因此，本研究拟采用前瞻性队列研究设计，探讨孕期肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)炎性因子对新生儿出生体重的影响，为婴儿发育异常的早期预防和治疗提供依据，保障婴幼儿健康生长。
对象与方法
一、对象
选择2015年1月—2016年12月分娩的已加入广州出生队列研究的孕妇及其所生活产单胎新生儿，纳入标准：(1)入组时妊娠<20周；(2)在广州市妇女儿童医疗中心两个院区进行产前检查及分娩；(3)婴儿随访达到或超过1年。排除标准：(1)孕期合并心脏病、糖尿病、甲亢等内外科疾病；(2)双胎或多胎。在7 172个满足条件的母子对中，随机选择1 519个进行孕期母血炎性因子与子代出生体重关系的分析。
二、方法
1.孕妇流行病学资料收集：所有纳入研究的孕妇在妊娠20周前通过面对面问卷形式收集孕妇的人口学特征(年龄、民族、学历、婚姻状况、收入等)、家族史、既往病史、不良妊娠史、生活方式、环境毒物接触史等数据。在孕晚期采用同样方式收集孕妇自妊娠20周后的职业、生活习惯、疾病或某些症状、药物使用等的变化信息。
2.孕妇生物样本资料收集：所有纳入研究的孕妇在孕14～27周之间采集空腹外周静脉血液7 mL，采用炎性因子检测试剂盒(液态芯片)分别检测孕妇外周血IL-6、TNF-α水平。
3.新生儿流行病学资料收集：采用婴幼儿体重测量仪对新生儿出生体重进行测量，精确到g，定期对体重仪进行校正。根据INTERGROWTH-21st标准[5]对新生儿出生体重进行标准化Z转换，出生体重低于相同胎龄同性别平均体重的第10百分位数的新生儿定义为小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)，高于第90百分位数定义为大于胎龄儿(large for gestation age，LGA)，在第10至第90百分位数之间的定义为适于胎龄儿(appropriate for gestational age，AGA)。
4.统计学处理：采用 SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(均数±标准差)来表示，采用线性回归模型分析孕期炎性因子与新生儿出生体重之间的关系，采用多元Logistic回归模型分析孕期炎性因子与小于胎龄儿的关系。控制变量包括孕妇孕前BMI、孕期烟草接触、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等。双侧P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、基本情况
1 519例孕妇平均年龄为(29.7±3.5)岁，其中年龄最大46岁，最小17岁，大多为初婚初产，汉族1 485例(占97.8%)，少数民族33例(占2.2%)，孕妇文化程度以本科和大专为主(占78.0%)，月收入超过4 500元的有1 038例，占68.6%。母体孕期外周血TNF-α为(26.1±19.0)pg/mL，IL-6为(3.8±2.8)pg/mL。子代中大多为足月儿(占96.1%)，男孩817例，占53.8%；女孩702例，占46.2%；平均出生体重为(3 200±400)g，出生体重Z评分为(0.0±0.8)。见表1。
表1 孕妇及子代基本信息
Table 1 Basic characteristics of pregnant women and infants
VariablesN(%)Pregnantwomen Age[years,( x±s)]29.7±3.5 Ethnicity Han1485(97.8) Minority 33(2.2) Education Juniorhighorless 17(1.1) Highschoolandtechnicalsecondaryschool 81(5.3) University1184(78.0) Masterorabove 237(15.6) Marital Unmarried 7(0.5) Firstmarriage1477(97.3) Remarriage 33(2.2) Income(Yuan) ≤1500109(7.2) 1500<-≤4500330(21.8) 4500<-≤9000661(43.7) 9000<-≤35000354(23.4) >3500023(1.5) Missing36(2.4) Parity 01164(76.6) ≥1 355(23.4) Inflammatoryfactor[pg/mL,( x±s)] TNF-α26.1±19.0 IL-63.8±2.8Infant Gender Male817(53.8) Female702(46.2) Gestationalweeks <37 60(3.9) ≥371549(96.1) Birthweight[g,( x±s)]3200±400 Z-scoreforbirthweight( x±s) 0.0±0.8
二、孕期母血IL-6与子代出生体重关系
采用线性回归分析明确孕期母血IL-6对新生儿出生体重的影响，根据INTERGROWTH-21st标准[5]对新生儿出生体重进行标准化Z转换，结果显示，母体外周血炎性因子IL-6与新生儿出生体重无统计学相关(β=0，95% CI：-0.02～0.02)。控制孕妇孕前BMI、孕期烟草暴露、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等因素后，结果同样显示孕期母血IL-6与出生体重无显著相关。以AGA为参考标准，采用多元Logistic回归模型分析连续变量母体外周血IL-6与SGA发生风险的关系，结果显示孕期母血IL-6与SGA发生风险不存在统计学关联(OR=1.01, 95% CI:0.95～1.08)。将IL-6浓度按四分位数分为四个组(Q1:≤2.37 pg/mL, Q2：2.38～3.37 pg/mL,Q3:3.38～4.52 pg/mL, Q4:>4.52 pg/mL)，以AGA和炎性因子最低浓度组Q1为参考标准进行多元Logistic回归模型分析，结果显示，与IL-6低水平(Q1)相比，较高IL-6水平与SGA发生风险均无明显的统计学关联:Q2(OR=1.10, 95% CI:0.61～1.99)、Q3(OR=1.23, 95% CI:0.69～2.21)、Q4(OR=1.22, 95% CI:0.68～2.19)。调整孕前BMI、孕期烟草暴露、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等因素后，结果无明显变化。见表2。
表2 孕妇外周血IL-6与新生儿出生体重的关系
Table 2 Association between IL-6 levels in maternal peripheral blood and birth weight of offspring
VariablesTotal(n=1519)Q1(n=381)Q2(n=385)Q3(n=377)Q4(n=376)Zscores β(95%CI)0(-0.02-0.02)---- βa(95%CI)0(-0.16-0.14)----SGA n(%)101(6.65)22(5.78)25(6.49)27(7.16)27(7.18) OR(95%CI)1.01(0.95-1.08)1.00(reference)1.10(0.61-1.99)1.23(0.69-2.21)1.24(0.68-2.25) ORa(95%CI)1.01(0.95-1.08)1.00(reference)1.15(0.63-2.09)1.22(0.68-2.19)1.16(0.64-2.11)LGA n(%)91(5.99)30(7.87)20(5.20)22(5.84)19(5.05) OR(95%CI)0.93(0.84-1.04)1.00(reference)0.65(0.36-1.16)0.74(0.42-1.30)0.63(0.35-1.14) ORa(95%CI)0.92(0.82-1.04)1.00(reference)0.58(0.31-1.06)0.72(0.40-1.28)0.56(0.30-1.04)
AGA as reference standard; a:adjusted for BMI before pregnancy, smoking during pregnancy, gestational diabetes mellitus and gestational hypertension
三、孕期母血TNF-α与子代出生体重关系
采用线性回归分析明确孕期母血TNF-α对新生儿出生体重的影响，根据INTERGROWTH-21st标准[5]对新生儿出生体重进行标准化Z转换，结果显示，母体外周血炎性因子TNF-α对新生儿出生体重无统计学相关(β =0，95% CI：0～0)。控制孕妇孕前BMI、孕期烟草暴露、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压进行调整分析，结果同样显示孕期母血TNF-α与出生体重无显著相关。以AGA为参考标准，采用多项Logistic回归模型分析连续变量母体外周血TNF-α与SGA发生风险的关系，结果显示孕期母血TNF-α与SGA发生风险不存在统计学关联(OR=1.01, 95% CI:1.00～1.01)。将TNF-α浓度按四分位数分为四个组(Q1:≤16.87 pg/mL, Q2:16.88～21.31 pg/mL, Q3:21.32～31.19 pg/mL, Q4:>31.19 pg/mL)，以AGA和炎性因子最低浓度组Q1为参考标准进行多项Logistic回归模型分析，结果显示，与TNF-α低水平(Q1)相比，较高TNF-α水平与SGA发生风险均无明显的统计学关联:Q2(OR=1.11, 95% CI:0.61～2.02)、Q3(OR=1.29, 95% CI:0.73～2.29)、Q4(OR=1.20, 95% CI:0.67～2.16)。调整孕前BMI、孕期烟草暴露、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等因素后，结果无明显变化。见表3。
表3 孕妇外周血TNF-α与新生儿出生体重的关系
Table 3 Association between TNF-α levels in maternal peripheral blood and birth weight of offspring
VariablesTotal(n=1518)Q1(n=381)Q2(n=378)Q3(n=381)Q4(n=378)Zscores β(95%CI)0---- βa(95%CI)0----SGA n(%)101(6.65)22(5.77)24(6.36)29(7.61)26(6.89) OR(95%CI)1.01(1.00-1.01)1.00(reference)1.11(0.61-2.02)1.29(0.73-2.29)1.20(0.67-2.16) ORa(95%CI)1.01(1.00-1.02)1.00(reference)1.20(0.65-2.19)1.17(0.64-2.12)1.27(0.70-2.32)LGA n(%)91(5.99)27(7.09)27(7.14)12(3.15)25(6.6) OR(95%CI)0.93(0.84-1.04)1.00(reference)1.02(0.58-1.77)0.43(0.22-0.87)0.94(0.53-1.65) ORa(95%CI)0.92(0.82-1.04)1.00(reference)1.07(0.60-1.90)0.39(0.19-0.81)0.82(0.45-1.49)
AGA as reference standard; a:adjusted for BMI before pregnancy, smoking during pregnancy, gestational diabetes mellitus and gestational hypertension
讨 论
本文通过对1 519名孕妇及其子代的孕期外周血炎性因子水平与出生体重关系的研究，发现孕期外周血IL-6、TNF-α水平与子代出生体重无明显相关。影响出生体重的因素有很多，例如孕妇年龄、文化程度、收入水平、饮酒史、流产史及抗生素使用史等[6-10]，但孕期炎性因子对出生体重是否有影响，目前仍未有定论。IL-6是炎性细胞因子家族中的一员，由于在母体和胎儿两侧都存在能够转移大多肽的三磷酸腺苷介导的转运蛋白，因此孕期母体外周血中的IL-6可以穿过胎盘屏障到达胎儿，可能会影响胎儿发育[11]。TNF-α也是参与炎症反应的一种细胞因子，孕期母血中的TNF-α可以通过胎盘转移并渗入胎儿循环参与胎儿葡萄糖、脂质和胰岛素抵抗的代谢调节，通过下调胰岛素刺激的葡萄糖摄取以及阻碍葡萄糖转运蛋白、胰岛素受体自身磷酸化和胰岛素受体底物-1来减少胎儿脂肪组织中的脂质积累，直接影响新生儿出生体重[12]。有些国外研究与本研究结论一致，Okun等[13]对168名克利夫兰和匹兹堡的孕妇进行队列研究，对孕20周和孕30周的外周血炎性因子与婴儿出生体重的关联分析,发现孕期炎性因子与出生体重无关。Engel等[14]调查了847名美国黑人及美国白人孕妇发现各炎性因子与小于胎龄儿的比值比、回归分析均无统计学意义。
但也有研究结论与本文分析结果不一致，Wilkinson等[15]做的114名坦桑尼亚妇女前瞻性队列研究结果表明，母体血浆高水平TNF-α与低出生体重有关(β=-254，P=0.032)。这一结论的不一致可能是研究对象所处环境、经济医疗水平不同造成的[16],Wilkinson等[15]的研究是在坦桑尼亚西北部农村地区进行的，坦桑尼亚是世界最不发达的国家之一，经济以农业为主，医疗发展很不平衡，缺医少药现象普遍存在，其母婴的居住环境、生活水平、卫生习惯以及社会公共卫生防疫及医疗设施与本研究队列纳入分析的研究对象差异巨大，且其研究团队收集到的孕妇外周血TNF-α平均值为62 pg/mL，高于本研究对象外周血TNF-α的平均水平26.1 pg/mL，可能会更显著地影响新生儿出生体重。同样来自相对不发达地区的中国贵州遵义地区[17]对60例单胎(30例早产，30例足月分娩)初产妇进行病例对照研究，发现产妇血清IL-6、TNF-α与新生儿出生体重呈负相关。但是遵义的这项研究中孕产妇外周血IL-6、TNF-α水平高于本研究。
本研究纳入了1 519例研究对象,分析孕期母血炎性因子IL-6、TNF-α水平与子代出生体重关系，样本量较大且为前瞻性队列研究，而既往国内外与此相关的研究以动物实验为主，有少量病例对照研究且样本量较小。同时本研究收集并控制可能的混杂因素以减少混杂偏倚。本研究的局限性在于研究对象全部来源于广州市妇女儿童医疗中心分娩的广州市常住居民，纳入研究的人群文化素质及收入水平普遍较高、生活居住环境较好、大多身体健康，可能会导致孕妇的孕期外周血炎性因子水平普遍较低[18]，对出生体重的影响不显著。
综上所述，本研究未发现孕期炎性因子IL-6、TNF-α与新生儿出生体重存在相关，原因可能是本研究纳入的孕妇经济水平较好，炎性因子平均水平较低所致。孕期炎性因子与出生体重之间的关系仍需进一步研究。中国幅员辽阔人口众多，经济发展尚不平衡，还存在着贫困人口和欠发达地区。因此，孕产妇炎性因子对子代出生体重的影响仍需进一步扩大地区、选择不同人群进行研究，使研究成果更具普适性、指导性。
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