自2019年末，新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)席卷全球，许多民众出现恐慌、焦虑、睡眠障碍等各类心理问题[1-2]。因为孕妇的责任及感染风险较大，可能导致其心理压力更大。为降低新生儿感染风险，中国第一版新冠防控专家共识(2020年2月2日)[3]指出，确诊或疑似COVID-19产妇所分娩的新生儿，若无症状且生后核酸检测为阴性则可抱回家居家隔离；新生儿科2019 新型冠状病毒感染防控专家建议(2020年2月1日)[4]指出，确诊或疑似COVID-19产妇所分娩的新生儿，分娩后立即与母亲分离并转至医院新生儿隔离病室或独立病区进行医学观察14 d，通过持续监测核酸阴性及各项指标正常，才能出院回家，同时产妇需要隔离治疗至痊愈出院。由于这些产妇分娩后没有机会拥抱亲吻自己的孩子，分娩后暂时的母婴分离是导致产妇焦虑、失眠甚至抑郁的原因。为了解产妇的心理状况，更好地做好心理援助服务，以及为全球COVID-19产妇及其新生儿管理提供实践经验，特开展此项研究。本研究以疫情期间在本院生产的产妇及其婴儿为研究对象，调查产妇的焦虑、抑郁及失眠情况及其婴儿发生新型冠状病毒感染的风险等，探讨产妇的心理健康状况及相关影响因素，为制定合理的孕产妇和新生儿管理提供参考。
对象与方法
1.研究对象：以2020年1月至2020年4月湖北疫情爆发期间在华中科技大学附属同济医院分娩的产妇及其分娩的婴儿为研究对象，产妇按以下标准入组：已婚，生活在疫区，能读写中文，认知能力正常，愿意参与本研究者。最终入组45位产妇。根据第7版中国新冠病毒防控指南拟定确诊感染及疑似感染标准[5]，其中17人确诊COVID-19为确诊组，11人疑似COVID-19为疑似组，17人非感染者为非感染组。
共分娩47名婴儿，确诊或疑似COVID-19产妇分娩时产房及手术室严格消毒隔离，产妇带N95口罩，相关工作人员三级防护，婴儿分娩后立即断脐并抱回家隔离，2020年2月开始则要求转到新生儿科住院隔离。住院期间将持续监测体温、呼吸和血氧饱和度等生命体征，并于0 d、3 d、7 d、14 d多次采集咽拭、大便、母乳、胃液等进行核酸检测，同时于0 d及14 d检测血常规、C反应蛋白及血生化等。若无症状且核酸检测均为阴性，则可出院。非COVID-19产妇分娩的婴儿无需检测核酸，出生后随母亲从产科出院；如有原发疾病(早产原因或新生儿湿肺等)者则收住新生儿科给予相应的治疗，疾病好转或治愈后即可出院。
2.调查工具：(1)一般情况调查问卷，包括产妇的年龄、性别、文化程度、孕产次数、有无基础疾病及妊娠相关并发症、是否感染COVID-19及家人感染状态等。(2)PHQ-9抑郁症筛查量表[6]。该量表有9个条目，每个条目4个等级，以0～3分表示，总分范围0～27分，得分越高说明抑郁程度越重。(3)GAD-7广泛性焦虑障碍量表[7]。该量表分为7个条目，每个条目4个等级，以0～3分表示，总分范围0～21分，得分越高说明焦虑程度越重。(4)ISI失眠严重指数[8]。该量表分为7个条目，每个条目4个等级，以0～3分表示，同时自认为存在失眠状态者加5分，总分范围0～26分，得分越高说明失眠程度越重。
3.调查方法：入组产妇要求分娩后(3例住院时间较长的早产儿则为婴儿出院后)30 d携其婴儿来本院进行随访，对婴儿进行生长发育评估和血常规、血生化检测，对产妇采用电子问卷形式进行问卷调查。参与调研人员统一培训。确诊或疑似COVID-19产妇若仍处于隔离期而无法来院陪同随访，则由其家属将电子问卷转发给产妇进行远程调查。被调查者采取自愿的原则填写，问卷回收率100%。
通过问卷发现产妇出现焦虑、抑郁、失眠等心理问题后，调研人员将每周对产妇进行一次电话随访，追踪其心理健康状况的发展变化情况，直至产后60 d来院随访复查时进行最后一次心理调查，随访结束。本研究获得华中科技大学附属同济医院伦理委员会批准。
4.统计学方法：运用SPSS 19.0统计软件，对母婴一般资料及随访资料进行数据分析，统计方法包括t检验及方差分析等。
结果
1.产妇基本情况：本研究共入组45例产妇，年龄25～43岁，平均年龄(32±3.6)岁。28例确诊或疑似COVID-19产妇中，有5例临床表现为中度，出现呼吸困难症状，需要吸氧治疗，余23例产妇均为轻症。表1可见，三组产妇在文化程度、生产方式、妊娠胎次及妊娠并发症等4个方面比较，差异均无统计学意义。
表1 产妇的一般情况[例(%)]
产妇情况例数确诊组(n=17)疑似组 (n=11) 非感染组(n=17)文化程度 初中73(17.6)1(9.1)3(17.6) 高中51(5.9)1(9.1)3(17.6) 大学及以上3313(76.5)9(81.8)11(64.7)妊娠胎次 一胎174(23.5)6(54.5)7(41.2) 二胎及以上2813(76.5)5(45.5)10(58.8)分娩方式 顺产82(11.8)2(18.2)4(23.5) 剖宫产3715(88.2)9(81.8)13(76.5)妊娠并发症 无3916(94.1)8(72.7)15(88.2) 有61(5.9)3(27.3)2(11.8)
2.婴儿基本情况：45例产妇共分娩47例婴儿(包括2对双胎，均为非感染组产妇分娩)，胎龄范围为31～41+3周，平均胎龄为(38+2±2)周，其中早产儿8例。所有婴儿1分钟Apgar评分波动在7～9分，5分钟Apgar评分波动在8～9分。确诊产妇组的婴儿中有11例住院(其中10例隔离14 d，1例31周早期早产儿住院治疗30 d)，住院(隔离)率为64.7%(11/17)，疑似组有5例住院隔离，住院隔离率为36.4%(5/11)。非感染组有4例婴儿(包括2例32周+6的早期早产儿)因疾病转入新生儿科，住院率为26.3%(4/19)，平均住院时间(12±7)d，余15例均随母亲出院。三组住院(隔离)率存在统计学差异。确诊或疑似组产妇分娩的16 例婴儿在住院期间，新型冠状病毒(SARS-CoV-2)的核酸检测均无阳性发现，均无病毒肺炎的相关临床症状及血液生化异常等。三组患儿出生情况及随访结果如表2所示，出生体重、出生胎龄、随访时日增长体重及生化检验结果差异均无统计学意义。
表2 三组婴儿生长发育情况比较
婴儿情况确诊组(n=17)疑似组(n=11)未感染组(n=19)#出生时 双胎占比 [例(%)]004(21.1) 出生胎龄(周)38.1±2.439.0±1.137.9±2.3 出生体重(g)3113.5±537.03246.8±419.62986.3±550.8 住院(隔离)率 [例(%)]∗11(64.7)5(36.4)4(26.3)随访时 日增长体重(g)32.9±7.341.2±13.136.4±11.2 WBC(109/L) 8.3±1.0 9.4±1.9 8.4±1.3 NAC(109/L) 1.4±0.3 1.7±0.6 1.5±0.4 LAC(109/L) 5.5±1.3 6.5±1.3 6.0±1.1 Hb(g/L)∗97.7±11.6110.1±21.3103.7±11.7 PLT(109/L)404.8±79.5436.9±70.9390.3±55.4 ALT(U/L)24.5±10.726.5±17.221.8±6.4 AST(U/L)33.9±9.343.2±14.734.8±8.8 BUN(mmol/L) 3.0±1.5 2.7±1.0 3.3±0.9 Cr(mmol/L)24.4±4.622.7±4.824.7±5.6
注：三组比较，*P<0.05；#未感染组包含2对双胎
三个组产妇所分娩的婴儿共有20例在本科住院，将住院婴儿20例作为住院组，居家婴儿27例为居家组，两组出生情况差异无统计学意义。随访时的体格发育指标、血检结果比较，仅居家组婴儿外周血血红蛋白明显高于住院组(P<0.05)，其余差异均无统计学意义，见表3。
表3 婴儿居家组及住院组的生长发育情况比较
类别居家组(n=27)住院组(n=20)出生时 出生胎龄(周)38.5±2.038.0±2.2 出生体重(g)3151.3±543.03007.9±478.8随访时 日增长体重(g)36.1±11.636.5±9.6 WBC(109/L) 8.3±1.5 8.6±2.0 NAC(109/L) 1.5±0.4 1.5±0.5 LAC(109/L) 5.6±1.2 6.0±1.5 Hb(g/L)∗107.7±19.295.9±9.1 PLT(109/L)395.3±72.8435.2±77.5 ALT(U/L)26.0±14.621.4±8.8 AST(U/L)38.2±12.133.9±12.4 BUN(mmol/L) 2.9±1.1 2.7±1.0 Cr(mmol/L)24.4±5.122.4±4.4
注：两组比较，*P<0.05
3.产妇一般心理健康状况：45例产妇于产后(其中3例于患儿出院后)30 d参加心理健康状况问卷调查，其中5例(11.1%)病情相对较重的COVID-19产妇尚未出隔离期，采取远程电子调查，余产妇均为现场调查。调查结果显示确诊组、疑似组及未感染组产妇的抑郁率分别为41.2%(7/17)、18.2%(2/11)、29.4%(5/17)，总抑郁率为31.1%(14/45)；焦虑发生率分别为64.7%(11/17)、27.3%(3/11)、41.2%(7/17)，总焦虑率为46.7%(21/45)；失眠发生率分别为47.1%(8/17)、27.3%(3/11)、23.5%(4/17)，总失眠率为33.3%(15/45)。后期随访过程中三组产妇的抑郁症状均有不同程度的缓解，缓解率分别为42.9%(3/7)、50.0%(1/2)、40.0%(2/5),总缓解率为42.9%(6/14)；焦虑症状亦有不同程度的缓解，缓解率分别为81.8%(9/11)、33.3%(1/3)、71.4%(5/7),总缓解率为71.4%(15/21)；失眠症状也有不同程度的缓解，缓解率分别为87.5%(7/8)、66.7%(2/3)、100.0%(4/4),总缓解率为86.7%(13/15)。三组产妇在抑郁、焦虑、失眠等心理状况方面的发生率及缓解率差异均未发现统计学意义。详见表4。
表4 产妇心理异常情况分布[例(%)]
量表总例数(n=45)确诊组(n=17)疑似组(n=11)非感染组(n=17)PHQ-9抑郁症筛查量表 无症状(0～4分)31(68.9)10(58.8)9(81.8)12(70.6) 轻度抑郁(5～9分)5(11.1)2(11.8)1(9.1)2(11.8) 中度抑郁(10～14分)3(6.7)2(11.8)01(5.9) 中重度抑郁(15～19分)4(8.9)2(11.8)1(9.1)1(5.9) 重度抑郁(20～27分)2(4.4)1(5.9)01(5.9) 总抑郁率14(31.1)7(41.2)2(18.2)5(29.4) 抑郁缓解率6(42.9)3(42.9)1(50.0)2(40.0)GAD-7广泛性焦虑障碍量表 无焦虑(0～4分)24(53.3)6(35.3)8(72.7)10(58.8) 轻度焦虑(5～9分)12(26.7)6(35.3)2(18.2)4(23.5) 中度焦虑(10～14分)3(6.7)1(5.9)02(11.8) 重度焦虑(15～21分)6(13.3)4(23.5)1(9.1)1(5.9) 总焦虑率21(46.7)11(64.7)3(27.3)7(41.2) 焦虑缓解率15(71.4)9(81.8)1(33.3)5(71.4)ISI失眠严重指数 无失眠(0～7分)30(66.7)9(52.9)8(72.7)13(76.5) 轻度失眠(8～14分)7(15.6)3(17.6)3(27.3)1(5.9) 中重度失眠(15～21分)5(11.1)3(17.6)02(11.8) 重度失眠(22～26分)3(6.7)2(11.8)01(5.9) 总失眠率15(33.3)8(47.1)3(27.3)4(23.5) 失眠缓解率13(86.7)7(87.5)2(66.7)4(100.0)
4.导致产妇心理问题的相关因素分析：疫情期间，产妇的心理健康状况可能受到多种因素的影响。在抑郁状态得分上，不同文化程度的三组产妇具有临界统计学差异，在焦虑程度、失眠状态两个方面得分及上述三项总分上均有统计学差异，高中学历产妇的各项得分均最高(P<0.05)；COVID-19的感染状态对产妇心理健康状况的影响无统计学意义；婴儿是否住院对产妇心理健康状况有影响，在抑郁、焦虑、失眠、总分四方面的得分差异均有统计学意义；妊娠胎次对产妇心理健康状况的影响无统计学意义。详见表5。
表5 产妇心理健康状况的相关因素分析
因素PHQ-9抑郁症筛查量表GAD-7广泛性焦虑障碍量表ISI失眠严重指数总分 文化程度∗ 初中及以下(n=7)5.0±8.54.4±7.3#5.0±4.5#14.4±19.8# 高中(n=5)11.2±9.212.0±6.412.2±9.135.4±24.0 大学及以上(n=33)4.2±4.5#4.9±5.3#3.9±5.2#12.9±14.3#感染状态 新冠(n=17)6.3±6.47.4±6.36.9±6.920.6±18.5 疑似新冠(n=11)3.6±4.64.2±5.93.4±3.211.2±12.8 非感染(n=17)4.8±6.74.7±5.94.2±6.513.7±18.7婴儿是否住院 居家组(n=26a)2.7±3.63.1±4.62.2±2.78.0±9.9 住院组(n=19a)8.4±7.3△9.0±6.4△8.8±7.3△26.2±20.1△妊娠胎次 第一胎(n=22)4.6±5.55.1±5.93.8±5.513.5±16.1 二胎及以上(n=23)5.6±6.76.0±6.46.1±6.517.7±18.7
注：三组比较，*P<0.05；与高中组比较，#P<0.05；与居家组比较，△P<0.05；a为产妇数
讨论
本研究对COVID-19疫情期间产妇心理健康状况及其影响因素进行了调查分析，并通过随访分析其婴儿结局，为制定合理的孕产妇和新生儿管理提供参考资料。
2019年末 COVID-19疫情在湖北武汉爆发，这类突发公共卫生事件往往会导致人们出现抑郁、焦虑、失眠等各种心理问题，影响日常生活质量，同时也不利于疾病防控[9]。孕产妇作为一类特殊的群体，由于怀孕或生产等原因容易出现抑郁、焦虑、失眠等心理问题。有研究对某地区产后6～8周的3 931位产妇进行心理调查，研究显示产后抑郁的发生率为5.8%，严重抑郁者为1.5%[10]。陶建青等也就中国产妇产后抑郁症的发病情况进行了meta分析，发现中国产妇产后抑郁症的发病率为10.7%[11]。而本研究显示，产妇出现抑郁状态、焦虑状态、失眠状态的发病率分别为31.1%(14/45)、46.7%(21/45)、33.3%(15/45)，明显高于上述非疫情时期，提示受COVID-19疫情的影响，产妇出现各种心理问题的比例可能更高。
1.产妇文化程度与心理健康状况的关系：本研究结果显示高中学历的产妇在抑郁、焦虑、失眠等心理问题的评分均数最高，可能是由于高中学历产妇具有相对较强的母婴责任感，同时又缺乏良好的自我情绪管理能力，故而最容易受到COVID-19疫情的影响。初中及以下学历的产妇可能由于文化程度较低、相对较弱的母婴责任感，大学学历及以上的产妇有较好的情绪管理能力，故而受疫情因素的影响相对较小。也有相关研究表明，受教育程度低的产妇对孩子的教养能力及关注程度相对较低，对其发育过程了解较少，高中及以上学历的产妇对于育儿知识、亲子互动、早期教育等都比较关注[12]。这也表明高中学历的产妇拥有较强的母婴责任感及关注度，从而更易受到疫情的影响。
2.产妇是否感染COVID-19及妊娠胎数对产妇心理健康状况的影响：本研究确诊和疑似COVID-19及非感染的产妇心理健康调查评分无统计学差异，这表明是否感染COVID-19对于产妇的抑郁、失眠、焦虑等心理状况并无显著影响。这可能与本院COVID-19产妇症状多较轻微、并未出现严重的呼吸困难等症状有关。同时样本局限于本院，样本量较小，且产妇症状较轻微，可能影响了调查的真实性，故而仍有待多中心、大样本的研究进一步证实。
另外，研究表明,妊娠胎次在抑郁、焦虑、失眠三方面的得分总分差异均无统计学意义。有句民间俗语，“老大照书养，老二照猪养”，该俗语表明家庭对第一胎的重视程度要明显超过第二胎。但本研究未发现不同胎次产妇的负面情绪差异有统计学意义。
3.婴儿是否住院对产妇心理健康状况的影响：本研究所示，婴儿出生后立即转至医院进行隔离观察或因病住院的产妇在抑郁、焦虑、失眠三方面的评分与婴儿居家组的产妇比较，差异均有统计学意义。母爱是无私的，在疫情冲击下，自身安危并不是影响其心理状况的主要原因，反而能否有亲人陪伴婴儿左右却是影响她们心理状况的重要原因。
4.确诊或疑似COVID-19产妇的婴儿结局分析：新冠病毒感染主要损伤肺脏，也可通过严重炎症反应引起全身多脏器损伤[13]。目前报道，儿童COVID-19患者90%为轻症病例或无症状感染者，新生儿感染病例极少见，是否发生宫内感染尚无定论[14-15]。本研究中28例产妇确诊或疑似COVID-19，其婴儿住院16例，居家12例。所有婴儿均未出现发热、咳嗽、呼吸困难等COVID-19特异性症状，住院组中连续监测咽拭和大便新冠病毒核酸均为阴性，所有婴儿出生后发育正常，提示孕期暴露于COVID-19的产妇所分娩的婴儿，在产时和产后进行感染防护，新生儿发生感染的风险较小。另外，本研究表明，所有婴儿出生后30 d(3例早期早产儿于出院后30 d)随访，住院组或居家组对患儿体重增长、大部分随访检测结果等均无明显差异，仅居家组血红蛋白明显高于住院组，考虑可能是样本量较小导致数据波动，有待今后进一步大样本验证。
因此，本研究认为对于产妇确诊或临床疑似COVID-19者，如家中有条件给予良好的新生儿照护，其足月新生儿可选择居家隔离或在医院度过短期观察后即可出院，没必要在医院行14 d医院隔离，其一浪费医疗资源、增加医疗负荷，其二由于母婴分离导致产妇出现多种心理问题。
综上所述，COVID-19疫情期间分娩的产妇容易出现心理问题，与产妇文化程度相关，与是否感染新型冠状病毒无关。其婴儿住院隔离或治疗导致产妇出现抑郁、失眠、焦虑等心理问题显著增加。对确诊或疑似COVID-19产妇在分娩时采取严格的感染防控，可以阻止新生儿发生新冠病毒感染，故而对足月健康新生儿应以居家隔离为首选。影响产妇心理健康状态的因素众多且复杂，本研究源于单中心、样本量少、回顾性分析等因素导致研究结果存在一定的偏倚，仍需多中心、大样本的研究来进一步证实。
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