肺炎旁胸腔积液(parapneumonic effusion，PPE)是指与肺部感染相关的胸腔积液，因炎症和感染累及胸膜所致，病因主要与细菌性感染有关，病毒性、真菌性和支原体肺炎感染也可见。若PPE患儿通过常规抗生素治疗能得到治愈，为非复杂性肺炎旁胸腔积液(uncomplicated parapneumonic effusion，UPPE)，但仍有10%左右的PPE患儿需通过胸腔闭式引流甚至手术才能治愈，即为复杂性肺炎旁胸腔积液(complicated paraneumonic effusion，CPPE)。约2%～12%的肺炎患儿可有PPE，而在住院的肺炎患儿该比例可高达28%[1-3]。
本文回顾分析了西藏自治区人民医院儿科2018年1月至2019年6月诊治的PPE患儿，总结其临床特点、治疗效果及预后。
对象与方法
1.研究对象：西藏自治区人民医院儿科2018年1月至2019年6月诊治的肺炎旁胸腔积液患儿，符合以下标准者98例作为观察组。同期诊治的无胸腔积液的感染性肺炎患儿随机选择50例作为对照组。
观察组诊断标准：临床肺炎诊断成立，X线胸片可见密度均匀阴影，肋隔角消失，胸部B超、CT检测证实积液。纳入标准：(1)符合上述诊断标准；(2)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他可致胸腔积液的疾病如肾病综合征、自身免疫性疾病、严重营养不良；(2)失访或资料收集不完整者。
对照组诊断标准：临床肺炎诊断成立，无胸腔积液。纳入标准同观察组，排除标准：(1)合并其他系统性疾病如肾病综合征、自身免疫性疾病、严重营养不良；(2)失访或资料收集不完整者。
2.病原及其他检查：对于所有患儿，进行痰、血和/或胸腔积液细菌培养、涂片找病原，血清肺炎支原体抗体检查等，以尽可能明确病原。所有患儿入院后完善血常规+CRP、血沉、胸片，有胸腔积液者完善B超和/或CT检查。
3.治疗：入院后常规给予吸氧、雾化、必要时呼吸支持等治疗，按经验给予广谱抗生素抗感染，有相应病原证据时调整抗感染治疗。胸腔积液严重影响呼吸者外科给予胸腔闭式引流治疗。
4.疗效判定：PPE患儿入院后治疗2周进行效果判定，即(1)显效。胸水吸收，影像学、血常规及临床表现恢复至正常；(2)有效。胸水部分吸收，影像学、血常规及临床表现好转；(3)无效。胸水吸收不明显甚至增多，影像学、血常规及临床表现无明显改善或病情恶化。总有效率=显效率+有效率[4]。
5.统计学处理：应用SPSS 16.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间不同指标比较采用t检验；计数资料以百分比(%)表示，两组间两个率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.一般情况：2018年1月至2019年6月西藏自治区人民医院儿科共诊治肺炎患儿1 095例，其中PPE患儿98例，发病率为9.0%。98例PPE患儿均符合纳入标准，无除外标准者，作为观察组，其中男性56例(57.1%)，女性42例(42.9%)；患儿年龄2.5～12.8岁，中位年龄8.3岁，年龄<6岁者39例(39.8%)，年龄≥6岁者59例(60.2%)。随机选择同期住院的无胸腔积液的感染性肺炎患儿50例作为对照组，其中男性28例(56.0%)、女性22例(44.0%)，年龄2.1～11.9岁，中位年龄7.9岁。两组患儿在年龄、性别间无差异。
2.两组患儿血常规、CRP和血沉比较：病初时观察组的白细胞总数、中性粒细胞百分比、CRP及血沉均明显高于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患儿血常规、CRP和血沉比较
组别例数白细胞计数(×109)中性粒细胞(%)CRP(mg/L)血沉(mm/h)观察组9818.6±3.4∗85.5±10.2∗196.8±35.9∗64.3±11.8∗对照组5010.4±2.871.6±12.536.2±8.4 28.6±6.9
注：与对照组比较，*P<0.05
3.两组患儿病原菌比较：病原方面，观察组阳性率为59.2%(58/98)，其中以细菌感染最常见55.2%(32/58)，其次为肺炎支原体44.8%(26/58)；对照组阳性率为58.0%(29/50)，其中也是细菌感染最常见58.6%(17/29)，第三为肺炎支原体41.4%(12/29)。两组中细菌感染均以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和大肠杆菌常见。两组各病原之间差异无统计学意义。见表2。
表2 两组患儿病原菌比较[例(%)]
组别例数细菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌合计肺炎支原体阴性观察组9811(11.2)10(10.2)7(7.1)2(2.0)2(2.0)32(32.7)26(26.5)40(40.8)对照组506(12.0)5(10.0)4(8.0)1(2.0)1(2.0)17(34.0)12(24.0)21(42.0)
4.两组患儿治疗情况及预后：观察组98例患儿，单纯内科治疗82例(83.7%)，外科胸腔闭式引流16例(16.3%)，治疗2周时显效79例(80.6%)、有效18例(18.4%)、无效1例(1.0%)，总有效率99.0%。无效的1例病程3周时因包裹性胸腔积液外科胸腔镜手术治疗，术后完全恢复。对照组50例全部单纯内科治疗，治疗2周时显效48例(96.0%)，有效2例(4.0%)，总有效率100%。虽然对照组显效率明显高于观察组(P<0.05)，而且有效率明显低于观察组(P<0.05)，但两组总有效率差异无统计学意义。住院时间方面，观察组平均住院日为(26±8)d，对照组为(11±3)d，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组患儿治疗效果和住院日数比较
组别例数显效[例(%)]有效[例(%)]无效[例(%)]总有效率[例(%)]平均住院日(d)观察组9879(80.6)∗18(18.4)∗1(1.0)97(99.0)26±8对照组5048(96.0)2(4.0) 050(100)11±3
注：与对照组比较，*P<0.05
肺炎常见并发症方面，如中毒性脑病、呼吸衰竭、循环充血、腹泻等，两组间差异无统计学意义。见表4。
表4 两组患儿常见并发症比较[例(%)]
组别例数呼吸衰竭循环充血中毒性脑病腹泻观察组9812(12.2)9(9.2)6(6.1)1(1.0)对照组506(12.0)4(8.0)3(6.0)0
讨论
肺炎是各年龄段儿童常见疾病之一，重度可合并胸腔积液，称之为PPE。因此，肺炎的早期诊断、早期治疗尤为重要，可以避免PPE的发生或者改善其预后。
西藏地区由于地理面积大、交通困难、医疗条件和水平相对落后，PPE发病率、诊断、治疗和预后均不明确，因此本研究对西藏自治区人民医院儿科2018年1月至2019年6月诊治的PPE患儿进行了回顾分析。结果显示，期间共诊治肺炎患儿1 095例，其中PPE患儿98例，发病率为9.0%，这与文献数据相仿[1-3]。年龄构成方面，以学龄儿(年龄≥6岁，60.2%)多见，提示儿童胸腔积液多见于年长儿，这也与文献结果相似，如常丽等[5]报道的66例儿童PPE，年龄6岁以上者为60.6%。
临床特征方面，观察组血常规白细胞总数、中性粒细胞比例、CRP和血沉水平均明显高于对照组，提示对于肺炎患儿，如果实验室检查上述指标明显升高者，特别是CRP和血沉，应该注意除外合并胸腔积液可能，这也与众多文献研究结果相似[2,6-7]。另有研究显示，血清钙卫蛋白(calprotectin)和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)[6]、胸腔液杀菌性/通透性增加蛋白(bactericidal/permeability increasing protein，BPI)和乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)[8]、胸腔液纤维蛋白溶解剂(fibrinolytics)[9-10]、胸腔液CRP[11-12]等也可作为PPE诊断或治疗监测指标。
病原方面，本研究观察组总阳性率为59.2%，对照组阳性率为58.0%，略低于国内文献数据，如郝晓静等[4]报道46例PPE患儿中，病原菌检出阳性率为78.3%；常丽等[5]报道66例PPE病例中，病原检出阳性率72.7%，提示西藏地区各种病原学检测手段有待加强，特别是Johansson等[13]研究显示，16S rDNA测序技术结合常规培养技术，在PPE患者中，病原检出阳性率可高达93.2%。病原组成方面，本研究观察组以细菌感染最常见55.2%，其次为肺炎支原体44.8%；对照组也是以细菌感染最常见58.6%，其次为肺炎支原体41.4%。本研究两组细菌感染中均以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和大肠杆菌常见。这与国内外多数研究结果相似[14-15]，即儿童PPE的主要病原为细菌感染，且革兰阳性菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌常见，革兰阴性菌以大肠杆菌常见。当然，国内也有研究显示儿童PPE的病原以肺炎支原体最为常见，高达61.9%～65.2%[4-5]，可能与地域不同、病例选择偏差、年龄偏差等因素有关，有待于多中心、大样本研究进一步证实。此外，也有个别研究报道[15]某些病毒如流感病毒、腺病毒等也可导致PPE，合并细菌感染也是可能原因之一。
治疗方面，观察组98例患儿，单纯内科治疗82例(83.7%)，外科胸腔闭式引流16例(16.3%)，治疗2周时显效79例(80.6%)、有效18例(18.4%)、无效1例(1.0%)，总有效率99.0%，与对照组差异无统计学意义。观察组肺炎常见并发症也与对照组差异无统计学意义，但住院时间明显高于对照组(P<0.05)。提示儿童PPE，只要早期诊断、积极治疗，仍以单纯抗生素治疗为主，仅少部分需要外科干预，总体预后相对较好，这也与国内外文献结果相似[16-19]。
综上所述，本研究结果显示，西藏地区儿童PPE病原以细菌感染最为常见，其次为肺炎支原体。血常规白胞总数、中性粒细胞比例、CRP和血沉明显升高可作为诊断预警。如果早期诊断，总体治疗效果、预后均较好，仅少部分需要外科干预。本结果为单中心、小样本研究，将来尚需开展多中心、大规模临床研究。
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